腎移植受者MICA抗體的產生途徑及其對移植后AR逆轉的影響.pdf

1、眾所周知，終末期腎臟疾病(end stage renal disease，ESRD)最有效的替代治療方式為同種異體腎移植術，其中諸多因素影響腎移植術后的預后以及長期存活，而急性排斥反應(acute renal allograft rejection，AR)是其重要因素以及研究熱點之一。近年來研究者認識到導致器官移植的排斥反應的基因產物有ABO血型抗原和人類組織相容性抗原(Human leucocyte antigen，HLA)，后者的抗

2、體參與的體液免疫反應是引起移植腎急性排斥反應(AR)的主要原因，然而移植前受者體內針對供者的特異性抗體甚至導致超急性排斥反應發(fā)生。隨著人們發(fā)現(xiàn)檢測抗HLA抗體的方法以及新型免疫抑制劑的出現(xiàn)，腎移植術后超急性排斥反應以及急性排斥反應(AR)的發(fā)生率大大降低。
　　 臨床研究發(fā)現(xiàn)，即便是在人類組織相容性抗原(HLA)配型良好的情況，腎移植術后急性排斥反應(AR)仍可能發(fā)生。人們開始認識到可能存在非HLA抗體也可介導參與排斥反應。19

3、94年，美國西雅圖大學研究中心Tom Spies教授領導的研究團隊最早報道，在HLA-Ⅲ類基因區(qū)，發(fā)現(xiàn)了一種MHC-Ⅰ相關基因家族，命名為主要組織相容性復合體Ⅰ類分子鏈相關基因，即MIC基因。根據其分子結構和功能的不同，它包括MICA、MICB、MICC、MICD、MICE和MICF6個成員，除MICA和MICB為功能基因參與編碼、表達和轉錄外，余均為假基因。主要組織相容性復合體Ⅰ類相關鏈A抗原(major histocompatibi

4、lity complex class I-related chainA，MICA)位于HLA-B位點上游約46kb，全長11722bp，編碼1382bp轉錄子，因其與HLA-B基因鄰近，其基因編碼產物與HLA-Ⅰ類分子極其相似。整個基因包括6個外顯子，分別編碼L前導肽、細胞外α1、α2和α3結構域、跨膜區(qū)和胞質區(qū)。它區(qū)別于HLA-Ⅰa類基因的特點是:L前導肽與外顯子2之間有一個長約6840bp的內含子;跨膜區(qū)后有一個比較長的內含子;胞質

5、區(qū)與3'-端非翻譯區(qū)融合在一個外顯子中。MICA基因具有高度多態(tài)性，目前已經報道的有61個等位基因。根據編碼跨膜區(qū)DNA序列微衛(wèi)星GCT重復次數的不同，已經發(fā)現(xiàn)有A4，A5，A5.1，A6，A7，A9和A10等MICA跨膜區(qū)微衛(wèi)星基因型。由于不同人種，即使是同人種不同種族群間，MICA等位基因的分布亦不同。Ribas等發(fā)現(xiàn)毆裔巴西人常見的MICA等位基因為MICA*00801、MICA*00201、MICA*00901。Lucas等發(fā)現(xiàn)

6、西班牙東南部人群最常見的MICA等位基因為MICA*008。而亞洲人群中常見的MICA等位基因是MICA*002、MICA*004、MICA*008、MICA*007、MICA*010、MICA*017和MICA*049。這種多態(tài)性可能會導致同種異基因器官移植后，正常情況下不表達MICA的上皮細胞在移植后出現(xiàn)表達，引起移植體液排斥反應。MIC基因編碼的分子與NKG2D分子相結合，不與T細胞受體(T cellreceptor, TCR)相

