不同切肝方式,不同麻醉、鎮(zhèn)痛方法對(duì)術(shù)后代謝及免疫功能的影響.pdf

1、第一部分：腹腔鏡和開腹肝切除術(shù)對(duì)術(shù)后代謝及免疫功能的影響
　　 [研究目的]通過腹腔鏡和開腹肝臟切除術(shù)的前瞻性對(duì)比研究，評(píng)價(jià)腹腔鏡肝臟切除手術(shù)的術(shù)中、術(shù)后臨床情況，術(shù)后代謝及免疫功能變化。
　　 [研究方法]本研究采用前瞻性對(duì)照研究，選取2007年8月至2008年11月間在我院微創(chuàng)中心行左肝切除術(shù)(包括左肝外側(cè)葉切除和左半肝切除術(shù))患者52例，其中腹腔鏡和開腹肝臟切除術(shù)各26例，所有腹腔鏡與開腹手術(shù)操作均由同一手術(shù)小組固

2、定成員實(shí)施。所有手術(shù)均采用氣管插管，全身麻醉。比較兩組患者術(shù)中情況包括手術(shù)時(shí)間、斷肝時(shí)間、術(shù)中肝門阻斷情況、術(shù)中出血量、術(shù)中晶膠體輸入量、術(shù)中輸血情況、術(shù)中尿量等，術(shù)后情況包括術(shù)后氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間、在術(shù)后恢復(fù)室(PACU)停留時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥以及手術(shù)病理結(jié)果，同時(shí)評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)后3天內(nèi)疼痛情況。對(duì)兩組病人術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的肝臟功能，術(shù)后血糖及胰島素抵抗程度，促炎細(xì)胞因子白介素-1β(IL-

3、1β)、干擾素-γ(IFN-γ)，抗炎細(xì)胞因子白介素-4(IL-4)、白介素-10(IL-10)，及干擾素-γ/白介素-4(1型輔助性T細(xì)胞/2型輔助性T細(xì)胞)(IFN-γ/IL-4(Th1/Th2))比例、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)分泌功能TGF-β的水平。
　　 [結(jié)果]兩組病人均順利完成手術(shù)。其中腹腔鏡手術(shù)組包括14例腹腔鏡左半肝切除術(shù)(53.85％)及12例腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)(46.15％)，開腹手術(shù)組包括12例左半肝切

4、除術(shù)(46.15％)與14例左肝外葉切除術(shù)(53.85％)。兩組病人在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中液體輸入量上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而腹腔鏡組病人斷肝時(shí)間較開腹組顯著延長(zhǎng)(P＜0.05)，術(shù)中出血量較開腹組有非常顯著減少(P＜0.01)，術(shù)中尿量也有顯著減少(P＜0.01)。兩組病人在氣管導(dǎo)管拔除距手術(shù)結(jié)束時(shí)間及PACU停留時(shí)間上沒有顯著差異。術(shù)后腹腔鏡組病人恢復(fù)肛門排氣的時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間明顯短于開腹手術(shù)(P＜0.01)，而兩組患者在住院時(shí)間、手

5、術(shù)并發(fā)癥上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后24小時(shí)的靜息痛評(píng)分較開腹組病人顯著降低，但在杜冷丁的用量上沒有顯著差異。
　　 兩組病人的ALT和AST水平都表現(xiàn)為先上升，在術(shù)后第1天達(dá)到高峰，較術(shù)前有非常顯著升高(P＜0.01)然后下降，直到術(shù)后第5天恢復(fù)到術(shù)前水平；AKP和γ-GT表現(xiàn)為先下降，在術(shù)后第3天達(dá)到谷底，然后上升，兩組之間在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)都沒有顯著差異。兩組病人的總蛋白和白蛋白水平在術(shù)后都有非常顯著下降(P＜0.01)，一直持續(xù)到術(shù)后

6、第5天仍較術(shù)前有非常顯著下降(P＜0.01)，腔鏡組病人的術(shù)后第1天的總蛋白和白蛋白水平顯著高于開腹組(P＜0.05)。兩組病人的總膽紅素和直接膽紅素在術(shù)后表現(xiàn)為先上升，在術(shù)后第1天達(dá)到頂峰，和術(shù)前相比有非常顯著升高(P＜0.01)，然后下降，兩組病人在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)沒有顯著差異。
　　 兩組病人的血糖水平在術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)較術(shù)前均有非常顯著升高(P＜0.01)，在術(shù)后12小時(shí)達(dá)到高峰，隨后逐漸下降，兩組之間沒有顯著差異。胰島素、胰島

