梭形動脈瘤-模型建立、評估及Willis覆膜支架治療應(yīng)用——基于動物實驗和臨床初步應(yīng)用研究.pdf

1、第一章緒論
　　梭形動脈瘤是動脈管壁的全層擴張,多有動脈硬化的基礎(chǔ),以后循環(huán)和頸內(nèi)動脈多見。顱內(nèi)梭形動脈瘤比較罕見,發(fā)病率不足0.1％。雖然沒有囊性動脈瘤常見,但是梭形動脈瘤治療起來更加棘手;如不治療,5年死亡率高達(dá)80％,預(yù)后較差。梭形動脈瘤主要導(dǎo)致局部占位壓迫癥狀和腦缺血癥狀,破裂引起出血相對少見。腦缺血癥狀與穿支血管閉塞以及局部血栓形成、脫落有關(guān)。由于梭形動脈瘤臨床比較罕見,模型建立困難,其發(fā)病、演進(jìn)的機制尚沒有完全明確。對

2、梭形動脈瘤的臨床特征、影像學(xué)表現(xiàn)及分類,由于研究人群的不同,文獻(xiàn)報道不一。
　　由于不像囊性動脈瘤有明確瘤頸,且發(fā)病部位以后循環(huán)多見,血管內(nèi)治療和手術(shù)治療難度都很大。目前,血管內(nèi)治療梭形動脈瘤的方法主要包括:單純支架置入;支架輔助彈簧圈栓塞;載瘤動脈閉塞;載瘤動脈閉塞結(jié)合血管搭橋術(shù)等,各有利弊:單純支架置入療效不確切,不適合破裂性梭形動脈瘤;閉塞載瘤動脈有可能導(dǎo)致腦缺血,重要血管閉塞后果嚴(yán)重;支架輔助彈簧圈栓塞遠(yuǎn)期療效不確切等。有

3、研究報道,支架治療梭形動脈瘤,其支架內(nèi)膜化時間較囊性動脈瘤長,且支架內(nèi)血栓形成幾率大,但是缺乏相關(guān)實驗證實。近年,上海第六人民醫(yī)院李明華教授領(lǐng)銜研制的willis覆膜支架專為顱內(nèi)血管病變設(shè)計,相關(guān)的動物實驗和臨床研究表明,其在治療特殊部位囊性動脈瘤、頸內(nèi)動脈海綿竇瘺等方面療效顯著。我們推測,對于某些特殊部位梭形動脈瘤,如頸動脈海綿竇段以下梭形動脈瘤,不累及重要血管分支的非周圍型后循環(huán)梭形動脈瘤,Willis覆膜支架既能達(dá)到閉塞瘤腔,又能

4、保持載瘤動脈通暢的目的,這一設(shè)想尚缺乏動物實驗和臨床研究的支持,這是確立本課題的初衷。
　　頸動脈梭形動脈瘤的模型主要有兩類:1,中外膜損傷性動物模型,主要通過外源性蛋白酶或CaCl2消化動脈管壁,多使用兔、鼠等小型動物。這一類模型建立簡單,但是不適于血管內(nèi)治療研究。2,供腔內(nèi)支架移植物研究的動物模型,多用犬、豬等大型動物,通過移植人工血管、動物頸靜脈、補片等建立模型,力圖在形態(tài)學(xué)上模仿人類梭形動脈瘤。這一類模型操作比較復(fù)雜,不適

5、于病理機制、組織學(xué)等研究,但是適于血管內(nèi)治療研究,也適于觀察局部血流動力學(xué)改變。本課題選擇第二類模型,并觀察Willis覆膜支架治療犬頸動脈梭形動脈瘤的有效性和安全性。
　　除了達(dá)到動脈瘤完全閉塞的目的,顱內(nèi)動脈瘤介入治療另一個需要注意的就是要盡可能保持分支血管的通暢。為達(dá)此目的,術(shù)前仔細(xì)評估動脈瘤與分支血管、動脈圓錐的空間關(guān)系至為重要,尤其對于覆膜支架的應(yīng)用來說更是如此。與2D DSA比較,3D DSA結(jié)合VR重建技術(shù)不僅可以顯