7、結合，不與β2微球蛋白相連，不與肽段結合，同時也不因使用干擾素而表達上調。與HLA-Ⅰ類分子廣泛分布于人體細胞不同，MICA大量表達于內皮細胞、樹突狀細胞、成纖維細胞和很多腫瘤細胞的表面，但在T、B細胞表面不表達，正常腎臟和胰腺不表達MICA，但當移植后發(fā)生排斥時，移植物上皮均有MICA表達，且局部有細胞、組織損傷。2002年，Hankey等通過免疫組化的方法檢測所有出現(xiàn)急性腎小管壞死(ATN)以及急性排斥反應(AR)的腎臟組織中都出現(xiàn)

8、MICA基因的表達。研究結果表明，MICA抗體與移植后排斥反應的發(fā)生具有密切相關性。
　　 回顧過去研究抗HLA抗體與排斥反應的關系，人們對其致敏途徑也產生興趣。而群體反應性抗體(panel reactive antibody，PRA)是患者通過移植、輸血、妊娠等接觸了人類主要組織相容性抗原(Maj orhistoco;npatibilityeomplex，MHC)而被致敏，產生的存在于外周血液的抗HLA抗體，與移植物急性排斥、

9、慢性排斥、移植物功能延遲(Delayed graft function，DGF)、移植腎存活率密切相關。除抗HLA抗體，還有抗人類主要組織相容性復合體Ⅰ類相關鏈A抗原抗體(Anti-human major histoeompatibility complex class I chain related Aantibody,MICA)和抗血管隊皮細胞抗體(Anti-vaseularendothelialeell antibody，AECA

10、)、抗血管緊張素Ⅰ類受體抗體(Anti-angiotensintypel reeeptorantibody)等非HLA抗體。然而，腎移植術前使用淋巴毒交叉配型實驗(CDC)并不能檢測出MICA抗體。同時，MICA抗體產生的致敏途徑尚未完全清楚，且與其腎移植術后急性排斥反應（AR）的研究報道較少。因此，本課題根據MICA抗體的產生途徑，了解其免疫球蛋白類型，從而進一步研究IgM-MICA抗體與IgM、IgG復合型MICA抗體對腎移植術后急

11、性排斥反應（AR）逆轉的影響。
　　 第一章腎移植受者MICA抗體產生的致敏途徑分析
　　 目的:探討MICA抗體產生的致敏途徑，分析其免疫球蛋白類型。
　　 方法:隨機選取2007年12月至2011年1月間在我院等待行同種異體腎移植手術的受者197例，采用Luminex200液相芯片技術檢測MICA抗體及其特異性，總共實驗次數為241次。其中MICA抗原的制備均由Texas Southwestern大學內科實驗

12、室鄒義洲教授饋贈，包被11種MICA抗原，即MICA*001、002、004、006、007、008、009、012、017、018和019。采集上述腎移植受者的年齡、性別、原發(fā)疾病、透析方式、輸血史、妊娠史、移植史等臨床資料。
　　 結果:197例腎移植受者中，MICA抗體陽性為45例，陽性率為22.84％，其中可檢測的特異性抗體35例，初篩陽性10例，單一特異性抗體為18例，多個特異性抗體為17例，頻率出現(xiàn)最高為MICA*0

13、19?？刹杉较嚓P臨床資料的腎移植受者為157例，包括45例MICA抗體陽性受者。157例腎移植受者中，既往無輸血、妊娠、移植史，即已知無致敏經歷的受者為89例，其中MICA抗體陽性為26例(29.21％)，免疫球蛋白類型為IgM;既往有輸血、妊娠、移植史（三種致敏史至少有一種），即已知有致敏經歷的受者68例，MICA抗體陽性受者為19例(27.94％)，免疫球蛋白類型為IgM和IgG復合型;兩組受者中MICA抗體陽性率之間差異沒有統(tǒng)計

14、學意義(P＞0.05)。45例MICA抗體陽性受者中26例既往無輸血、妊娠、移植史致敏經歷(57.78％);19例既往有已知的一種或多種致敏經歷(42.22％)。
　　 結論:本次研究中腎移植受者術前MICA抗體的陽性率為22.84％，單一特異性抗體頻率與多種特異性抗體頻率相當。既往有無輸血、妊娠、移植致敏經歷與MICA抗體的產生無明顯差異，即使腎移植受者無上述致敏經歷同樣能導致MICA抗體的產生。由此可見，MICA抗體可能存在

