BCR-ABL陰性骨髓增殖性腫瘤患者JAK2和CALR基因突變的臨床相關(guān)性研究.pdf

1、2008年世界衛(wèi)生組織將慢性骨髓增殖性疾病(CMPDs)重新命名為慢性骨髓增殖性腫瘤(CMPNs)，并將BCR-ABL陰性真性紅細(xì)胞增多癥(PV)、原發(fā)性血小板增多癥(ET)、原發(fā)性骨髓纖維化(PMF)列入經(jīng)典骨髓增殖性腫瘤(Classic MPN)范疇。BCR-ABL陰性MPN是一類起源于多能造血干細(xì)胞的克隆性疾病，表現(xiàn)為單純髓系或包括髓系在內(nèi)多系細(xì)胞的過度增殖，外周血粒細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板一系或多系增多，臨床上有形成動靜脈血栓、髓外

2、造血、骨髓纖維化及進(jìn)展為急性白血病等腫瘤性疾病的風(fēng)險。2005年，多個研究小組在PV、ET及PMF患者體細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)JAK2V617F重現(xiàn)性突變。研究表明JAK2V617F突變存在于約95％～98％的PV、大約50％～60％的ET及PMF患者中。JAK2V617F突變的發(fā)現(xiàn)，是研究BCR-ABL陰性MPN發(fā)病機制的重大突破，成為繼BCR-ABL發(fā)現(xiàn)后MPN中最有價值的分子標(biāo)志，使得在MPN患者中開發(fā)和利用新型分子靶向藥物JAK2抑制劑成為

3、可能。
　　BCR-ABL陰性MPN患者據(jù)臨床表型及危險分層的不同，在治療上高度強調(diào)個體化。PV及ET患者以抑制其骨髓增生和減少過量的血細(xì)胞從而減少血栓和出血事件為主，PMF則依據(jù)患者骨髓纖維化及相應(yīng)受抑程度而定。傳統(tǒng)治療方案中，對于ET及PV，低危組患者常予小劑量阿司匹林控制病情，必要時聯(lián)合靜脈放血;進(jìn)展期患者常使用放射劑和烷化劑等降細(xì)胞治療。對于PMF，視患者具體病情予免疫調(diào)節(jié)劑、促造血劑、成分輸血、烷化劑及其他骨髓抑制藥物，

4、部分患者甚至選擇放療及脾臟切除。傳統(tǒng)治療雖能一定程度上減輕患者癥狀但問題頗多，常常療效短暫難以阻止疾病進(jìn)展，且可增加向急性白血病轉(zhuǎn)化風(fēng)險。新型分子靶向藥物JAK2抑制劑，目前主要應(yīng)用于PMF及少部分高危/難治/耐藥性ET及PV患者，雖在一定程度上能改善臨床癥狀及脾臟大小，但尚不能使患者達(dá)到完全血液學(xué)緩解且儀使得少數(shù)患者骨髓纖維化改善、V617F突變等位基因負(fù)荷量減少，加之藥物使用的毒副作用及安全性有待進(jìn)一步評估，臨床上使用受限。有研究表

5、明干擾素-α(IFN-α)可減少JAK2V617F等位基因負(fù)荷，使MPN患者獲得較好的血液學(xué)反應(yīng)甚至完全分子生物學(xué)緩解。但目前尚未見有關(guān)IFN治療對JAK2V617F突變陽性的ET及PV患者有無特殊治療意義的報道，故本課題第一部分通過回顧性分析110例進(jìn)展期ET及PV患者接受羥基脲或干擾素治療的相關(guān)情況，旨在評價IFN治療對特定JAK2V617F突變陽性患者的臨床療效和不良反應(yīng)，借此希望對BCR-ABL陰性MPN患者臨床治療方式的選擇提

6、供依據(jù)，以提高M(jìn)PN患者的生存質(zhì)量和臨床治愈率。
　　然而，單一的分子突變無法解釋BCR-ABL陰性MPN患者臨床表現(xiàn)型的多樣化，且超過5％的PV及大約50％的ET和PMF患者中未檢測到JAK2突變。近年來致力于MPN發(fā)病機制的研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致BCR-ABL陰性MPN不同表型及疾病轉(zhuǎn)化、進(jìn)展的惡性克隆并非單一突變所致，而是涉及體細(xì)胞遺傳學(xué)改變、表觀遺傳組學(xué)事件及生殖細(xì)胞變異相關(guān)分子突變的復(fù)雜過程，這些分子異常主要包括二大類:JAK-

7、STAT（信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄活化因子）信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路異常激活相關(guān)的JAK2、MPL、c-CBL、SH283、SOCS突變;表觀遺傳學(xué)修飾相關(guān)的TET2、ASXL1、IDH1/2、DNMT3A、EZH2突變等。2013年年底，MPN的發(fā)展又有了突破性的進(jìn)展，來至于兩個團隊的研究表明JAK2及MPL突變陰性的ET及PMF患者中，編碼鈣網(wǎng)蛋白(CALR)的基因第九號外顯子存在重現(xiàn)性的插入或缺失。其較高的突變率使CALR成為JAK2和MPL突變陰性M

