晚期癌癥患者疼痛自我管理干預(yù)的研究進(jìn)展

1、<p>　　晚期癌癥患者疼痛自我管理干預(yù)的研究進(jìn)展 </p><p>　　[摘要] 疼痛是晚期癌癥患者最常見和最難忍受的癥狀之一。自我管理干預(yù)對于晚期癌癥患者的疼痛及其相關(guān)癥狀管理具有非常重要的意義。本文通過對自我管理的概念、理論基礎(chǔ)的闡述和癌痛自我管理干預(yù)應(yīng)用效果的研究，指出癌痛患者自我管理干預(yù)研究設(shè)計(jì)應(yīng)更加關(guān)注個(gè)體化的需求和健康結(jié)局的改善，并以期為其在癌痛控制中的應(yīng)用提供參考依據(jù)。</p>

2、;<p>　　[關(guān)鍵詞] 癌痛；自我管理；自我效能；健康結(jié)局</p><p>　　人們越來越認(rèn)識到自我管理是慢性病和腫瘤領(lǐng)域長期有效管理病情的重要基礎(chǔ)[1]。癌性疼痛（cancer pain，以下簡稱癌痛），是指癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛，常為慢性疼痛。</p><p>　　盡管世界衛(wèi)生組織（WHO）提出癌癥三階梯止痛治療原則及癌痛治療指南已有20余年，但是仍有

3、75%～90%的癌癥患者存在不同程度的疼痛，42%的患者癌痛沒有得到有效緩解[2]。這將使患者忍受疼痛的折磨、長期失能、經(jīng)濟(jì)拮據(jù)、社交孤立，還增加了其自殺的可能性。研究認(rèn)為，癌痛控制不理想與患者對疼痛缺乏足夠的認(rèn)識和不報(bào)告疼痛、對疼痛及其后果的恐懼、對止痛藥及其副作用的恐懼等疼痛管理障礙有關(guān)[3]。由于醫(yī)生短缺和工作繁忙，不能為患者提供足夠的關(guān)于疾病的信息，也沒有時(shí)間進(jìn)行及時(shí)的隨訪來滿足其需求，因此，癌痛患者更大程度上需要自我管理疾病[

4、4]。美國《癌癥疼痛治療臨床實(shí)踐指南》中指出：“在醫(yī)務(wù)人員的治療計(jì)劃中，應(yīng)包括對患者和家屬進(jìn)行疼痛及其治療方面的教育”[5]。護(hù)士作為患者最密切接觸者，要向患者和家屬介紹臨床常用的止痛方法，根據(jù)患者的病情、年齡、經(jīng)濟(jì)狀況、環(huán)境等個(gè)體化因素，協(xié)助其進(jìn)行利弊分析，選擇適合的止痛措施，同時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行疼痛的自我管理。Dodd[6]研究顯示，癌痛患者的疼痛自我管理活動(dòng)水平極低。因此，國內(nèi)外不少研究者將研究興趣轉(zhuǎn)移到癌痛患者自我管理干預(yù)方面，促

5、使患者積極參與治療決策的制訂和自</p><p><b>　　1 自我管理的概念</b></p><p>　　英國2005年一項(xiàng)關(guān)于診斷為癌癥后如何幫助自己的系統(tǒng)評價(jià)揭示：自我管理缺乏確切的定義和理論框架[7]。研究者們常常將自我控制（self control）、自我調(diào)節(jié)（self-regulation）、自我管理（self-management）、自我護(hù)理（self

6、 care）、自我?guī)椭╯elf help）、自我監(jiān)測（self monitoring） 等換用。在眾多通過健康教育措施來幫助患者管理癌痛的研究中，英國癌癥經(jīng)驗(yàn)協(xié)作組織將“自我管理”定義為癌癥（或生命限制性疾?。┗颊哌x擇主動(dòng)采用使其生活質(zhì)量最優(yōu)化的方法[8]。Lorig等[9]在針對慢性病患者的健康教育時(shí)提出，自我管理是個(gè)體通過在藥物使用、角色轉(zhuǎn)換和情緒調(diào)整上的積極參與以更好地治愈自身疾病，從而幫助自己盡快恢復(fù)健康的過程。他認(rèn)為患者必須

