呼吸肌肉鍛煉-休息序貫在慢阻肺肺康復(fù)中的作用及機(jī)制初探.pdf

1、研究背景：
　　慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是嚴(yán)重威脅人類健康的重要疾病之一，其病程長、致殘率高，因此，肺康復(fù)研究意義重大。
　　2013年美國胸科協(xié)會(huì)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)發(fā)表聯(lián)合聲明，強(qiáng)調(diào)肺康復(fù)治療的個(gè)體化方案及提高患者長期依從性。呼吸肌肉鍛煉是肺康復(fù)策略的重要組成部分，簡單易行，適合家庭康復(fù)，尤其適合不能或不愿進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉的COPD患者使用。但其有效性尚存在爭議，指南僅推薦在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，仍存在呼吸肌肉力量減弱或呼吸困難

2、明顯的患者，選擇性進(jìn)行呼吸肌肉鍛煉，而不作為常規(guī)的康復(fù)策略，與目前呼吸肌肉鍛煉方法不完全符合COPD患者呼吸肌肉生理狀態(tài)有關(guān)。
　　無創(chuàng)正壓通氣是肺康復(fù)策略之一，其原理主要為克服氣道阻力、對(duì)抗內(nèi)源性呼氣末正壓，進(jìn)而減少呼吸做功，使疲勞的呼吸肌得到充分休息。指南推薦其作為運(yùn)動(dòng)鍛煉的輔助康復(fù)策略，而不作為常規(guī)治療，與無創(chuàng)正壓通氣可能導(dǎo)致呼吸肌肉廢用性萎縮相關(guān)。
　　由此，我們首次提出“呼吸肌肉鍛煉-休息序貫”的康復(fù)策略。即先予呼

3、吸肌肉鍛煉，后序貫予呼吸肌肉休息（無創(chuàng)正壓通氣）。并通過評(píng)估臨床療效、探討呼吸生理及分子生物學(xué)機(jī)制，為慢阻肺肺康復(fù)治療提供新的方法與思路。
　　第一部分：“呼吸肌肉鍛煉-休息序貫”臨床療效觀察
　　目的：
　　探討“呼吸肌肉鍛煉-休息序貫”對(duì)COPD患者、呼吸肌功能、肺功能、呼吸困難癥狀、運(yùn)動(dòng)耐量及生活質(zhì)量的影響。
　　對(duì)象和方法：
　　招募2012年1月至2013年12月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診的穩(wěn)

4、定期COPD患者。通過病史、體檢、X線檢查、肺功能檢查明確診斷。入選標(biāo)準(zhǔn)如下（全部滿足）：①年齡：40-80歲②重度或極重度COPD③合并慢性呼吸衰竭④最近4周未出現(xiàn)急性加重。排除標(biāo)準(zhǔn)（滿足其中1項(xiàng)）：①每日吸煙大于10支者②BMI﹥40③心臟血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，如急性左心衰，不穩(wěn)定型心絞痛④合并其他呼吸系統(tǒng)疾病，如典型支氣管擴(kuò)張，典型肺纖維化，重度睡眠呼吸暫停，氣道內(nèi)腫瘤，結(jié)核后遺癥（毀損肺）等⑤患有神經(jīng)肌肉疾病及嚴(yán)重腦血管意外后遺

5、癥者。
　　入選患者留取誘導(dǎo)痰、靜脈血，檢測肺功能、呼吸肌肉功能、運(yùn)動(dòng)耐量、呼吸困難、健康相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)分。按區(qū)組隨機(jī)化序列號(hào)，隨機(jī)分入呼吸肌肉鍛煉-休息序貫組（序貫組，A組）、呼吸肌肉鍛煉組（鍛煉組，B組）、呼吸肌肉休息組（休息組，C組）及氧療組（D組），并將序列號(hào)置入不透光信封密封。各組康復(fù)方法如下：①序貫組：取患者最大吸氣壓60％，鍛煉30分鐘，隨后序貫予無創(chuàng)正壓通氣2小時(shí)，每天2次，持續(xù)8周。②鍛煉組：取患者最大吸氣壓60

6、%，鍛煉30分鐘，每天2次。持續(xù)8周③休息組：無創(chuàng)正壓通氣2小時(shí)，每天2次，持續(xù)8周。④氧療組：每天氧療至少8小時(shí)，持續(xù)8周。序貫組、鍛煉組、休息組均接受每日氧療至少8小時(shí)，持續(xù)8周。第8周末對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，重復(fù)采集上述觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)。
　　結(jié)果
　　1.本研究共納入45例重度及重度以上COPD患者，隨機(jī)分入序貫組、鍛煉組、休息組及氧療組，終止干預(yù)5例，最終完成研究40例。4組患者在年齡、身高、體重指數(shù)、肺功能、呼吸肌功能