7、素抵抗指數(shù)在術(shù)后都呈現(xiàn)出先上升，在術(shù)后12小時(shí)達(dá)到高峰，較術(shù)前升高非常顯著(P＜0.01)，然后下降。腔鏡組的病人的胰島素和胰島素抵抗指數(shù)水平在術(shù)后24小時(shí)均顯著低于開腹組病人(P＜0.05)，術(shù)后72小時(shí)則非常顯著低于開腹組病人(P＜0.01)。
　　 促炎因子IL-1β和IFN-γ水平在總體上呈現(xiàn)先升后降的趨勢(shì)，但兩組病人術(shù)后IL-1β水平和術(shù)前相比均無顯著差異，兩組之間在各時(shí)間點(diǎn)也無顯著差異；IFN-γ自術(shù)后12小時(shí)開始印

8、較術(shù)前有非常顯著升高(P＜0.01)，在術(shù)后第3天達(dá)到高峰，術(shù)后第5天仍較術(shù)前有非常顯著升高(P＜0.01)，腔鏡組IFN-γ水平雖然術(shù)后總體低于開腹組，但兩組之間無顯著差異?？寡准?xì)胞因子IL-4、IL-10水平在總體上呈現(xiàn)先降后升的趨勢(shì)，在術(shù)后即刻達(dá)到谷底，接著上升；腔鏡組病人IL-4水平在術(shù)后12小時(shí)回到術(shù)前水平，術(shù)后第3天反而超出術(shù)前水平，和術(shù)前比有非常顯著升高(P＜0.01)，開腹組病人在術(shù)后3小時(shí)就回到術(shù)前水平，此后一直維持在

9、術(shù)前水平，腔鏡組IL-4水平在術(shù)后第3天和第5天顯著高于開腹組(P＜0.05)；兩組病人IL-10水平在術(shù)后12小時(shí)較術(shù)前有非常顯著升高(P＜0.01)，一直維持到術(shù)后第5天，兩組之間在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)都無顯著差異。代表調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)分泌功能TGF-β的水平在兩組中變化趨勢(shì)相同，兩組術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)水平較術(shù)前無顯著差異，組間亦無顯著差異。兩組病人IFN-γ/IL-4(Th1/Th2)比例水平呈現(xiàn)先升后降的趨勢(shì)，腔鏡組病人自術(shù)后12小時(shí)

10、起升高并較術(shù)前有非常顯著差異(P＜0.01)，術(shù)后24小時(shí)達(dá)到高峰，并一直維持在高水平；開腹組病人術(shù)后3小時(shí)較術(shù)前顯著升高(P＜0.05)，術(shù)后第3天達(dá)到高峰，并維持在高水平；和開腹組比，腔鏡組病人的IFN-γ/IL-4(Th1/Th2)比例水平升高遲，升高幅度小，較早開始下降，在術(shù)后第3天和第5天顯著低于開腹組(P＜0.05)。
　　 [結(jié)論]
　　 (1)我們中心實(shí)施的腹腔鏡下左半肝和左肝外葉切除是安全可行的，術(shù)中出

11、血量和輸血比例較開腹手術(shù)顯著減少，其術(shù)后并發(fā)癥和開腹肝切除術(shù)相當(dāng)；
　　 (2)腹腔鏡肝臟手術(shù)較開腹手術(shù)術(shù)后疼痛少，活動(dòng)早，進(jìn)食早，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快；
　　 (3)腹腔鏡肝臟手術(shù)雖然在血糖水平上和開腹手術(shù)相當(dāng)，但胰島素抵抗程度較開腹手術(shù)低，免疫功能較開腹手術(shù)恢復(fù)快。
　　 第二部分:不同麻醉、鎮(zhèn)痛方法對(duì)開腹肝切除術(shù)后代謝及免疫功能的影響
　　 [研究目的]通過采用術(shù)中全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉，術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)

12、痛方法和術(shù)中采用全身麻醉，術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛方法行開腹肝臟切除術(shù)的前瞻性單盲隨機(jī)對(duì)照研究，評(píng)價(jià)不同麻醉、鎮(zhèn)痛方法對(duì)開腹肝臟切除術(shù)病人的術(shù)中、術(shù)后臨床情況，代謝和免疫功能的變化。
　　 [研究方法]本研究采用前瞻性單盲隨機(jī)對(duì)照研究法，選取2007年8月至2008年11月間在我院微創(chuàng)中心行開腹左肝切除術(shù)(包括左肝外側(cè)葉切除和左半肝切除術(shù))患者26例，隨機(jī)分為全麻復(fù)合硬膜外麻醉+硬膜外鎮(zhèn)痛組(E組)和全麻+靜脈鎮(zhèn)痛組(G組)，每組各13例，

