2017年乙肝、丙肝、梅毒診斷標準培訓

1、,,2017年乙肝、丙肝、梅毒診斷標準及報告管理要求,舞鋼市疾病預防控制中心二〇一七年八月,培訓重點：,診斷標準掌握不牢報告標準部分存在疑問卡片填寫不準確報告機制不規(guī)范,主要內(nèi)容,乙肝丙肝梅毒,一、乙肝,流行概況報告現(xiàn)狀、存在問題診斷標準報告技術(shù)要求意見和建議,,,全球乙肝病毒流行狀況,,HBsAg 流行率,³8% - 高,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

2、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

3、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

4、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

5、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2-7% - 中,<2% - 低,,HBsAg11.1%,,2005-2016年舞鋼市前10位法定傳染病,二、存在問題、報告現(xiàn)狀2005-2016年我市報告乙肝分類構(gòu)成,構(gòu)成比（%）,2016年不同醫(yī)療機構(gòu)急性乙肝報告情況,2

6、016年乙肝病例分類錯誤（往年已報過）,乙肝高發(fā)原因分析,慢性乙肝病例急性發(fā)作，報告時診斷分類不準確，臨床醫(yī)生未詳細詢問病史，或者對診斷標準中急慢性分類理解錯誤，是導致乙肝發(fā)病率虛高的原因。對于新報告的病例，僅憑乙肝表面抗原（+）或“大三陽”、“小三陽”，或術(shù)前篩查、感染四項檢測、預防性體檢，不開展相應的符合實驗室確診的檢查，即報告乙肝實驗室診斷病例，所以有一部分病例是錯報。,因此：改善乙肝報告的工作重點,加強《乙型病毒性肝炎診斷標準

7、》(ws299-2008)的學習和培訓認真貫徹《河南省乙型病毒性肝炎病例診斷和報告規(guī)范》 明確《傳染病信息報告管理工作規(guī)范》的相關(guān)要求,診斷標準,使用范圍相關(guān)術(shù)語診斷原則診斷分類診斷急性乙肝慢性乙肝乙肝肝硬化乙肝病毒相關(guān)原發(fā)性肝細胞癌其他,1、適用范圍,乙型病毒性肝炎診斷標準（WS299-2008）于2008-12-11批準， 2009-06-15實施，原GB 15990-1995同時廢止，國標轉(zhuǎn)行標。本標準適用

8、于全國各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及其工作人員對乙型病毒性肝炎的診斷、報告。,乙肝病毒 hepatitis B virus （縮寫：HBV）,The infectious virion is called the DANE particle.,2、術(shù)語,乙肝病毒 HBV屬嗜肝脫氧核糖核酸病毒科，其核酸由不完全雙鏈DNA組織，約3200個核苷酸，能引起人類乙型病毒性肝炎。乙肝病毒表面抗原HBsAgHBV外膜蛋白的主要成分，是感染乙肝病毒

9、的標志之一。,抗原組成(一)--HBsAg,位于病毒表面，是一種糖蛋白4種亞型(adr,adw,ayr,ayw)歐美國家: adw我國漢族: adr我國少數(shù)民族: ayw判斷HBV感染的指標之一刺激機體產(chǎn)生保護性抗體即抗-HBs,術(shù)語,乙肝病毒抗原HBeAg是HBV前C區(qū)和C區(qū)基因編碼的分泌型蛋白，分子量約15kD，是HBV　DNA復制的標志之一。乙肝病毒核心抗體HBcAb抗-HBc是HBV感染后核心抗原（HBcAg）

10、刺激機體產(chǎn)生的抗體，提示HBV的現(xiàn)癥感染或既往感染。其中抗HBc IgM陽性表明患者為急性HBV感染，抗HBcIgG陽性，但HBc IgM陰性或低水平表示慢性或既往感染。,診斷標準-術(shù)語3,乙肝病毒脫氧核糖核酸hepatitis B virus deoxyribonucleic acid, (HBV DNA)HBV DNA是HBV的基因組，含有HBV的全部遺傳信息，是反映病毒復制的指標。2.6　丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶alanine ami

11、notransferase(ALT)主要存在于各種組織的細胞中，以肝細胞中含量最高，當肝細胞炎癥、壞死或肝細胞膜通透性增加時，ALT可釋放入血，使血中該酶的活性顯著升高，故此酶是反映肝細胞損傷的血清生化指標。,1.HBsAg – 感染的標志2.抗-HBs – 既往感染/接種疫苗3.抗-HBc IgM – 急性感染標志；抗-HBc IgG – 既往或慢性感染4.HBeAg – 急性病毒復制，有傳染性5.抗-HBe –病毒不再復制

12、HBV-DNA – 急性病毒復制，比HBeAg更準確；主要用于監(jiān)測治療反應,各指標意義（兩對半？）,3、診斷原則,乙肝的診斷依據(jù)流行病學資料、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、病理學及影像學檢查等進行初步診斷，確診須依據(jù)血清HBV標志和HBV DNA檢測結(jié)果。,4、診斷分類,根據(jù)臨床特點和實驗室檢查等將乙肝分為不同臨床類型，包括急性乙肝、慢性乙肝、乙肝肝硬化、乙肝病毒相關(guān)的原發(fā)性肝細胞癌等。診斷分類疑似確診,5、診斷,5.1　急性乙肝5

13、.1.1　近期出現(xiàn)無其他原因可解釋的乏力和消化道癥狀，可有尿黃、眼黃和皮膚黃疸?！?.1.2　肝臟生化檢查異常，主要是血清ALT（谷丙，0-40）和AST（谷草，0-40）升高，可有血清膽紅素升高。5.1.3　HBsAg陽性。5.1.4　有明確的證據(jù)表明6個月內(nèi)曾檢測血清HBsAg陰性。5.1.5　抗-HBcIgM陽性1:1000以上。（陽性、ELISA）5.1.6　組織學符合急性病毒性肝炎改變。5.1.7　恢復期血清HBs

14、Ag陰轉(zhuǎn)，抗HBs陽轉(zhuǎn)。,,5.1.8　疑似急性乙肝病例符合下列任何一項可診斷：同時符合5.1.1和5.1.3同時符合5.1.2和5.1.3,5.1.9　確診急性乙肝病例符合下列任何一項可診斷：疑似病例同時符合5.1.4（常見跟以前我們執(zhí)行的標準一致）疑似病例同時符合5.1.5疑似病例同時符合5.1.6疑似病例同時符合5.1.7,診斷原則,乙肝的診斷依據(jù)流行病學資料、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、病理學及影像學檢查等進行初步診斷

15、，確診須依據(jù)血清HBV 標志和HBV DNA 檢測結(jié)果。,診斷分類,根據(jù)臨床特點和實驗室檢查等將乙肝分為不同臨床類型，包括急性乙肝、慢性乙肝、乙肝肝硬化、乙肝病毒相關(guān)的原發(fā)性肝細胞癌等。 急性乙肝和慢性乙型又分別為疑似病例和確診病例。,診 斷,3.1 急性乙肝3.2 慢性乙肝,疑似急性乙肝病例符合下列任何一項可診斷：,HBsAg 陽性； 近期出現(xiàn)無其他原因可解釋的乏力和消化道癥狀，可有尿黃、眼黃和皮膚黃疸。 HBsAg 陽

16、性； 肝臟生化檢查異常，主要是血清ALT 和AST 升高，可有血清膽紅素升高。,3.1 確診急性乙肝病例,疑似病例+下列任何一項可診斷： （醫(yī)院內(nèi)化驗室B超檢查結(jié)果：訂正卡片） 1.有明確的證據(jù)表明6 個月內(nèi)曾檢測血清HBsAg 陰性。（時間指標？）醫(yī)生詢問？ 2. 抗-HBc IgM 陽性1：1000 以上。 3. 肝組織學符合急性病毒性肝炎改變。 4. 恢復期（半年內(nèi)）血清HBsAg 陰性，抗HBs 陽性。

17、 注意：對臨床可疑病例作特異性血清學診斷（監(jiān)測抗HBcIgM抗體）確定誤診和漏診率以核實疫情。,3.2　慢性乙肝,3.2.1　急性HBV感染超過6個月仍HbsAg陽性或發(fā)現(xiàn)HbsAg陽性超過6個月。3.2.2　HbsAg陽性持續(xù)時間不詳，抗HbcIgM陰性。3.2.3　慢性肝病患者的體征如肝病面容，肝掌、蜘蛛痣和肝、脾腫大等。3.2.4　血清ALT反復或持續(xù)升高，可有血漿白蛋白降低和（或）球蛋白升高，或膽紅素升高等。3.

