慢性乙型肝炎肝郁脾虛證特征的初步研究.pdf

1、證候的規(guī)范化研究是近年來中醫(yī)科研領(lǐng)域的焦點(diǎn)，越來越受到廣大中醫(yī)研究者的關(guān)注。證候的規(guī)范包括證候的概念、命名與分類、診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證的基本內(nèi)容等。肝郁脾虛證是中醫(yī)臨床較常見的一個(gè)證候，諸多研究者從各個(gè)方面對其進(jìn)行了較廣泛的研究，其診斷標(biāo)準(zhǔn)見于行業(yè)或國家標(biāo)準(zhǔn)及其他多部相關(guān)中醫(yī)著作中，還不夠統(tǒng)一，可能是由于對該證的癥狀特征的研究主要依據(jù)古代文獻(xiàn)的記載及個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)，使得肝郁脾虛證的規(guī)范化研究受到了一定程度的阻礙。 肝郁脾虛是慢性乙型肝炎

2、的主要病機(jī)，也是其常見證候。本研究作為國家自然科學(xué)基金(30472120)資助課題的部分內(nèi)容，從病證結(jié)合、同病異證角度，對慢性乙型肝炎肝郁脾虛證的癥狀特征、神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)變化的特點(diǎn)及宏觀癥狀與微觀指標(biāo)的相關(guān)性進(jìn)行了探討。全文分理論研究、臨床研究兩個(gè)部分： 1理論研究 本研究通過對近十年來肝郁脾虛證的相關(guān)期刊文獻(xiàn)進(jìn)行較全面的統(tǒng)計(jì)分析和總結(jié)，分析了肝郁脾虛證與病種、疾病的關(guān)系，肝郁脾虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)的概況、肝郁脾虛證的癥狀特

3、點(diǎn)，為肝郁脾虛證的證候規(guī)范化研究提供一種思路與依據(jù)。 1.1肝郁脾虛證涉及的病種及疾病 研究結(jié)果表明，肝郁脾虛證涉及的疾病共195次，涉及病種達(dá)38個(gè)。與肝郁脾虛證相關(guān)性較大的疾病有肝膽疾病、胃腸道等消化系統(tǒng)疾病及精神類疾病，其中尤以乙肝所占比例最高，達(dá)37.95％，其次為潰瘍性結(jié)腸炎、腸易激綜合征。可見，肝郁脾虛證是肝膽疾病、胃腸道等消化系統(tǒng)疾病以及精神類疾病中的常見證候，尤其是乙肝中常見證候。 1.2肝郁脾虛

4、證的癥狀特點(diǎn) 肝郁脾虛證的癥狀特點(diǎn)分析結(jié)果顯示，疾病并未對肝郁脾虛證的主要癥狀產(chǎn)生影響，可概括為以下三組：①軀體癥狀：脅和/或胸脹痛/悶、食欲不振、便溏、腹脹、乏力。②精神癥狀：情緒抑郁、急躁易怒。③舌脈癥狀：舌淡、舌苔白或白膩、脈弦或細(xì)。1.3肝郁脾虛證的辨證標(biāo)準(zhǔn) 目前肝郁脾虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)可見于行業(yè)或國家標(biāo)準(zhǔn)及其他相關(guān)中醫(yī)著作中，相互間的診斷標(biāo)準(zhǔn)也不一致；更有研究者自擬診斷標(biāo)準(zhǔn)，占涉及文獻(xiàn)的56.99％?？傊?，肝郁脾虛

5、證的診斷標(biāo)準(zhǔn)還不夠統(tǒng)一。 2臨床研究 本研究根據(jù)我國中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)會(huì)2000年《病毒性肝炎防治方案》中慢性乙型肝炎的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，課題組參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的肝郁脾虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合理論研究結(jié)果，制定證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)。按照上述標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)查2005-2006年間慢性乙型肝炎肝郁脾虛證患者，同時(shí)設(shè)立慢性乙型肝炎濕熱證及健康對照組，通過采用癥狀分級量化與疲勞、抑郁、焦慮、睡眠、健康調(diào)查問卷等量

