乳腺癌淋巴引流途徑及內乳淋巴結切除術的臨床研究.pdf

1、上世紀80年代初發(fā)表的乳腺癌治療的長期隨訪結果表明擴大根治術不能提高病人的長期生存率和無病生存率，導致擴大根治術在臨床上幾乎被廢棄。至今乳腺癌的分期和治療多僅依據(jù)腋窩淋巴結病理狀態(tài)。內乳淋巴結病理狀態(tài)和腋窩淋巴結同樣是乳腺癌病人重要的預后指標，也是輔助治療的重要依據(jù)之一，但20多年來內乳淋巴結病理狀態(tài)在臨床上常被忽視，而缺乏直接的內乳淋巴結病理狀態(tài)，可使腋窩淋巴結(-)/內乳淋巴結(-)升期為腋窩淋巴結(-)/內乳淋巴結(+)而導致病人

2、接受不必要的化療或放療，亦可使腋窩淋巴結(-)/內乳淋巴結(+)降期為腋窩淋巴結(-)/內乳淋巴結(-)而失去了化療或放療的機會。對內乳區(qū)的放療應針對內乳區(qū)有轉移的病人，但目前缺乏簡便獲取內乳淋巴結供病理確診的手術方式，僅依據(jù)腋窩淋巴結病理狀態(tài)確定的治療方案，難免存在治療過度或不足而不能到達個體化治療的目的。在前哨淋巴結的概念引入乳腺癌的外科治療后，內乳淋巴結的病理狀態(tài)在乳腺癌治療、預后中的價值再次受到關注；乳腺淋巴引流的理論是在尸體上

3、注射核素(非生理條件)的基礎上獲得的，而前哨淋巴結活檢須在活體上進行，當以核素示蹤法定位前哨淋巴結時，示蹤劑注射不同部位其內乳區(qū)核素聚集點(熱點)的出現(xiàn)率有較大差別，加之對內乳淋巴結活檢缺乏簡便的手術入路，導致了對該區(qū)前哨淋巴結活檢的爭議。腋窩前哨淋巴結活檢假陰性的發(fā)生表明現(xiàn)有乳腺淋巴引流理論存在不足，解決這些問題，需要重新認識乳腺淋巴系統(tǒng)解剖和生理功能。本研究用淋巴閃爍顯像動態(tài)觀察乳腺淋巴引流途徑，觀察乳腺淋巴管解剖，探索簡便獲取內乳

4、淋巴結的手術入路，確定腋窩、內乳區(qū)淋巴結病理狀態(tài)，對動態(tài)觀察所見乳腺淋巴引流途徑進行驗證，探討乳腺淋巴管解剖的特點。 實驗方法和主要結果 1.乳腺癌淋巴引流途徑的臨床觀察 133例乳腺癌病人接受核素示蹤劑聯(lián)合注射法：取99mTc-Dx2mCi/1.5ml平均注射于腫瘤周圍12、3、6、9點的腺體實質內和腫瘤被覆的皮下共5點；另取2mCi99mTc-Dx平均注射于腫瘤相應部位的健側乳腺腺體內實質和皮下。33例病人接

5、受皮下注射法：取99mTc-Dx2mCi/1.5ml注射到與腫瘤相同象限的乳暈區(qū)皮下，取2mCi/1.5ml99mTc-Dx注射至健側相同部位的乳暈皮下。動態(tài)觀察乳腺淋巴引流途徑。以首先出現(xiàn)的核素聚集點或與淋巴管相連的核素聚集點或同時出現(xiàn)的腋窩外核素聚集點以及唯一出現(xiàn)的核素聚集點均為前哨淋巴結，并體表定位。 結果：①99mTc-Dx能迅速顯示淋巴管和淋巴結。除1例乳腺內側皮下的淋巴管環(huán)繞乳暈引流到腋窩外，乳腺淋巴均直接向腋窩或內

6、乳區(qū)引流。②聯(lián)合注射法僅顯示內乳區(qū)淋巴引流途徑患側12.0％、健側5.3％(P＜0.05)，患側內乳區(qū)淋巴引流總的顯像率47.3％、健側為25.6％(P＜0.01)；僅顯示腋窩區(qū)淋巴引流患側為37％、健側54.8％(P＜0.01)，腋窩引流總的顯像率患側76.7％、健側75.2％(P＞0.05)。示蹤劑皮下注射法僅顯示內乳區(qū)淋巴引流患側12.1％、健側3％(P＜0.05)，總的內乳區(qū)淋巴引流顯像率患側33.3％、健側18.2％(P＜0.