6、示前者不能顯示的小動脈瘤,在顯示動脈瘤與分支血管、動脈圓錐的空間關(guān)系方面優(yōu)勢更為明顯。
　　總之,顱內(nèi)梭形動脈瘤比較少見,但是治療棘手,動物實驗和臨床研究相對缺乏。對于梭形動脈瘤的覆膜支架治療來說,有3個問題需要明確:1,建立適合Willis覆膜支架治療的梭形動脈瘤動物模型;2,如何評估動脈瘤與臨近重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系;3,建立適合指導(dǎo)覆膜支架治療的梭形動脈瘤分類方法。因此,本課題的主要目的是通過建立犬頸動脈梭形動脈瘤模型并進(jìn)行影像學(xué)評

7、價,探討Willis覆膜支架治療犬頸動脈梭形動脈瘤的可行性和有效性;在此基礎(chǔ)上,嘗試對后循環(huán)梭形及夾層動脈瘤進(jìn)行分類,總結(jié)臨床應(yīng)用Willis覆膜支架治療椎動脈梭形動脈瘤的基本經(jīng)驗,為臨床治療梭形動脈瘤探索新的方法。
　　第二章犬頸動脈梭形動脈瘤模型的建立
　　目的:顱內(nèi)梭形動脈瘤是一類相對少見的顱內(nèi)動脈瘤亞型,很少有在大型動物頸動脈建立梭形動脈瘤模型的報道。本研究通過外科手術(shù)將犬頸靜脈移植于其頸動脈建立犬頸動脈梭形動脈瘤模

8、型,探討其可行性及影像學(xué)特征,并與豬胰蛋白酶酶消化法、酶消化結(jié)合球囊擴張法建立的犬頸動脈梭形動脈瘤模型進(jìn)行比較。
　　方法:15只體重在10-20Kg左右的比格犬隨機分為3組,每組5只動物:第1組:豬胰蛋白酶誘導(dǎo)組;第2組:酶誘導(dǎo)結(jié)合球囊擴張組;第3組:外科法靜脈移植組。比較3組間的手術(shù)成功率及動脈瘤形成率。分別于模型制作成功即科、2周及4周隨訪DSA、MRA及CTA。
　　結(jié)果:第2組1只犬因球囊擴張導(dǎo)致靶動脈撕裂,第1,

9、2,3組的手術(shù)成功率分別為100％,80％及100％。模型成功后即刻DSA造影示,與正常頸動脈比較,3組動物的靶動脈直徑為:第1組(模型vs.正常血管),4.84±0.25 vs.3.20±0.10mm;第2組,4.71±0.21vs.3.39±0.12mm;第3組:8.18±0.65 vs.3.99±0.05 mm。第1組2只犬可見夾層改變。隨訪中,第1組3只犬靶動脈表現(xiàn)為中度擴張,2只為輕度擴張。第2組中2只犬在2周隨訪時靶動脈出現(xiàn)

10、血栓,4周時所有靶動脈均閉塞。第3組模型大小及形態(tài)隨訪中無明顯變化。
　　結(jié)論:外科法靜脈移植建立犬頸動脈梭形動脈瘤模型與其它方法比較有相似的手術(shù)成功率,隨訪顯示重復(fù)性及穩(wěn)定性好。酶誘導(dǎo)法也有較高的梭形動脈瘤形成率,但是應(yīng)用球囊增加模型血栓形成的幾率。
　　第三章3D DSA結(jié)合VR技術(shù)評估動脈瘤與臨近結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系:基于動物實驗及臨床應(yīng)用研究
　　目的:顱內(nèi)動脈瘤覆膜支架(包括Willis支架)治療的一個重要原則是盡