7、掌握五項(xiàng)核心的自我管理技能，即解決問題、制訂決策、利用資源、形成良好醫(yī)患關(guān)系和采取行動(dòng)。Bandura[10]認(rèn)為：自我管理是通過主動(dòng)地設(shè)定目標(biāo)、采取行動(dòng)、監(jiān)控和評估自身的績效并做出相應(yīng)的調(diào)節(jié)等一系列的行為來塑造自己命運(yùn)的過程。Barlow等[11]將自我管理定義為：在應(yīng)對慢性疾病的過程中發(fā)展起來的</p><p>　　2 癌痛自我管理干預(yù)的目的及其理論基礎(chǔ)</p><p>　　癌痛自我管

8、理干預(yù)的目的在于促進(jìn)和提高患者對癌痛及其危害性的認(rèn)識，加強(qiáng)對止痛藥及其副作用的正確理解，轉(zhuǎn)變疼痛管理觀念，增強(qiáng)疼痛控制和應(yīng)對的信念，促進(jìn)與醫(yī)務(wù)人員的及時(shí)交流溝通，提高對疼痛醫(yī)療管理的依從性，設(shè)定可行的疼痛管理預(yù)期目標(biāo)，掌握正確的自我監(jiān)控疼痛的方法，運(yùn)用疼痛管理的藥物和非藥物干預(yù)手段等，最終達(dá)到提高對疼痛管理的滿意度，而實(shí)現(xiàn)“與癌生存”，“活得久”和“活得好”的生活質(zhì)量改善的目的。</p><p>　　自我管理的干

9、預(yù)措施主要建立在以社會(huì)認(rèn)知理論為主的一系列的健康行為和行為改變的理論模式上，包括行為學(xué)習(xí)理論、健康信念模式、保護(hù)動(dòng)機(jī)理論、認(rèn)知行為理論、跨理論模式、動(dòng)機(jī)性訪談、以患者為中心的咨詢模式[13]。其中，社會(huì)認(rèn)知理論強(qiáng)調(diào)讓患者學(xué)會(huì)怎樣確定目標(biāo)和解決問題，進(jìn)而提高其完成某項(xiàng)活動(dòng)的自信心，即所謂“自我效能”來提高自我管理能力。自我效能是指“人們對自身能否利用所擁有的技能去完成某項(xiàng)工作行為的自信程度，它是人們面臨困境時(shí)的彈性自信系統(tǒng)”[14]。許多

10、干預(yù)并不是僅僅基于單一的理論支持，而是綜合運(yùn)用了幾種理論模式。</p><p>　　3 癌痛自我管理干預(yù)的評價(jià)指標(biāo)</p><p>　　國際上開展以患者為中心的癌痛患者自我管理干預(yù)的研究起步較晚，國內(nèi)也有相應(yīng)學(xué)者開展了癌痛自我管理干預(yù)研究[15]，主要采用疼痛管理障礙、疼痛強(qiáng)度、情緒和生活質(zhì)量、自我效能、遵醫(yī)行為、疼痛對日常生活的影響等指標(biāo)。大部分干預(yù)是以15～60 min的面對面講授，結(jié)

11、合健康教育小冊子（參與者可將其帶回家）的形式進(jìn)行，也有采用電話或寄信的形式，干預(yù)時(shí)間為1～26周不等。</p><p>　　3.1 疼痛管理障礙</p><p>　　疼痛管理障礙（barriers to pain management）是指患者在疼痛治療過程中對疼痛及止痛藥的錯(cuò)誤理解和過度顧慮，從而阻礙患者獲得有效的疼痛控制，如“認(rèn)為癌癥疼痛不可能緩解”、“擔(dān)心阿片類藥物成癮”、“ 認(rèn)為有