18、2.5　肝臟病理學有慢性病毒性肝炎的特點。3.2.6　血清HbeAg陽性或可檢出HBV　DNA，并排除其他導致ALT升高的原因。,時間,疑似慢性乙肝病例，符合下列任何一項可診斷（時間+臨床癥狀或生化指標）,3.2.1　急性HBV感染超過6個月仍HbsAg陽性或發(fā)現(xiàn)HbsAg陽性超過6個月。 3.2.3　慢性肝病患者的體征如肝病面容，肝掌、蜘蛛痣和肝、脾腫大等。3.2.2　HbsAg陽性持續(xù)時間不詳，抗HbcIgM陰性。3.2.3　

19、慢性肝病患者的體征如肝病面容，肝掌、蜘蛛痣和肝、脾腫大等。3.2.2　HbsAg陽性持續(xù)時間不詳，抗HbcIgM陰性。3.2.4　血清ALT反復或持續(xù)升高，可有血漿白蛋白降低和（或）球蛋白升高，或膽紅素升高等。,確診慢性乙肝病例符合：下列任何一項可診斷：,同時符合3.2.1、3.2.4和3.2.6同時符合3.2.1、3.2.5和3.2.6同時符合3.2.2、3.2.4和3.2.6同時符合3.2.2、3.2.5和3.2.63.

20、2.6　血清HbeAg陽性或可檢出HBVDNA，并排除其他導致ALT升高的原因。,確診慢性乙肝病例 符合下列任何一項可診斷：,3.2.1(急性HBV感染超過6個月仍HbsAg陽性或發(fā)現(xiàn)HbsAg陽性超過6個月)。3.2.4(血清ALT反復或持續(xù)升高，可有血漿白蛋白降低和（或）球蛋白升高，或膽紅素升高等。) 3.2.6　(血清HbeAg陽性或可檢出HBVDNA，并排除其他導致ALT升高的原因。)3.2.1、 3.2.5(肝臟病理學有慢

21、性病毒性肝炎的特點)和3.2.63.2.2　(HbsAg陽性持續(xù)時間不詳，抗HbcIgM陰性。) 3.2.4和3.2.63.2.2、3.2.5和3.2.6,診斷提醒：,時間指標、生化、特征指標三個缺一不可。訂正：從生化實驗室 、B超室入手。注意報告卡片時：乙肝、丙肝、梅毒傳染病發(fā)病時間填寫最初發(fā)病時間，以便區(qū)分急性和慢性。,血清學檢測的臨床意義,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 臨床意義,,,,急性

22、或慢性感染(大三陽),+,-,+,-,+,+,+,+,乙肝后期或慢性感染(小三陽),-,-,+,+,-,-,-,潛伏期或急性乙肝早期,-,-,+,+,+,痊愈或恢復期,有免疫力,-,-,-,-,-,+,+,+,-,-,痊愈,有免疫力,疫苗接種或曾經(jīng)感染過,有免疫力,傳染病報告卡（乙肝）新增項目,疾病名稱法定傳染病： 其它傳染?。?HBsAg陽性時間: >6個月 6個月內(nèi)由陰性轉(zhuǎn)為陽性 既往未檢測或結(jié)果不詳 首次出現(xiàn)乙肝癥狀和體