6、表評定、計(jì)算機(jī)心理實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)測試相結(jié)合的研究方法，調(diào)查評定其臨床現(xiàn)況，對肝郁脾虛證的癥狀特征、實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的特點(diǎn)及兩者間的相關(guān)性進(jìn)行了探討。主要內(nèi)容如下： 2.1慢性乙型肝炎肝郁脾虛證的宏觀征象特點(diǎn) 62例慢性乙型肝炎患者臨床癥狀出現(xiàn)率的分析結(jié)果初步提示，胸脅癥狀、乏力、急躁易怒、注意減退、健忘、思維遲緩、腹脹、腸鳴矢氣、情緒抑郁、善太息、口干渴喜飲、失眠、便溏、多夢及食欲不振等癥狀不僅在肝郁脾虛證中出現(xiàn)率較高，而且在濕熱證中

7、出現(xiàn)率也較高，其中乏力、急躁易怒及情緒抑郁三癥雖然是肝郁脾虛證納入標(biāo)準(zhǔn)中的癥狀，但在濕熱證中出現(xiàn)率也較高，可見這些癥狀也是慢性乙型肝炎疾病的特點(diǎn)。 慢性乙型肝炎肝郁脾虛證與濕熱證患者的乏力、急躁易怒、健忘、失眠、多夢、情緒抑郁、注意減退等癥狀出現(xiàn)率均較高，說明慢性乙型肝炎精神心理癥狀及認(rèn)知方面的功能損害較為突出。為了更為全面、準(zhǔn)確地了解肝郁脾虛證與濕熱證這些癥狀是否存在差異，本研究應(yīng)用一些通用量表對這些癥狀進(jìn)行了量化評定，進(jìn)一步

8、探討肝郁脾虛證的癥狀特征。 結(jié)果表明，肝郁脾虛證患者的軀體疲勞及疲勞程度稍重于濕熱證，精神疲勞與濕熱證比較，差異不明顯；肝郁脾虛證患者的疲勞嚴(yán)重程度稍重于濕熱證，疲勞后果、情境特異性及對休息、睡眠的反應(yīng)與濕熱證比較，差異不明顯。 與濕熱證患者相比，肝郁脾虛證患者的入睡時(shí)間長、睡眠時(shí)間少、睡眠效率差、睡眠障礙重，其中睡眠時(shí)間顯著少于濕熱證組，PSQI總分顯著升高。 本研究使用北京大學(xué)PES心理實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)，對慢性乙型肝

9、炎患者的注意廣度、短時(shí)記憶廣度、空間位置記憶廣度、再認(rèn)能力等高級認(rèn)知過程進(jìn)行了評定，結(jié)果表明：①慢性乙型肝炎患者的短時(shí)記憶廣度與再認(rèn)能力顯著低于健康對照者，注意廣度及空間位置記憶廣度無明顯變化。②肝郁脾虛證患者的短時(shí)記憶廣度顯著低于健康對照組，濕熱證組的短時(shí)記憶廣度無明顯變化，肝郁脾虛證患者的短時(shí)記憶廣度稍低于濕熱證患者。肝郁脾虛證與濕熱證患者的再認(rèn)率均顯著低于健康對照組，肝郁脾虛證患者的再認(rèn)率與濕熱證患者比較，無顯著差異。肝郁脾虛證及

10、濕熱證患者的注意廣度、空間位置記憶廣度變化均不明顯。 慢性乙型肝炎肝郁脾虛證患者抑郁、焦慮程度稍重于濕熱證患者。 以上研究表明，雖然乏力、失眠、注意減退、健忘、情緒抑郁及急躁易怒等癥狀是慢性乙型肝炎常見癥狀，見于肝郁脾虛證及濕熱證，但肝郁脾虛證的疲勞程度有重于濕熱證的趨勢，睡眠質(zhì)量較濕熱證患者差，短時(shí)記憶廣度稍低于濕熱證患者，抑郁及焦慮程度稍重于濕熱證患者。 本研究還顯示，慢性乙型肝炎肝郁脾虛證患者的生活質(zhì)量略差

11、于濕熱證患者，表現(xiàn)在軀體功能差、軀體健康對工作或其它日常生活的影響程度大、總體健康感差、自覺精力差(疲憊感要重一些)、精神健康的程度差(負(fù)性情緒明顯，包括精神緊張感、低落情緒和不振作；正性情緒少，包括快樂感和平靜心態(tài))。而軀體疼痛、社會(huì)功能稍好于濕熱證思者。 生活質(zhì)量中的軀體健康對工作或生活的影響與肝郁脾虛證的證候積分密切相關(guān)，肝郁脾虛證的證候得分越高，軀體健康對工作或生活的影響越大。尚不能認(rèn)為濕熱證的生活質(zhì)量與證候積分有關(guān)系。