12、效的止痛藥應(yīng)在疼痛最劇烈時(shí)才服用”等。多數(shù)研究采用Barriers Questionaire-27（BQ-27）量表。對門診癌痛患者的研究表明，癌痛自我管理干預(yù)對患者的疼痛管理障礙有積極的作用[16-17]。</p><p>　　3.2 疼痛強(qiáng)度和疼痛干擾</p><p>　　疼痛強(qiáng)度（pain severity）被多數(shù)研究作為疼痛主要觀察指標(biāo)?；颊叩闹髟V為評估疼痛強(qiáng)度的金標(biāo)準(zhǔn)。疼痛干擾（

13、pain interference with daily life）即疼痛對日常生活的影響。多項(xiàng)研究采用了0～10分的簡明疼痛量表（brief pain inventory），其中，0分代表無痛，而10分則代表最痛，包含了疼痛對活動(dòng)、睡眠、社交等7個(gè)方面的影響。澳大利亞的一項(xiàng)關(guān)于癌痛患者教育干預(yù)的隨機(jī)對照研究表明，平均疼痛、最大疼痛（worst pain）、最輕疼痛和目前疼痛強(qiáng)度均較干預(yù)前減低了1.33分，且明顯降低了疼痛干擾[18]。

14、自我管理的中心思想是自我控制，加拿大的一項(xiàng)關(guān)于臨床干預(yù)對門診放療癌痛患者效果的研究表明，由患者實(shí)施的疼痛自我監(jiān)控日記能促進(jìn)疼痛控制。且使最大疼痛降低了1.17分[19]。多項(xiàng)研究表明，癌痛自我管理干預(yù)能降低疼痛干擾[17，19]。 </p><p>　　3.3 自我效能和遵醫(yī)行為</p><p>　　改變患者的疼痛控制自我效能主要有3種方式：通過鍛煉以此增加其活動(dòng)水平（盡管疼痛）；通過觀察

15、他人做同樣的事情；通過健康教育。根據(jù)對疼痛控制自我效能量表的研究：自我效能越高，患者越有可能在功能方面獲得持久性地改善，低自我效能被認(rèn)為是長期失能和抑郁的強(qiáng)預(yù)測因子。美國學(xué)者開展了一項(xiàng)12周癌痛自我管理干預(yù)研究，了解疼痛控制自我效能與疼痛程度的關(guān)系。研究結(jié)果顯示：干預(yù)后疼痛控制自我效能與疼痛程度明顯相關(guān)，即疼痛控制自我效能每增加一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，疼痛程度降低0.19分（95%CI=-0.33，-0.04，P = 0.01）。提示癌痛自我管理干

16、預(yù)對疼痛控制自我效能有顯著意義[20]。研究者還強(qiáng)調(diào)了識別作為癌痛程度的行為調(diào)節(jié)因素——疼痛控制自我效能，可使干預(yù)在促進(jìn)癌痛控制方面更有效。在Simonnton等[21]著的《康復(fù)：癌癥的心理治療和預(yù)防》一書中，也談到了癌癥患者“活下去”的強(qiáng)烈愿望，并提出獲得康復(fù)的患者和未能康復(fù)的患者之間的差別在于他們各自的疼痛控制自我效能不同。Laura等[22]學(xué)者的研究表明，自我效能低的患者，其疼痛、疲乏、肺癌相關(guān)癥狀、抑郁焦慮程度均較高，而且身

17、體和功能狀態(tài)也較差。諸多研究表</p><p>　　4 傳統(tǒng)健康教育與自我管理干預(yù)的區(qū)別</p><p>　　所有的癌痛治療指南都將健康教育（patient education）列為止痛措施之一[25-29]。國內(nèi)外開展患者癌痛健康教育的報(bào)道也較多，但研究表明，單純提供信息而不對患者實(shí)施自我管理訓(xùn)練的教育對促進(jìn)健康結(jié)局幾乎無效[30]。英國一項(xiàng)關(guān)于指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐的健康教育和自我管理干預(yù)的Co