7、05)；僅顯示腋窩區(qū)淋巴引流患側為54.5％、健側60.6％(P＞0.05)，腋窩淋巴引流總的顯像率患側75.8％、健側78.8％(P＞0.05)。③兩側乳腺淋巴引流途徑一致的有43例(25.9％)。④乳腺任何部位的淋巴均可引向內乳區(qū)(外上象限為37.1％，內上象限為50％，其他象限內乳區(qū)淋巴引流為48.7％)，乳腺內側淋巴也可引流到腋窩。乳腺淋巴引流可直接流向鎖骨下、鎖骨上和肝臟。⑤腋窩區(qū)首先出現(xiàn)的核素濃聚點體表定位顯示均位于低位腋窩

8、淋巴結(Ⅰ組，胸大肌外側緣和第二肋骨的交匯點周圍)。 2.切除內乳淋巴結的技術探討 2.1經肋間隙內乳(前哨)淋巴結活檢的探討 159例乳腺癌病人均接受不同術式的根治術+經肋間隙內乳淋巴結活檢術。術中測量胸骨外緣距胸廓內動脈的距離和肋軟骨間隙的寬度，記錄內乳淋巴結的部位。結果①胸廓內動脈距胸骨外緣的距離第1、2、3、4肋間隙分別為10.45±4.43mm，11.26±3.19mm，9.15±3.70mm，4.55

9、±3.50mm，向下逐漸靠近胸骨外側緣。②肋軟骨間隙的寬度在第1、2、3、4肋間隙分別為14.03±4.00mm，16.35±3.89mm，14.05±4.33mm，10.26±3.58mm。③159例乳腺癌共切除內乳淋巴結450枚，內乳淋巴結位于胸廓內動脈內側者42.4％，外側者50.7％，前方為6.9％。159例乳腺癌病人內乳淋巴結轉移者41例，其中無腋窩淋巴轉移而僅有內乳淋巴結癌轉移8例。內乳淋巴結常見的轉移部位依次是第2、1、3

10、肋間隙。④共進行內乳前哨淋巴結活檢59例，1例前哨淋巴結位于第4肋間隙，因肋間隙狹窄未成功。58例成功的有11例內乳前哨淋巴結陽性，成功預測內乳淋巴鏈狀態(tài)。⑤7例損傷壁胸膜，1例切斷胸廓內動脈。術后無氣胸、出血、胸部疼痛等并發(fā)癥。無因接受經肋間隙內乳淋巴結活檢而延長住院時間的病例。 2.2胸腔鏡內乳淋巴鏈清掃的臨床研究 選擇腫瘤位于乳房內側或中央?yún)^(qū)，或腋窩淋巴結大于或等于N2,腫瘤侵及皮膚或胸肌，或前哨淋巴結探測顯示核素

11、聚集內乳淋巴結，共26例。單腔通氣使患側肺萎陷。于右側第3、5、7肋間隙或左側第3、4、6肋間隙分別置入腔鏡、內鏡分離鉗和超聲刀，切除內乳淋巴鏈。結果①20例右側和2例左側乳腺癌病人腔鏡下成功切除內乳淋巴鏈。另4例因局部解剖因素未行腔鏡內乳淋巴鏈清掃。②22例中8例內乳淋巴結有癌轉移，其中1例內乳淋巴結癌轉移而腋窩淋巴結無轉移和1例縱膈壁胸膜廣泛轉移。共清除101枚內乳淋巴結。內乳淋巴結鏈切除時間43.6±9.3min。③1例發(fā)生術后短