23、征時間: 年 月 不詳 本次: ALT U/L 抗-HBc IgM 1:1000檢測結(jié)果: 陽性 陰性 未測 肝穿檢測結(jié)果: 急性病變 慢性病變 未測 恢復期血清HBsAg陰轉(zhuǎn),抗HBs陽轉(zhuǎn)： 是 否 未測,5.3　乙肝肝硬化,5.3.1　血清HbsAg陽性，或有明確的慢性乙肝病史5.3.2　血清白蛋白降低或血清ALT或AST升高，或血清膽紅素升高，伴有脾功能亢進（血小板和或白細胞減少），或明確食管、胃底

24、靜脈曲張，或肝性腦病或腹水（參見附錄B）。5.3.3　腹部B型超聲、CT或MRT等影像學檢查有肝硬化的典型表現(xiàn)（參見附錄B）。5.3.4　肝組織學表現(xiàn)為彌漫性纖維化及假小葉形成。5.3.5　符合下列任何一項可診斷：符合5.3.1和5.3.2符合5.3.1和5.3.3符合5.3.1和5.3.4,5.4　乙肝病毒相關(guān)的原發(fā)性肝細胞癌,5.4.1　血清HbsAg陽性，或有慢性乙肝病史（見附錄A）5.4.2　一種影像學技術(shù)（B超、

25、CT、MRI或血管造影）發(fā)現(xiàn)＞2cm的動脈性多血管性結(jié)節(jié)病灶，同時AFP≥400Ug/l，并能排除妊娠、生死系胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌（見附錄B）5.4.3　兩種影像學技術(shù)（B超、CT、MRI或血管造影）均發(fā)現(xiàn)＞2cm的動脈性多血管性結(jié)節(jié)病灶。5.4.4　肝臟占位性病變的組織學檢查證實為肝細胞癌。,5.4.5　符合下列任何一項可診斷： 符合5.4.1和5.4.2 符合5.4.1和5.4.3

26、 符合5.4.1和5.4.4,6、鑒別診斷（下面病例不需報告）,6.1　慢性HBV攜帶者6.1.1　血清HbsAg陽性史6個月以上。6.1.2　1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次或以上，血清ALT和AST均在正常范圍，且無慢性肝炎的體征如肝掌、蜘蛛痣、脾大等。6.1.3　HbsAg陽性，血清HBV　DNA可檢出。6.1.4 肝組織學檢查無明顯炎癥、壞死和纖維化。疑似病例：符合6.1.1、6.1.2和6.1.3確診病例：疑似病例同時符

27、合6.1.4,非活動性HbsAg攜帶者,6.2.1　血清HbsAg陽性6個月以上。6.2.2　一年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，血清ALT和AST均在正常范圍。6.2.3　血清HbsAg陰性，抗-Hbe陽性或陰性，血清HBV　DNA檢測不到。6.2. 4　肝臟組織學檢查無明顯炎癥和炎癥輕微。疑似病例：符合6.2.1、6.2.2和6.2.3確診病例：疑似病例同時符合6.2.4。,6.3　其他肝炎病毒引起的病毒性肝炎，非嗜肝病毒引起的肝炎、

28、藥物性肝炎、酒精性肝炎，自身免疫性肝炎，以及其他病因所致肝炎。6.4　乙肝和上述其他肝炎也可合并發(fā)生。,報告技術(shù)要求,報告管理原則乙肝診斷分型包括疑似病例和實驗室確診病例，其臨床類型包括急性乙肝，慢性乙肝，乙肝肝硬化，乙肝相關(guān)的原發(fā)性肝細胞癌。其中診斷為乙肝肝硬化，乙肝相關(guān)的原發(fā)性肝細胞癌不進行傳染病報告。,2、報告技術(shù)要求,乙肝屬于法定乙類監(jiān)測報告?zhèn)魅静。瑸閲抑卮罂刂萍膊?，已納入國家免疫規(guī)劃，并制定了專門的防治規(guī)劃。各級各類