18、chrane系統(tǒng)評價(jià)認(rèn)為：健康教育是醫(yī)務(wù)人員提供特定疾病的信息和技術(shù)性技巧的過程；而自我管理干預(yù)是教會(huì)患者解決問題的技巧并促使患者改變不良健康行為、采取恰當(dāng)?shù)男袨榇龠M(jìn)自己的健康的主動(dòng)過程。自我管理是健康教育的補(bǔ)充而不是替代[31]。因此，對癌痛患者自我管理能力培養(yǎng)需注意干預(yù)的內(nèi)容和形式，應(yīng)區(qū)別于傳統(tǒng)的、泛式的、說教式的健康教育。</p><p>　　綜上所述，癌痛患者自我管理干預(yù)不僅能給其提供信息，更重要的是能促

19、進(jìn)其行為的改變。毫無疑問癌痛患者自我管理干預(yù)對改善其健康結(jié)局是有益的，但如何根據(jù)患者的不同需求設(shè)計(jì)出具有實(shí)用性、對健康結(jié)局具有長期效果的個(gè)體化癌痛患者自我管理干預(yù)方案，并將其有機(jī)地融于現(xiàn)有的護(hù)理程序之中，是癌痛研究者和癌痛護(hù)理管理者需要考慮的問題。</p><p><b>　　[參考文獻(xiàn)]</b></p><p>　　[1] Bodenheimer T，Lorig K

20、，Holman H，et al. Patient self management of chronic disease in primary care [J]. J Am Med Assoc，2002，288（19）：2469-2475.</p><p>　　[2] Patrick DL，F(xiàn)erketich SL，F(xiàn)rame PS，et al. National Institutes of Health Stat

21、e-of-the-Science Conference Statement：Symptom Management in Cancer：Pain，Depression，and Fatigue July 15-17，2002 [J]. Journal of the National Cancer Institute，2003，95（15）：1110-1117.</p><p>　　[3] Gunnarsdottir

22、S，Donovan H，Serlin RC，et al. Patient related barriers to pain management： the Barriers Questionnaire Ⅱ（BQ Ⅱ） [J]. Pain，2002，99：385-396.</p><p>　　[4] 王亞紅，吳亞君.美國慢病照護(hù)模式的探討[J].健康研究，2010，30（3）：226-229.</p>

23、<p>　　[5] Agency for Health Care Policy and Research. Management of cancer pain：clinical guideline number 9 [C]. Rockville，MD： U.S.Department of Health and Human Services.1994.</p><p>　　[6] Dodd MJ. Me

24、asuring informational intervention for chemotherapy and self-care behavior [J]. Res Nurs Health，1984，7（1）：43-50.</p><p>　　[7] Foster C，Hopkinson J，Hill H，et al. Self-management by people affected by cancer：

25、a review of the evidence [D]. London：University of Southampton.2005.</p><p>　　[8] Foster C，Brown J，Killen M，et al. The NCRI cancer experiences collaborative：Defining self-management [J]. Eur J Oncol Nurs，200

26、7，11（4）：295-297. </p><p>　　[9] Lorig KR，Holman HR. Self management education：history，definition，outcome and mechanisms [J]. Ann Behav Med，2003，26（1）：1-7.</p><p>　　[10] Bandura A. Social foundati

27、ons of thought and action：a social cognitive theory. Englewood Cliffs [J]. Prentice-Hall，1986，2：617.</p><p>　　[11] Barlow J，Wright C，Sheasby J，et al. Self-management approaches for people with chronic condit

28、ions：a review [J]. Patient Educ Couns，2002，48（2）：177-187.</p><p>　　[12] Berger DS. The effects of learning self-management on student desire and ability to self-manage，self-efficacy，academic performance，and