12、期低氧血癥，經面罩吸氧好轉，1例并發(fā)胸腔積液。無出血、肺損傷、肺不張及肺部感染等手術并發(fā)癥。 3.腋窩微小淋巴結在乳腺癌分期中的作用 127例無選擇連續(xù)的乳腺癌不同根治性手術清除的腋窩脂肪組織依靠觸摸和目測尋找淋巴結后，把腋窩脂肪組織切薄片浸泡于溶脂液6h-12h后，取出置于自制淺箱玻璃板上檢出乳白色的微小淋巴結。微小淋巴結HE染色病理檢查，免疫組化法測其ER、PR和CK。結果①以觸摸和目測共檢出淋巴結2483枚(19.

13、55枚±7.95枚/例)；腋窩組織經溶脂液浸泡后檢出1mm-6mm的淋巴結879枚(6.92枚±5.31枚/例)，其中3mm以下的淋巴結781枚。②使每例腋窩淋巴結數(shù)量增加到(26.47枚±9.69枚)，7例病人的pN改變，其中4例pN0升為pN1，2例pN1升為pN2，1例pN2升為pN3。③微小淋巴結HE染色及CK、ER、PR免疫組化檢查結果不受影響。 4.乳腺癌內乳腋窩區(qū)淋巴引流途徑的臨床觀察 通過對181例乳腺癌

14、病人進行腋窩淋巴結清掃和內乳淋巴結的活檢或清掃，分析腋窩、內乳區(qū)淋巴結轉移的關系。結果①75例cN0腋窩有核素“熱點”病人的腋窩前哨淋巴結活檢均成功。②181例乳腺癌病人內乳淋巴結轉移的有49例，乳腺癌內乳淋巴結轉移率27.07％，內乳淋巴結轉移而腋窩淋巴結無轉移的9例，其轉移率為4.97％。腋窩淋巴結轉移的104例，占57.6％，腋窩淋巴結癌轉移時內乳淋巴結轉移率為38.5％。腋窩淋巴結轉移大于等于4枚的有64例，其中內乳轉移的有34

15、例，占53％。③單因素分析腋窩淋巴結pN0、pN1、pN2、pN3時內乳淋巴結轉移率分別為11.69％、15.38％、35.71％和64.86％，腋窩淋巴結轉移數(shù)目增加，內乳淋巴結轉移率隨之升高(χ2=33.492，P=0.000)。④腫瘤位于外上象限內乳淋巴結轉移者16例(23.5％)，外下象限者3例(21.4％)，內上象限者9例(31％)，內下象限者1例(11.1％)，中央?yún)^(qū)者10例(43.5％)，乳房外側者2例(22.2％)，內側

16、者4例(66.7％)，位于乳暈上方者3例(20％)，乳暈下方者0例，腫瘤占據(jù)整個乳房者1例。乳腺癌內乳淋巴結轉移與腫瘤位于乳腺外側、中部和內側無顯著相關性(χ2=1.663，P=0.267)，但腫瘤位于內側和中央?yún)^(qū)時內乳淋巴結轉移率明顯增高。⑤多因素分析腫瘤部位、直徑大小、組織病理學和腋窩、內乳區(qū)淋巴結轉移密切相關(χ2=15.686，10.516，12.622，9.638；P=0.001，0.007，0.0060，0.002，)。⑥用

17、偏相關分析內乳淋巴結轉移的高危因素與內乳淋巴結轉移的關系。 結論 1.淋巴閃爍顯像顯示乳腺淋巴引流是直接引向腋窩或內乳區(qū)，內乳區(qū)是乳腺腋窩外最重要的引流區(qū)域，主要接受乳腺實質的淋巴引流。 2.前胸壁肋間隙應用解剖學研究表明經肋間隙入路內乳(前哨)淋巴結活檢是可行的，具有操作簡便、創(chuàng)傷小、安全性高的特點。 3.溶脂法能簡便地檢出腋窩微小淋巴結，有助于淋巴結的精確分期，為治療方案的設計和預后的判斷提供依據(jù)。