15、經典的“天然抗體”的產生途徑，其免疫球蛋白類型為IgM;而既往有輸血、妊娠、移植致敏經歷產生的MICA抗體，其免疫球蛋白類型為IgM和IgG復合型，并且IgM-MICA抗體所占比例高于IgM、IgG復合型MICA抗體。
　　 第二章不同產生途徑的MICA抗體受者AR逆轉的影響
　　 目的:探討不同產生途徑的MICA抗體，根據其免疫球蛋白類型的不同，腎移植受者術后急性排斥反應（AR）的發(fā)生、治療以及逆轉的影響。
　　

16、 方法:選取全部45例MICA抗體陽性的腎移植受者，采集已行腎移植手術受者術后藥物免疫抑制劑方案、急性排斥反應(AR)發(fā)生及其逆轉方案等臨床資料。根據產生途徑及免疫球蛋白類型的不同，分為IgM-MICA抗體組和IgM、IgG復合型MICA抗體組，分析兩組受者移植腎急性排斥反應的發(fā)生、治療及轉歸情況。
　　 結果:45例MICA抗體陽性受者中38例接受了腎移植術，其中22例既往無致敏經歷，即免疫球蛋白類型為IgM-MICA抗體，

17、7例發(fā)生急性排斥反應(AR)(31.8％)，經過大劑量甲基強的松龍(MP)沖擊治療后3～5天，7例受者均順利逆轉(100％);16例既往有輸血、妊娠、移植致敏經歷，即免疫球蛋白類型為IgM、IgG復合型MICA抗體，7例發(fā)生急性排斥反應（AR）(43.8％)，經過大劑量甲基強的松龍(MP)沖擊治療后3～5天，3例受者順利逆轉(42.9％)，余4例經甲基強的松龍(MP)、環(huán)磷酰胺沖擊治療以及血液透析過渡治療后，未得到逆轉。其中1例32歲男

18、性受者，首次移植后，尿量一直維持在3000～4000ml/日，但血肌酐卻維持在700～800umol/L，經甲基強的松龍、環(huán)磷酰胺沖擊治療以及血液透析過渡治療后，血肌酐仍未下降，于術后1個月行再次腎移植術并摘除原移植腎，病理活檢提示急性間質性排斥反應。再次腎移植術后，受者尿量仍保持在2000～3500ml/日，術后第4天血肌酐降至184 umol/L，第5天開始，血肌酐逐漸上升，并再次行甲基強的松龍、環(huán)磷酰胺沖擊治療以及血液透析過渡治療

19、后，逆轉再次失敗，現(xiàn)一直行血液透析替代治療。該受者術前以及術后PRA均為陰性，MICA抗體特異性為MICA27，09，04。兩種免疫球蛋白類型的MICA抗體的急性排斥反應(AR)發(fā)生率之間無顯著差異(x2=0.567，P=0.452＞0.05);而其急性排斥反應（AR）逆轉率之間呈顯著性差異(x2=5.6,P=0.018＜0.05)。
　　 結論:MICA抗體產生途徑的不同，即免疫球蛋白類型的不同與急性排斥反應（AR）的發(fā)生無明

20、顯差異，IgM-MICA抗體受者與IgM、IgG復合型MICA受者發(fā)生急性排斥反應(AR)的發(fā)生率相近。然而，兩者急性排斥反應（AR）的轉歸不一樣，IgM-MICA抗體受者急性排斥反應的逆轉效果明顯較好，且治療簡單有效。本文作為前瞻性研究，對于移植前MICA抗體陽性的腎移植受者，需重視存在有IgG-MICA抗體，即既往有輸血、妊娠、移植致敏經歷的受者。同時在臨床工作中，臨床醫(yī)生可追問受者的致敏經歷了解MICA抗體的產生途徑以及免疫球蛋白