29、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)都有責任通過網(wǎng)絡直報系統(tǒng)在24小時內(nèi)規(guī)范報告發(fā)現(xiàn)的乙肝病例疾病預防控制機構(gòu)需對報告的乙肝病例信息及時進行審核、查重和分析利用。無網(wǎng)絡直報的機構(gòu)應及時同轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/疾控中心聯(lián)系。,網(wǎng)絡直報數(shù)據(jù)報告方式,,疾病診斷,手工填卡,網(wǎng)絡直報,防保復核,醫(yī)療機構(gòu),……,中國CDC數(shù)據(jù)中心,3、報告管理要求,（一）流行病學史和既往病史乙肝流行病學史較為復雜，多數(shù)醫(yī)務人員在診療活動中沒有進行詳細詢問，或者詢問時病人不愿意、不能進

30、行確切回答，醫(yī)務人員接診中應仔細詢問，特別是近六個月的流行病學史和既往乙肝診療史。（二）嚴格依據(jù)診斷標準所有被診斷報告的乙肝（急性、慢性）病例的基本條件是HBsAg檢測陽性，同時具備顯性臨床表現(xiàn)（癥狀、體征）或肝功能檢測（陽性）生化異常條件之一。如需進一步判斷為疑似或確診，需結(jié)合調(diào)查和詳細的實驗室或病例檢測。實驗室確診：實驗室確診病例必須有乙肝病毒標記物、乙肝病毒DNA檢測或肝組織病理學檢查。,（三）報告診斷分級僅HBsAg陽性

31、,無癥狀、體征和生化等輔助檢查陰性，只能被作乙肝病毒攜帶者，不進行網(wǎng)絡報告。但體檢有聚集性要報告（8%）。各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要掌握本地/本院是否具備開展HBsAg檢測、抗HBc－IgM、HBV－DNA、肝組織病理學、肝功能生化（血清ALT、AST和膽紅素）的檢測能力，依據(jù)標準，不具備檢測能力的，不能報告相應診斷分類病例疾控機構(gòu)和防保醫(yī)生在審核時發(fā)現(xiàn)不符問題，應及時核查、訂正。,（四）急性和慢性分型“急性”和“慢性”診斷用于區(qū)分新發(fā)和

32、既往病例。其中“急性”肝炎是指半年內(nèi)有過感染史或首次發(fā)病的新發(fā)病例；其它所有病程超過半年尚未痊愈者（包括慢性肝炎的急性發(fā)作）均作為“慢性”肝炎報告。兩者主要區(qū)別為HBsAg陽性和肝功異常持續(xù)時間長短，以及臨床表現(xiàn)差異。新發(fā)病例：以往從未患過乙肝、首次發(fā)現(xiàn)的病例；急性肝炎指半年內(nèi)有過新感染史的病例；病程超出半年未痊愈的（包括慢性急性發(fā)作）均作為慢性肝炎報告。,“未分類”診斷：乙肝診斷分類中沒有“未分類”診斷。（病毒性肝炎報告分為五類：甲

33、、乙、丙、戊、未分類）當前存在較多未分類主要原因是醫(yī)務人員未填寫，網(wǎng)報人員未核實，導致系統(tǒng)默認所致。各級醫(yī)療機構(gòu)、疾控機構(gòu)應對報告中乙肝“未分類”病例認真核查，及時訂正，明確最終診斷。,（五）“疑似”和“確診”診斷分類：乙肝僅有疑似和確診病例兩個臨床診斷分類，且為必填項。網(wǎng)絡直報上不允許出現(xiàn)臨床診斷、陽性檢測結(jié)果和病原攜帶者診斷報告。醫(yī)療機構(gòu)診斷為乙肝病原攜帶者時不進行網(wǎng)絡直報，需在門診日志上注明（攜帶者）。報告疑似病例時，應及時

34、進行排除和確診。,報告疑似病例時，應及時進行排除和確診。,如何排除和確診，需進一步診斷：有診斷實驗條件的醫(yī)療機構(gòu)培訓醫(yī)生一定確診和排除急性乙肝病例：抗-HBc IgM 陽性1：1000 以上 或 肝組織學符合急性病毒性肝炎改變。慢性乙肝病例：血清HbeAg陽性或可檢出HBVDNA，并排除其他導致ALT升高的原因。,（六）病原攜帶者：不進行網(wǎng)絡直報，但需在門診日志上注明。采供血機構(gòu)非診療活動；醫(yī)療機構(gòu)健康體檢、采血檢測等非診療活