11、可能保持重要分支血管的通暢,這需要術(shù)前仔細(xì)評估動脈瘤與鄰近結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系。本文力求從動物實驗和臨床研究的角度,探討3D DSA結(jié)合VR重建技術(shù)在評估動脈瘤與血管分支和動脈圓錐空間關(guān)系方面的優(yōu)勢。
　　方法:1)動物實驗部分:納入5只犬頸動脈梭形動脈瘤模型(頸靜脈外科移植法建立),比較2D DSA與3D DSA結(jié)合VR技術(shù)在評價梭形動脈瘤形態(tài)學(xué)方面以及評估梭形動脈瘤與遠(yuǎn)端血管分支起始部空間關(guān)系方面的不同。2)臨床研究部分:連續(xù)收集1

12、38例因確診或疑有顱內(nèi)動脈瘤而行DSA檢查的患者,比較2D DSA及3D DSA結(jié)合VR技術(shù)在發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤、動脈圓錐方面的差異。并根據(jù)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)動脈瘤與動脈圓錐在3D DSA結(jié)合VR圖像上的空間關(guān)系,將之分為3型:Ⅰ型,動脈圓錐側(cè)壁可見囊泡樣突出;Ⅱ型,動脈瘤累及大部或整個動脈圓錐;Ⅲ型,動脈瘤和動脈圓錐毗鄰,彼此不相連。結(jié)果:1)動物實驗方面:對于5只犬頸動脈梭形動脈瘤的大小形態(tài),2D DSA與3D DSA結(jié)合VR之間無明顯差異;

13、對于遠(yuǎn)端血管分支起始部的顯示,3DDSA結(jié)合VR總體上由于2D DSA。2)臨床研究部分:138例患者中,3D DSA結(jié)合VR技術(shù)在123例患者中共檢出146枚動脈瘤,15例患者未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤。而2D DSA在在110例患者中檢出115枚動脈瘤。有3l例動脈瘤未被2D DSA顯示,其中30例＜3mm,28例位于頸內(nèi)動脈(90.32％),3例位于大腦前動脈(9.68％)。就頸內(nèi)動脈系統(tǒng)而言,2D DSA共發(fā)現(xiàn)41個動脈圓錐,而3D DS

14、A結(jié)合VR共顯示48個動脈圓錐,有5個脈絡(luò)膜前動脈圓錐和2個后交通動脈圓錐未被2D DSA發(fā)現(xiàn)。就動脈瘤與動脈圓錐在3D DSA結(jié)合VR圖像上的空間關(guān)系而言,Ⅰ型5個,Ⅱ型9個,Ⅲ型22個。
　　結(jié)論:3D DSA結(jié)合VR技術(shù)在顯示小動脈瘤方面優(yōu)于2D DSA;而在顯示動脈瘤與血管分支、動脈漏斗的空間關(guān)系方面,3D DSA具有獨特優(yōu)勢。
　　第四章Willis覆膜支架治療犬頸動脈梭形動脈瘤的實驗研究
　　目的:建立犬頸

15、動脈梭形動脈瘤模型,植入Willis覆膜支架,同裸支架相比較,評價植入覆膜支架治療梭形動脈瘤療效和組織病理學(xué)反應(yīng)。
　　材料和方法:通過外科手術(shù)方法建立8只犬16枚頸總動脈梭形動脈瘤模型,并按治療方法分為3組:Willis覆膜支架治療組(A組);Willis裸支架治療組(B組);未治療組(C組)。A組8枚動脈瘤行1-2枚覆膜支架植入治療,B組植入1-2枚裸支架,C組未植入支架。支架植入即刻和2W,1和3月隨訪時,兩組犬均行血管造影

16、、顱頸部增強CT及CTA評價動脈瘤閉塞、支架內(nèi)漏、載瘤動脈通暢率等。荷支架段血管行光鏡和掃描電鏡檢查,評價動脈瘤腔內(nèi)血栓形成,內(nèi)膜增生和支架內(nèi)皮化情況。
　　結(jié)果:A組中,支架植入即刻血管造影顯示3枚動脈瘤存在輕度內(nèi)漏,1例支架位置差,近端向瘤腔塌陷;載瘤動脈均通暢。3月隨訪中,3例內(nèi)漏均消失。I條載瘤動脈發(fā)生閉塞,1條載瘤動脈有輕度狹窄(＜50％)。B組中,動脈瘤腔均顯影,較術(shù)前無明顯變化。A、B兩組療效存在統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.

