行動者、資源依賴與制度變遷——基于H醫(yī)院管理體制變革案例的研究.pdf

1、改革開放以來，中國醫(yī)療服務(wù)供給領(lǐng)域經(jīng)歷了一場以自主化為主題的深度的制度變遷運動。一方面，通過引入市場手段和競爭機制，一定程度上為公立醫(yī)院的生存提供了“市場化”的制度環(huán)境;另一方面，則是逐步減少“行政化”對微觀供給主體的直接干預(yù)。經(jīng)濟(jì)激勵與政策示范相結(jié)合作為推動地方性改革的工具，成為了中國醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域漸進(jìn)式改革的鮮明特征。值得注意的是，雖然現(xiàn)有的公立醫(yī)院改革取得了一定的成效，但是問題仍然非常突出。一個令人困惑的矛盾現(xiàn)象是，在制度變遷的過程

2、中，許多公立醫(yī)院、特別是城市大型公立醫(yī)院并沒有獲得組織效率的顯著提升，卻能夠?qū)崿F(xiàn)持續(xù)地擴(kuò)張和發(fā)展。時下流行的關(guān)于中國公立醫(yī)院及醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的研究多以衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)或衛(wèi)生政策學(xué)的理論為基礎(chǔ)，對此類現(xiàn)象的解釋仍然是不充分的。需要回答的是，那些低效率運作的組織為何能夠維持生存？進(jìn)一步說，制度變遷究竟如何影響醫(yī)療服務(wù)組織的行為和績效？本研究試圖從資源依賴的角度構(gòu)建理論分析框架，通過考察H醫(yī)院管理體制變革的案例來破解相關(guān)問題。
　　本文的第一章

3、是導(dǎo)論，交代文章的研究背景、研究議題、研究目標(biāo)、研究方法及路徑等。
　　第二章提供了一個相關(guān)研究成果的綜述。以“制度結(jié)構(gòu)”與“制度過程”的二元劃分為基礎(chǔ)，本文對中西方學(xué)者的文獻(xiàn)中關(guān)于制度變遷與醫(yī)療服務(wù)組織間關(guān)系的兩類研究進(jìn)行了回顧和考察。前者聚焦于制度的規(guī)制性要素，重視制度設(shè)計和結(jié)構(gòu)對組織的外部影響，更強調(diào)結(jié)果評估和工具性考量，這種研究取向廣泛地體現(xiàn)于早期和主流的文獻(xiàn)中;后者將視野轉(zhuǎn)向規(guī)范性和文化認(rèn)知性的制度要素，不只是將制度當(dāng)成

4、外生變量，也將其視作一種內(nèi)生性過程，對組織的行動、組織間的互動和相依關(guān)系、行動者對制度的影響等實施了更多的關(guān)照，這類研究雖在中國學(xué)者的文獻(xiàn)中并不多見，但20世紀(jì)后期以來已經(jīng)越發(fā)成為一種趨勢。為了對醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的制度變遷現(xiàn)象做更有效的解釋，需甄別既有的分析工具，從經(jīng)驗出發(fā)，深入考察醫(yī)療服務(wù)組織的實踐，進(jìn)而尋求一種適當(dāng)?shù)慕忉屵壿?。本章還提出了關(guān)于中國醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域研究的可能方向和亟待考察的問題。
　　第三章構(gòu)建了本研究的理論分析框架。為

5、了給出一種從場域到組織的制度變遷現(xiàn)象的系統(tǒng)分析，本文主要以制度過程分析為進(jìn)路，并適當(dāng)采用制度結(jié)構(gòu)路徑的分析方法，以彌補既有研究的缺陷。學(xué)者們常用的理性選擇模型和制度同形模型雖對分析我國醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域制度變遷的機制和醫(yī)療服務(wù)組織的行動邏輯具有一定的有效性，可仍然未能充分解釋各地改革實踐的差異性。本文試圖以資源依賴視角為基礎(chǔ)，揚棄學(xué)者們常用的理性選擇和制度同形兩種視角，借助斯科特和普力克等學(xué)者所做的其他相關(guān)的研究成果，形成一個基于資源依賴因素

6、的內(nèi)生性制度變遷的分析框架。權(quán)力的交互性與資源依賴的動態(tài)均衡構(gòu)成了該分析框架的基本假定。從組織與制度的關(guān)系入手，本文闡釋了醫(yī)療服務(wù)組織的制度角色。與此同時，對構(gòu)成組織績效的組織效能與組織效率兩個維度加以區(qū)分，為二者的觀測提供了一系列指標(biāo)。
　　第四章以分析框架為基礎(chǔ)，考察了H醫(yī)院管理體制改革的案例，詮釋了該組織從職工醫(yī)院劃轉(zhuǎn)為大學(xué)附屬醫(yī)院的發(fā)生過程。研究顯示，在管理體制和治理結(jié)構(gòu)的規(guī)制和規(guī)范下，一種場域?qū)用娴摹皸l塊分割”的資源依賴