12、 另外，本研究通過對乏力、急躁易怒、情緒抑郁、失眠、健忘、注意減退與有關(guān)量表及認(rèn)知測試結(jié)果相關(guān)分析顯示，心理狀態(tài)與睡眠及認(rèn)知功能密切相關(guān)，不良的心理狀態(tài)會(huì)給睡眠及認(rèn)知功能帶來不利影響；疲勞及認(rèn)知功能與睡眠關(guān)系密切，睡眠越差，疲勞越重，認(rèn)知功能越差；心理狀態(tài)及認(rèn)知功能與乏力密切相關(guān)，乏力會(huì)給心理狀態(tài)及認(rèn)知功能帶來不利的影響。此外還提示，疲勞問卷及評定量表、睡眠質(zhì)量量表與抑郁量表(HAMD)可作為中醫(yī)主觀癥狀(乏力、失眠、情緒抑郁等

13、)的客觀量化評定工具，為中醫(yī)癥狀客觀化提供依據(jù)。 2.2慢性乙型肝炎肝郁脾虛證血漿ACTH、COR及免疫功能指標(biāo)的變化 (1)肝郁脾虛證存在免疫系統(tǒng)功能的紊亂，表現(xiàn)在： 與濕熱證患者及健康對照組相比，肝郁脾虛證患者的血清IgM有升高趨勢，IgA變化不明顯，IgG稍高于健康對照組，略低于濕熱證組；肝郁脾虛證患者血清IL-2、SIL-2R與SIL-6R顯著高于健康對照組，IL-6稍高于健康對照組，血清IL-2、IL-

14、6稍高于濕熱證組，SIL-2R、SIL-6R稍低于濕熱證組；肝郁脾虛證患者的血清CD3+、CD8+及Ts％較健康對照組明顯降低，T％、Th％、NK％、CD4+、NK細(xì)胞含量略低于健康對照組，Th％、Th/Ts稍高于健康對照組，血清CD3+、CD4+、CD8+、NK含量、T％、Th％及Ts％稍低于濕熱證組，NK％及Th/Ts稍高于濕熱證組。 (2)肝郁脾虛證患者的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能存在一定的紊亂，主要表現(xiàn)在：血漿ACTH稍低于健康

15、對照組，血漿皮質(zhì)醇稍高于健康對照組，血漿ACTH及皮質(zhì)醇含量稍低于濕熱證組，提示，肝郁脾虛證患者的腎上腺皮質(zhì)機(jī)能能略為增強(qiáng)。 研究結(jié)果表明，體液免疫中的免疫球蛋白之間及其與細(xì)胞因子間存在相關(guān)關(guān)系，細(xì)胞免疫中的T細(xì)胞亞群間及細(xì)胞因子間也存在相關(guān)關(guān)系，說明慢性乙型肝炎肝郁脾虛證患者的體液免疫、細(xì)胞免疫及細(xì)胞因子間相互影響，但它們之間的內(nèi)在機(jī)理還有待進(jìn)一步探討；神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)分泌的激素與免疫系統(tǒng)的細(xì)胞因子間存在相關(guān)關(guān)系，表明肝郁脾虛證

16、的免疫調(diào)節(jié)功能與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能相互影響，同以往的研究相符合。 2.3慢性乙型肝炎肝郁脾虛證宏觀癥狀與微觀指標(biāo)的關(guān)系 相關(guān)性分析結(jié)果表明：慢性乙型肝炎肝郁脾虛證患者的血清IgG、IgA及SIL-2R含量越低，軀體疼痛的程度越重；血漿ACTH越高，疲憊感越重；IgA含量越高，社會(huì)功能越好；IgA含量越低，ACTH含量及T％越高，情感改變對日常生活和工作的影響越大；ACTH含量越高，精神健康越差(正性情緒減少，負(fù)性情緒較

17、多。)，提示神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)的功能改變與生活質(zhì)量存在一定的相關(guān)關(guān)系。SIL-6R含量越高，IgA含量越低，疲勞越重；血漿ACTH含量越高，疲勞對休息或睡眠的反應(yīng)越明顯；IgA含量越低，Th％越高，睡眠質(zhì)量越差；Th/Ts越低，注意廣度越好。 本研究結(jié)果表明，疲勞、失眠及注意減退等癥狀與人體的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及免疫調(diào)節(jié)功能相關(guān)，盡管它們之間的內(nèi)在聯(lián)系及機(jī)理還有待進(jìn)一步探討，但說明慢性乙型肝炎肝郁脾虛證患者的這些癥狀的發(fā)生有其物質(zhì)基