13、所有麻醉與開腹手術(shù)操作均由同一手術(shù)小組固定成員實(shí)施。G組術(shù)中采用氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，術(shù)后采用舒芬太尼1μg/ml，5ml/hr輸注速度的靜脈鎮(zhèn)痛；E組術(shù)中采用全麻+胸8-10椎間隙硬膜外麻醉，術(shù)后采用0.12％羅哌卡因+0.2μg/ml舒芬太尼配方，5ml/hr輸注速度的硬膜外鎮(zhèn)痛。比較兩組患者術(shù)中情況包括手術(shù)時(shí)間、斷肝時(shí)間、術(shù)中肝門阻斷情況、術(shù)中出血量、術(shù)中晶膠體輸入量、術(shù)中輸血情況、術(shù)中尿量等，術(shù)后情況包括術(shù)后氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間

14、、在術(shù)后恢復(fù)室(PACU)停留時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥以及手術(shù)病理結(jié)果，同時(shí)評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)后3天內(nèi)疼痛情況.對(duì)兩組病人術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的肝臟功能包括肝酶、蛋白和膽紅素水平，術(shù)后血糖及胰島素抵抗程度，促炎細(xì)胞因子IL-1β、IFN-γ，抗炎細(xì)胞因子IL-4、IL-10,及IFN-γ/IL-4(Th1/Th2)比例、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)分泌功能TGF-β的水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)。
　　 [結(jié)果]兩組

15、病人均順利完成手術(shù)。其中G組包括7例左半肝切除術(shù)(53.85％)及6例左肝外葉切除術(shù)(46.15％)，E組包括5例左半肝切除術(shù)(38.46％)與8例左肝外葉切除術(shù)(61.54％)。兩組間病人在手術(shù)時(shí)間、斷肝時(shí)間、術(shù)中液體輸入量、術(shù)中出血量、術(shù)中尿量上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。E組病人氣管導(dǎo)管拔除距手術(shù)結(jié)束時(shí)間及PACU停留時(shí)間顯著地少于G組病人(P＜0.01)。術(shù)后兩組病人恢復(fù)肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

16、。E組病人術(shù)后24小時(shí)內(nèi)的杜冷丁用量較G組病人顯著減少(P＜0.05)，但在疼痛評(píng)分上沒有顯著差異。
　　 兩組病人的ALT和AST水平都表現(xiàn)為先上升，在術(shù)后第1天達(dá)到高峰，較術(shù)前有非常顯著升高(P＜0.01)然后下降，AST在術(shù)后第3天恢復(fù)到術(shù)前水平，ALT直到術(shù)后第5天恢復(fù)到術(shù)前水平；AKP表現(xiàn)為先下降，在術(shù)后第3天達(dá)到谷底，然后上升；G組在術(shù)后第3天較術(shù)前顯著下降(P＜0.05)，E組各點(diǎn)較術(shù)前無顯著差異；兩組之間在各個(gè)時(shí)

17、間點(diǎn)都沒有顯著差異。兩組病人術(shù)后γ-GT水平較術(shù)前均無顯著差異，兩組之間亦無顯著差異。兩組病人的總蛋白和白蛋白水平在術(shù)后都有非常顯著下降(P＜0.01)，一直持續(xù)到術(shù)后第5天仍較術(shù)前有非常顯著下降(P＜0.01)，E組病人的術(shù)后第1天的總蛋白和白蛋白水平顯著高于G組(P＜0.05)，E組病人術(shù)后第3天的總蛋白水平也顯著高于G組(P＜0.05)，E組病人術(shù)后第5天的白蛋白水平也顯著高于G組病人(P＜0.05)。兩組病人的總膽紅素和直接膽紅

18、素在術(shù)后表現(xiàn)為先上升，在術(shù)后第1天達(dá)到頂峰，和術(shù)前相比有非常顯著升高(P＜0.01)，然后下降，兩組病人在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)沒有顯著差異。
　　 兩組病人的血糖水平在術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)較術(shù)前均有非常顯著升高(P＜0.01)，G組病人在術(shù)后3小時(shí)即達(dá)到高峰，E組在術(shù)后12小時(shí)達(dá)到高峰，隨后逐漸下降，E組病人術(shù)后3小時(shí)血糖水平較G組顯著降低(P＜0.05)。胰島素、胰島素抵抗指數(shù)在術(shù)后都呈現(xiàn)出先上升，在術(shù)后12小時(shí)達(dá)到高峰，較術(shù)前升高顯著，然后

19、下降。G組病人的胰島素和胰島素抵抗指數(shù)水平在術(shù)后72小時(shí)恢復(fù)到術(shù)前水平，E組病人在術(shù)后72小時(shí)仍較術(shù)前有非常顯著升高(P＜0.01)。E組病人在術(shù)后24小時(shí)的胰島素水平顯著高于G組病人(P＜0.05)，而在術(shù)后3小時(shí)的胰島素抵抗指數(shù)顯著低于G組病人(P＜0.05)。
　　 兩組病人術(shù)后IL-1β水平和術(shù)前比沒有顯著差異，E組病人術(shù)后12小時(shí)水平較G組顯著降低(P＜0.05)。IFN-γ水平呈現(xiàn)先升后降的趨勢(shì)，自術(shù)后12小時(shí)開始即