7、格局逐漸形成。在H醫(yī)院管理體制改革發(fā)生的過程中，個體組織的行動總是與既已存在的這種資源依賴格局深刻相聯(lián)。無論是制度環(huán)境對組織造成的合法性同形的影響，還是組織為維持穩(wěn)定性和謀求更大發(fā)展所做出的理性抉擇和自覺行動，實際都建立在組織間的資源依賴關(guān)系的基礎(chǔ)上。作為實現(xiàn)制度變遷的必要條件，H醫(yī)院必須考慮與環(huán)境的依賴關(guān)系，憑借自身所掌握的相對權(quán)力與不同的組織實施談判和協(xié)調(diào)，動員場域中的行動者加入到制度變遷的序列中。在這一體制改革實踐的發(fā)生過程中，資

8、源依賴因素建構(gòu)了組織的潛在動機，約束了組織的決策判斷，也引導(dǎo)了組織間的互動過程。
　　第五章進(jìn)一步探討了由H醫(yī)院管理體制改革而引發(fā)的持續(xù)的制度變化。為適應(yīng)新的制度角色要求，H醫(yī)院在戰(zhàn)略和策略上實施了必要的調(diào)整，與中醫(yī)學(xué)院、政府部門等組織間逐漸構(gòu)建起一種新的資源依賴關(guān)系。組織通過重塑制度角色的行動，實現(xiàn)了組織效能邊界的拓展:在臨床教學(xué)功能培育、科研及中西醫(yī)結(jié)合特色學(xué)科建設(shè)、業(yè)務(wù)范圍和對外交流擴(kuò)張等方面實現(xiàn)了“跨越式”的發(fā)展?？墒?，通

9、過對H醫(yī)院管理體制變革后十年的技術(shù)效率和配置效率狀況進(jìn)行分析可知，體制改革等系列舉措并沒有帶來組織效率的顯著提升，這與組織發(fā)展的“良好態(tài)勢”構(gòu)成了一種矛盾。本研究還發(fā)現(xiàn)，管理體制改革后的H醫(yī)院雖然重塑了制度角色，拓寬了資源獲取渠道，但是場域?qū)哟蔚馁Y源依賴格局并沒有從根本上得到改變。與許多醫(yī)院同行相比，H醫(yī)院仍然在人才、資金、技術(shù)等資源的獲取和配置能力上存在著一定的弱勢。H醫(yī)院已經(jīng)日益被納入到一種被不斷強化的“條塊分割”的資源依賴格局中。

10、
　　第六章對案例考察進(jìn)行了理論總結(jié)和反思。綜合前述分析，本文認(rèn)為，H醫(yī)院管理體制變革的案例詮釋了一種由資源依賴因素作用產(chǎn)生的制度擴(kuò)散和實施的組織（間）內(nèi)生過程。H醫(yī)院所在場域的制度擴(kuò)散過程建立在一種逐步形成的新的組織間的資源依賴格局的基礎(chǔ)上，即從改革初期的“條線關(guān)系”轉(zhuǎn)向不斷強化的“條塊關(guān)系”。這種內(nèi)生性制度變遷的過程具有三個相互關(guān)聯(lián)的重要特征:(1)資源依賴的動態(tài)均衡成為制度變遷的基本動力;(2)合法性資源的交換是制度變遷的一

11、個必要條件;(3)組織在場域中的相對位置影響制度變遷的方向。雖然在改革方案的選擇和實施過程中，醫(yī)院憑借“制度賦能”和爭取資源發(fā)揮了積極的能動性，實現(xiàn)了更大的發(fā)展，但是其遭遇的效率困境正來源于這種內(nèi)生性制度變遷過程的固有矛盾。若從微觀行動者改進(jìn)組織績效的主觀動力來看，不斷強化的“條塊分割”的資源依賴格局實際上提高了它們對“內(nèi)生性增長”的發(fā)展模式的依賴程度。若從微觀行動者改進(jìn)組織績效的客觀條件來看，存有缺陷的地方行動者間的共生相依關(guān)系則降低

12、了醫(yī)療服務(wù)組織改進(jìn)績效的可能性——不斷膨脹卻難以明確保障的社會功能要求、問責(zé)體系的薄弱、市場進(jìn)入程度和剩余索取實施程度的不足等等問題都給公立醫(yī)院的績效改進(jìn)帶來了消極的影響。因此，就制度設(shè)計和改革的實踐而言，僅以政策示范或經(jīng)濟(jì)激勵作為公立醫(yī)院的改革工具，并不能構(gòu)成醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域治理有效性的充分條件。關(guān)鍵在于，如何協(xié)調(diào)地方行動者間的利益、權(quán)力關(guān)系來為其有效地發(fā)揮自主性創(chuàng)造條件，適當(dāng)?shù)匾龑?dǎo)其參與到社會資源的整合重組當(dāng)中。在此過程中，必須逐步打破