29、retention [J]. US： Pro Quest Information &amp; Learning，2004，7（4）：1121-1123.</p><p>　　[13] Mark PJ，Warren RN，Robert DK. Toward the Development of a Motivational Model of Pain Self-management [J]. J Pain，

30、2003，4（9）：477-492.</p><p>　　[14] Duane B. Career choice and development [M]. San Francisco：John Wiley &amp; Sons Inc.2002.</p><p>　　[15] 劉翔宇，諶永毅，楊陽.自我管理教育對晚期癌性疼痛患者生活質(zhì)量的影響[J].護(hù)理研究，2008，22（17）

31、：1534-1535.</p><p>　　[16] Aubin M，Verzina L，Parent R，et al. Impact of an educational program on pain management in patients with cancer living at home [J]. Oncol Nurs Forum，2006，33：1183-1188.</p><

32、p>　　[17] Lin CC，Chou PL，Wu SL，et al. Long-term effectiveness of a patient and family pain education program on overcoming barriers to management of cancer pain [J]. Pain，2006，122：271?C281.</p><p>　　[18] M

33、elanie R，Martin R，Richard C，et al. A Randomized Controlled Trial of a Standardized Educational Intervention for Patients with Cancer Pain [J]. Journal of Pan and Symptom Management，2010，40（1）：49-59.</p><p>　

34、　[19] Isabelle V，Michèle A，Lucie B. Effectiveness of a clinical intervention in improving pain control in outpatients with cancer treated by radiation therapy [J]. Int J Radiation Oncology Biol Phys，2006，66（1）：234-2

35、37.</p><p>　　[20] Jerant A，F(xiàn)ranks P，Kravitz RL. Associations between pain control self-efficacy，self-efficacy for communicating with physicians， and subsequent pain severity among cancer patients [J]. Patien

36、t Educ Couns，2011，85（2）：275-280.</p><p>　　[21] Simonnton OC，James.康復(fù)：癌癥的心理治療和預(yù)防[M].孫恂譯.北京：華夏出版社.1989：2-4.</p><p>　　[22] Laura SP，F(xiàn)rancis JK，Jennifer G. Self-efficacy for managing pain， symptoms，

37、and function in patients with lung cancer and their informal caregivers：Associations with symptoms and distress [J]. J Pain，2008，137：306-315.</p><p>　　[23] 赤廣珍.癌痛患者的護(hù)理體會(huì)[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（9）：68-69.</p>

38、<p>　　[24] Bloom JR，Stewart SL，D'Onofrio CN，et al. Addressing the needs of young breast cancer survivors at the 5 year milestone：can a shortterm，low intensity intervention produce change [J]. J Cancer Surviv，20

39、08，2（3）：190-204. </p><p>　　[25] Bennett MI，Bagnall AM，Jose CS. How effective are patient-based educational interventions in the management of cancer pain？ Systematic review and meta-analysis [J]. Pain，2009，1

40、43：192-199.</p><p>　　[26] Dupen SL，Polissar N，Hansberry J，et al. Implementing guidelines for cancer pain management：results of a randomized controlled clinical trial [J]. J Clin Oncol，1999，17：361-370.</p&

41、gt;<p>　　[27] Grossman SA，Benedetti C，Payne R，et al. NCCN practice guidelines for cancer pain [J]. NCCN Proc，1999，13：33-44.</p><p>　　[28] Miaskowski C，Cleary J，Burney R，et al. Guideline for the manage

42、ment of cancer pain in adults and children [J]. APS Clinical Practice Guidelines Series，2005，3：1147-1149.</p><p>　　[29] 陳芳.癌癥患者疼痛控制及護(hù)理[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（6）：74-75.</p><p>　　[30] Gibson PG，Powell

43、H，Coughlan J， et al. Self-management education and regular practitioner review for adults with asthma [J]. Cochrane Database of Systematic Reviews，2002，3：1117.</p><p>　　[31] Samantha C，Ian N. Cochrane review