7、、運(yùn)動(dòng)耐量、呼吸困難程度和生活質(zhì)量評(píng)分在干預(yù)前均無顯著性差異，P均>0.05。
　　2.對(duì)呼吸肌功能的影響
　?、費(fèi)IP（最大吸氣壓）：干預(yù)前后序貫組：-67.69±21.56cmH2O VS-93.35±24.61 cmH2O(P<0.05),干預(yù)前后鍛煉組：-66.43±23.11cmH2O VS-86.29±18.88 cmH2O(P均<0.05)，休息組及氧療組MIP無顯著性變化（P均>0.05）。②△MIP：序貫組

8、、鍛煉組分別為23.85±9.24 cmH2O和16.96±7.59cmH2O，較休息組、氧療組顯著性增加（P均<0.05），且序貫組與鍛煉組間有顯著性差異（P<0.05）。③MEP（最大呼氣壓）：序貫組、鍛煉組較干預(yù)前顯著升高，分別為：82.22±17.02cmH2OVS101.56±13.02 cmH2O，79.65±13.33 cmH2O VS94.56±13.04 cmH2O(P均<0.05)，休息組及氧療組MIP無顯著性變化（

9、P均>0.05）④△MEP：序貫組、鍛煉組△MIP分別為19.30±12.63 cmH2O和14.41±6.28 cmH2O，較休息組、氧療組有顯著性增加（P均<0.05）。
　　3.對(duì)肺功能的影響
　　序貫組、鍛煉組、休息組及氧療組8周后肺功能各項(xiàng)指標(biāo)（FEV1、FEV1%pre、FVC、FVC%、FEV1/EVC、PEF、IC）較前均無顯著性變化（P均>0.05）。
　　4.對(duì)呼吸困難及運(yùn)動(dòng)耐量的影響
　?、?/p>

10、MRC：序貫組、鍛煉組、休息組MRC較干預(yù)前均顯著降低，分別為3.29±1.37 VS1.17±0.66(P<0.01)，3.03±1.67 VS2.29±0.88(P<0.05)，3.45±1.44VS1.39±0.95(P<0.01)；氧療組MRC無顯著變化（P>0.05）②△MRC：序貫組、鍛煉組、休息組分別為2.11±0.61，1.09±0.44，1.86±0.69，較氧療組均有顯著性差異（P均<0.05）；序貫組、休息組均較鍛

11、煉組有顯著性差異（P均<0.05）③6MWD：序貫組、鍛煉組和休息組較訓(xùn)練前均顯著增加，分別為287.75±67.87mVS325.77±103.15m，276.73±65.64mVS305.34±57.40m，261.03±100.42m VS296.34±57.40m(P均<0.05)；④△6MWD：序貫組、鍛煉組及休息組分別為45.27±12.77m、30.04±10.11m及34.12±9.21m，均較氧療組有顯著性增加（P均<

12、0.01），且序貫組和鍛煉組、休息組之間有顯著性差異（P均<0.05）。
　　5.對(duì)生活質(zhì)量的影響
　　①SRI總分：序貫組、鍛煉組及休息組較干預(yù)前顯著提高，分別為43.55±17.39VS61.40±12.98(P<0.01)，46.03±18.66VS52.04±14.09，45.90±14.20 VS54.04±14.39(P均<0.05)；氧療組無顯著改變44.21±13.90VS46.25±17.44（P>0.05

13、）②△SRI：序貫組、鍛煉組及休息組分別為15.06±4.47、6.02±2.24、7.04±3.10均較氧療組有顯著性增加（P均<0.05），且序貫組和鍛煉組、休息組間有顯著性差異（P均<0.05）
　　結(jié)論：
　　1.呼吸肌肉鍛煉-休息序貫、呼吸肌肉鍛煉均可提高 COPD患者呼吸肌力、運(yùn)動(dòng)耐量，改善呼吸困難癥狀及生活質(zhì)量。
　　2.呼吸肌肉休息（無創(chuàng)正壓通氣）可緩解呼吸困難癥狀、提高運(yùn)動(dòng)耐量及生活質(zhì)量。
　　