20、較術(shù)前有非常顯著升高(G組P＜0.01，E組P＜0.05)，在術(shù)后24小時(shí)達(dá)到高峰，術(shù)后第5天仍較術(shù)前有非常顯著升高(P<0.01)，E組IFN-γ水平雖然術(shù)后總體低于G組，但兩組之間無顯著差異?？寡准?xì)胞因子IL4、IL-10水平在總體上呈現(xiàn)先降后升的趨勢(shì)，在術(shù)后即刻達(dá)到谷底，接著上升；G組病人IL-4水平在術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)和術(shù)前相比均無顯著差異，E組病人僅在術(shù)后即刻顯著低于術(shù)前水平(P<0.05)，兩組間比較無顯著差異；G組病人IL-1

21、0水平在術(shù)后24小時(shí)和第3天較術(shù)前有顯著升高(P<0.05)，其余各時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前無顯著差異，E組病人在術(shù)后即刻較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，術(shù)后3小時(shí)恢復(fù)至術(shù)前水平，術(shù)后12小時(shí)起又升高，較術(shù)前有非常顯著升高(P<0.01)，到術(shù)后第5天才恢復(fù)到術(shù)前水平；兩組之間在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)都無顯著差異。代表調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)分泌功能的TGF-β的水平在兩組中術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)水平較術(shù)前無顯著差異，兩組之間也無顯著差異。兩組病人IFN-γ/IL-4

22、(Th1/Th2)比例水平呈現(xiàn)先升后降的趨勢(shì)，G組病人自術(shù)后12小時(shí)起升高并較術(shù)前有非常顯著差異(P<0.01)，術(shù)后第3天達(dá)到高峰，并一直維持在高水平；E組病人趨勢(shì)和G組一致，但幅度較G組小，和術(shù)前比有顯著差異(P<0.05)；兩組之間無顯著差異。
　　 [結(jié)論]
　　 (1)硬膜外麻醉和鎮(zhèn)痛應(yīng)用于開腹肝切除手術(shù)中，在術(shù)后早期復(fù)蘇中，可以使病人早拔管(氣管導(dǎo)管)，早出PACU(術(shù)后恢復(fù)室)，加快手術(shù)運(yùn)轉(zhuǎn)，實(shí)施快通道手術(shù)

23、；
　　 (2)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，硬膜外鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛效果；
　　 (3)術(shù)后早期，接受硬膜外麻醉和鎮(zhèn)痛可以降低胰島素抵抗水平，降低高血糖反應(yīng)和蛋白質(zhì)分解；
　　 (4)硬膜外麻醉和鎮(zhèn)痛對(duì)開腹左肝切除術(shù)病人的術(shù)后免疫功能影響不大。
　　 第三部分:腹腔鏡左半肝切除術(shù)中區(qū)域性入肝血流阻斷對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響
　　 [研究目的]在腹腔鏡左半肝切除術(shù)中，我院微創(chuàng)中心實(shí)施區(qū)域性入肝血流阻斷法代替?zhèn)鹘y(tǒng)的

24、肝門部阻斷法即Pringle手法。本研究的目的是通過放置漂浮導(dǎo)管觀察手術(shù)過程中的血流動(dòng)力學(xué)改變。
　　 [研究方法]本研究包括18例病人，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)包括：心率(HR)，平均動(dòng)脈壓(MAP)，中心靜脈壓(CVP)，平均肺動(dòng)脈壓(PAP)，肺動(dòng)脈楔壓(PCWP)，心臟指數(shù)(CI)，外周血管阻力(SVR)，和肺血管阻力(PVR)。分別在以下六個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行記錄：誘導(dǎo)后(T1)，充CO2氣腹后(T2)，頭高腳低位后(T3)，左肝動(dòng)脈夾

25、閉后(T4)，門靜脈左支夾閉后(T5)和手術(shù)結(jié)束病人平臥位后(T6)。
　　 [結(jié)果]所有病人在圍術(shù)期都沒有嚴(yán)重的心肺并發(fā)癥發(fā)生。左肝動(dòng)脈夾閉后血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)未發(fā)現(xiàn)顯著改變。門靜脈左支夾閉后CVP和CI顯著增高(P<0.05)，SVR顯著降低(P<0.05)。CO2氣腹導(dǎo)致HR、MAP(P<0.05)和SVR(P<0.01)顯著增高；改為頭高腳低位后，CVP和PAP較氣腹前顯著降低(P<0.01)；手術(shù)結(jié)束解除氣腹將病人改為