8、PN患者的又一特異性分子標(biāo)志，目前國內(nèi)仍缺乏相關(guān)方面的研究，故本課題第二部分通過對205例BCR-ABL陰性MPN患者體細(xì)胞CALR基因第九號外顯子突變的檢測，以及對其中ET病例臨床特征的總結(jié)，旨在評價CALR突變與BCR-ABL陰性MPN患者臨床特征的相關(guān)性，希望有助于MPN患者的進(jìn)一步分層診斷、預(yù)后判斷及個性化治療。
　　目的:
　　1、評價IFN-α治療對BCR-ABL陰性MPN中JAK2V617F突變陽性進(jìn)展期ET及

9、PV患者的臨床療效及不良反應(yīng)。
　　2、檢測BCR-ABL陰性MPN患者CALR基因第九號外顯子突變的發(fā)生率，評價CALR基因突變與ET患者的臨床相關(guān)性。
　　方法:
　　1、臨床隨訪2007年12月至2014年6月就診于南方醫(yī)院血液科確診為BCR-ABL陰性MPN患者（110例;年齡:19-82歲，中位年齡54歲）的治療病例。ET患者按照J(rèn)AK2V617F突變陽性和陰性分組，分別接受干擾素-α(IFN-α)和羥基脲(

10、HU)治療，對于PV患者因JAK2V617F陽性突變率超過90％，未將陰性突變組納入實驗研究，僅對比陽性突變組中IFN-α和HU療效。由于PMF患者臨床特征、危險分層及治療方案上有其特殊性，與ET及PV患者差異性大，故未納入本次究。所有入組治療患者，定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功，評估病情進(jìn)展情況。中位隨訪38.0(6.0～72.0)個月。
　　2、收集2008年12月至2014年12月就診于南方醫(yī)院血液科確診為BCR-ABL陰性MPN的

11、205例患者（其中:男107例，女98例;年齡19-82歲，中位年齡55歲。PV59例， ET129例， PMF17例。205例患者均已行JAK2V617F突變的檢測，JAK2V617F陽性PV55例，JAK2V617F陽性ET69例，JAK2V617F陽性PMF9例）骨髓或外周血標(biāo)本中體細(xì)胞DNA，采用PCR擴增標(biāo)本中CALR基因第九號外顯子高突變區(qū)，產(chǎn)物純化后進(jìn)行雙向測序（必要時行克隆測序）并與同源序列對比以檢測該基因在患者中的突變

12、情況。統(tǒng)計患者初診時外周血白細(xì)胞、血小板計數(shù)及血紅蛋白水平、脾臟大小、栓塞及出血事件、骨髓增生情況并記錄患者病程進(jìn)展情況，結(jié)合實驗室數(shù)據(jù)及患者臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。
　　結(jié)果:
　　1、JAK2V617F(+)的ET患者，IFN治療組及HU治療組間患者總緩解率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但I(xiàn)FN治療組5年持續(xù)無進(jìn)展生存率為88.2％，顯著高于HU組(55.0％，P＜0.05)。JAK2V617F（-）的ET患者，I

13、FN和HU治療組間患者總緩解率及5年持續(xù)無進(jìn)展生存率間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。JAK2V617F(+)的PV患者，IFN治療組及HU治療組間患者總的緩解率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但I(xiàn)FN治療組5年持續(xù)無進(jìn)展生存率為86.7％，顯著高于HU組(50.0％，P＜0.05)。干擾素治療組患者疾病相互轉(zhuǎn)化、血栓事件、脾腫大、骨髓纖維化發(fā)生率均較羥基脲治療組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。IFN治療組不良反應(yīng)溫和，大

14、多數(shù)患者可耐受治療;HU治療組不良反應(yīng)以白細(xì)胞及血小板減少為主，其血液學(xué)1-2級不良反應(yīng)較IFN組更多見，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。
　　2、205例BCR-ABL陰性MPN患者中，具有突變的患者共178例(86.8％)。其中，JAK2V617F突變陽性133例(64.9％)，CALR突變陽性45例(22.0％)，雙陰性占27例(13.2％)。CALR突變主要在JAK2V617F陰性的ET及PMF患者中檢測陽性。其中，ET

15、患者CALR陽性39例(30.2％)，占JAK2V617F陰性比例65％(39/60);PMF患者CALR陽性5例(29.4％)，占JAK2V617F陰性比例62.5％(5/8);PV及ET患者中，各有1例JAK2V617F及CALR雙陽性患者。CALR突變以1型(52bp缺失)及2型（5bp插入）常見，占總突變91.1％(41/45)。其中1型突變66.7％(30/45)，2型突變24.4％(11/45)。127例納入研究的ET患者中

16、，JAK2V617F突變組初診時年齡（P=0.037）、危險分層（P=0.04）均高于CALR突變組;其外周血白細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白量明顯高于CALR突變（P=0.006，P=0.038）及雙陰性（P=0.000，P=0.015）組患者;CALR突變組患者血小板計數(shù)明顯高于JAK2V617F突變及雙陰性組患者(P=0.013，P=0.024)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。CALR突變組相較于JAK2V617F突變組初診時無癥狀患者更多見（P=0.0

17、01）;因血栓事件就診的患者25(19.7％)例，其中JAK2V617F突變患者較CALR突變患者多見（P=0.029）;共發(fā)現(xiàn)30(23.6％)例患者具有脾臟腫大，其中JAK2V617陽性組患者明顯高于CALR突變組患者（P=0.018），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　結(jié)論:
　　1、干擾素治療MPN患者安全有效。在降低BCR-ABL陰性MPN患者血細(xì)胞，緩解瘙癢、乏力、脾臟腫大等臨床癥狀體征上療效確切。特別是對JAK2V617