14、3.呼吸肌肉鍛煉提高呼吸肌力，呼吸肌肉休息改善呼吸困難顯著
　　4.呼吸肌肉鍛煉-休息序貫臨床療效最優(yōu)。
　　第二部分：“呼吸肌肉鍛煉-休息序貫”機(jī)制初探
　　目的：
　　探討“呼吸肌肉鍛煉-休息序貫”與呼吸中樞驅(qū)動(dòng)、通氣-中樞偶聯(lián)及氧化應(yīng)激水平的關(guān)系。闡述其呼吸生理學(xué)及分子生物學(xué)機(jī)制。
　　對(duì)象與方法：
　　選擇完成8周康復(fù)干預(yù)的COPD患者進(jìn)入第二部分研究。采集患者體表肌電信號(hào)，動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)患者在呼吸

15、鍛煉中指標(biāo)的變化情況。檢測患者康復(fù)訓(xùn)練前后誘導(dǎo)痰及血漿中氧化應(yīng)激相關(guān)因子水平。
　　呼吸驅(qū)動(dòng)指標(biāo)采用計(jì)算膈肌肌電均方根（RMS），通氣-中樞偶聯(lián)（VE/RMS）。氧化應(yīng)激檢測：活性氧（ROS）、氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）。
　　結(jié)果：
　　1.研究對(duì)象基本資料
　　完成第二部分研究的患者共30例，序貫組（呼吸肌肉鍛煉-休息序貫）10例；鍛煉組（呼吸肌肉鍛煉）10例，休息組（呼吸肌肉

16、休息）10例。三組患者間基線資料均無顯著差異（P均>0.05）
　　2.對(duì)中樞驅(qū)動(dòng)及呼吸困難的影響
　?、傩蜇灲M、鍛煉組、休息組患者在平靜狀態(tài)下RMS無顯著差異（P均>0.05）②序貫組、休息組患者實(shí)驗(yàn)后RMS顯著減低，為42.55±11.31 VS31.40±10.90及39.47±12.55 VS33.40±8.98（P均＜0.05），鍛煉組實(shí)驗(yàn)后RMS顯著升高44.05±12.00 VS51.43±16.04（P＜0.

17、05）④序貫組、休息組患者實(shí)驗(yàn)后Borg評(píng)分顯著下降2.78±0.23VS1.08±0.12及2.81±0.50VS1.09±0.52（P均＜0.05），鍛煉組患者實(shí)驗(yàn)后Borg評(píng)分顯著升高3.02±0.73 VS3.88±0.56（P＜0.05）。
　　3.對(duì)氧化應(yīng)激水平的影響（誘導(dǎo)痰）
　?、賀OS（活性氧）：序貫組較干預(yù)前顯著下降，為132.45±37.39 VS81.80±12.99(P<0.01)。鍛煉組與休息組R

18、OS無顯著變化（P均>0.05）②SOD（超氧化物歧化酶）：序貫組較干預(yù)前顯著升高，為78.56±23.65VS99.07±17.43(P<0.01)。鍛煉組、休息組SOD無顯著變化（P均>0.05）。
　?、跥SH-Px（谷胱甘肽過氧化物酶）：序貫組較干預(yù)前顯著升高，為221.46±33.78VS254±31.32(P<0.05)。鍛煉組、休息組較8周前無顯著變化（P均>0.05）
　　4.對(duì)氧化應(yīng)激水平的影響（血漿）

19、r>　?、賀OS（活性氧）：序貫組、鍛煉組及休息組干預(yù)后 ROS無顯著變化，分別為182.45±36.34 VS170.50±34.48、176.45±33.27 VS182.04±33.07及162.45±21.59 VS159.35±26.21(P均>0.05)。
　　②SOD（超氧化物歧化酶）序貫組、鍛煉組及休息組8周后SOD無顯著變化，分別為64.56±16.45 VS75.07±23.56、69.46±31.03VS77

20、.07±30.03及67.40±25.03VS78.07±22.67(P均>0.05)。
　?、跥SH-Px（谷胱甘肽過氧化物酶）序貫組、鍛煉組及休息組干預(yù)后GSH-Px無顯著變化，分別為185.44±33.25 VS200±33.54、204.86±27.20VS222±41.32及198.34±23.20VS204±47.33(P均>0.05)。
　　結(jié)論：
　　1.呼吸肌肉鍛煉-休息序貫與降低呼吸中樞驅(qū)動(dòng)有關(guān)。<