17、01)。C組動脈瘤隨訪無明顯變化。與DSA比較,CT未能顯示內(nèi)漏。電鏡檢查A組7例支架內(nèi)均有新生內(nèi)膜形成,支架與瘤壁間均充滿血栓;1例支架內(nèi)及瘤腔內(nèi)均見血栓形成。B組僅支架兩端見內(nèi)皮形成,覆蓋瘤腔部分未見明顯內(nèi)皮化形成。
　　結(jié)論:應(yīng)用Willis覆膜支架治療犬頸總動脈梭形動脈瘤方法學(xué)上可行。與裸支架相比,覆膜支架有助于支架內(nèi)內(nèi)皮化形成及提高瘤腔隔絕效果。如1枚支架植入后覆蓋不完全,植入第2枚支架有助于穩(wěn)固療效。增強CT。及CTA

18、在評估動脈瘤覆膜支架術(shù)后內(nèi)漏方面不及DSA。
　　第五章椎基底動脈梭形及夾層動脈瘤:亞型與影像學(xué)特征的相關(guān)性及Willis覆膜支架的初步臨床應(yīng)用
　　目的:1)回顧性分析經(jīng)3.0T TOF MRA和DSA證實的37例患有椎動脈和基底動脈梭形及夾層動脈瘤的患者資料,嘗試進(jìn)行適合覆膜支架治療的亞型分類,評估其亞型與影像學(xué)特征的相關(guān)性。2)匯報Willis覆膜支架治療的初步臨床經(jīng)驗。
　　方法:1)回顧性臨床研究收集了經(jīng)3.

19、0T TOF MRA和DSA證實的37例共39只非周圍型后循環(huán)梭形及夾層動脈瘤,除外基底動脈頂部動脈瘤及位于小腦后下動脈、小腦上動脈等部位的周圍型動脈瘤。將梭形及夾層動脈瘤分為3個亞型:Ⅰ型,局限性梭形動脈瘤;Ⅱ型,經(jīng)典夾層動脈瘤;Ⅲ型,冗長型動脈瘤。總結(jié)患者和動脈瘤相關(guān)數(shù)據(jù)。對這些亞型與其影像學(xué)特征,包括部分、大小及破裂與否等之間的關(guān)系進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。2)5例患者(椎動脈Ⅰ型1例,Ⅱ型4例)接受Willis覆膜支架治療。分析其手術(shù)可行

20、性、相關(guān)并發(fā)癥及中期隨訪療效。
　　結(jié)果:1)37例患者共發(fā)現(xiàn)39只非周圍型梭形及夾層動脈瘤,28只(71.79％)位于椎動脈顱內(nèi)段、8只(20.51％)位于基底動脈、3只(7.69％)位于椎動脈.基底動脈結(jié)合區(qū)域。21只椎動脈及1只基底動脈動脈瘤為經(jīng)典夾層動脈瘤(Ⅱ型),其中15只椎動脈及1只基底動脈夾層動脈瘤為破裂性。7只椎動脈、6只基底動脈及3只椎動脈-基底動脈結(jié)合區(qū)域動脈瘤為局限型梭形動脈瘤(Ⅰ型)。1只基底動脈瘤為冗長型

21、動脈瘤(Ⅲ型)。梭形及夾層動脈瘤的亞型存在部位分布上的特異性(P=0.002),破裂性動脈瘤多為Ⅱ型,多見于椎動脈顱內(nèi)段(P=0.037),但與動脈瘤的大小沒有相關(guān)性。2)5例患者手術(shù)成功率100％,沒有發(fā)生嚴(yán)重的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。中期隨訪示5枚動脈瘤均未見顯影,除1例載瘤動脈見輕度狹窄未,無載瘤動脈閉塞發(fā)生。
　　結(jié)論:1)顱內(nèi)梭形及夾層動脈瘤亞型間存在部位分布上的特異性;破裂性夾層動脈瘤似多見于椎動脈顱內(nèi)段,但與其大小沒有明確相