35、動；醫(yī)院門診或住院術(shù)前等常規(guī)檢測HBsAg陽性，如果沒有進一步臨床檢查或肝功等實驗室檢測結(jié)果支持，也不需進行報告，但應注明為“術(shù)前檢查”。所有診斷陽性病例，應指引到相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)、診室進一步診斷。原因是沒有臨床證據(jù)支持。,（七）重復就診病例報告,依據(jù)《全國病毒性肝炎防治方案》要求，對乙肝病例只在首次確診時登記報告一次。 在同一家醫(yī)院復診且已填報《傳染病報告卡》的病人，由門診醫(yī)生或防保科大夫確認后，在門診日志上注明“復診”后，不再重

36、復報告。醫(yī)生診療和網(wǎng)絡直報過程中發(fā)現(xiàn)病例曾被明確診斷報告的乙肝病例，可不再進行報告，但需在門診日志或傳染病登記薄中分別注明“復診”、“具體診斷時間”或“XX醫(yī)院XXXX年X月X日已報告”。,（八）檢驗室檢測結(jié)果陽性：醫(yī)療機構(gòu)要建立檢驗室、B超室和門診、住院部交流反饋機制，及時傳遞乙肝血清學、肝功生化、影像學和肝組織病例檢查結(jié)果，使診治大夫能及時獲得乙肝診斷實驗室證據(jù)，進行綜合判斷分析。醫(yī)療機構(gòu)應保存好實驗室檢測、B超等結(jié)果，以備開展病

37、例診斷準確性核查。,（四）意見建議,一、衛(wèi)生計生部門要高度重視乙肝疫情報告管理工作，進一步規(guī)范報告程序，完善各項管理制度，明確全市各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的職責，認真組織開展業(yè)務培訓，加強疫情報告工作的督導檢查，防止漏報、重報，著力提高報告質(zhì)量。,二、全市醫(yī)療機構(gòu)要進一步健全疫情報告管理組織，健全院內(nèi)門診、檢驗室和住院部傳染病報告流程和交流機制，安排專業(yè)人員承擔傳染病網(wǎng)絡直報、知識培訓和自查獎懲，認真落實乙肝疫情報告管理要求。醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)所有

38、醫(yī)務人員和疫情報告管理人員應不斷加強自身學習，準確掌握乙肝診斷報告標準和院內(nèi)疫情報告流程，認真組織開展自查，完整規(guī)范填報和審核卡片，減少漏報和邏輯錯誤卡片。,三、疾病預防控制機構(gòu)安排專業(yè)人員負責網(wǎng)絡直報系統(tǒng)的監(jiān)測、審核、記錄和反饋。發(fā)現(xiàn)乙肝網(wǎng)絡直報疫情卡片中存在填寫不完整、診斷不規(guī)范、邏輯錯誤、診斷不準確、重卡和誤報等問題時，應及時反饋報卡醫(yī)療機構(gòu)訂正，并做好記錄和技術(shù)指導。,四、全市各級醫(yī)療機構(gòu)要安排人員認真學習乙肝診斷標準內(nèi)容，每年

39、至少開展一次系統(tǒng)培訓；縣（區(qū)）級疾控機構(gòu)培訓應覆蓋轄區(qū)所有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部培訓應覆蓋所有醫(yī)務人員。培訓內(nèi)容包括乙肝診斷標準、報告管理要求、流行病學調(diào)查和實驗室檢測等。五、疾病預防控制機構(gòu)加強對本轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)乙肝病例診斷報告規(guī)范性進行技術(shù)指導和督導檢查工作，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題，規(guī)范乙肝診斷報告工作。,二、丙肝 疫情概況,,河南省2006-2016年丙肝報告病例數(shù)及報告發(fā)病率趨勢,2005-2016年舞鋼市前10位法定

40、傳染病,2016年我市丙肝報告情況介紹,2016年共報告丙肝病例153例，其中臨床診斷128例（均為我市報告），確診病例25例（我市報告2例）。,,2017年至8月27日丙肝報告情況,丙型病毒性肝炎診斷標準,,,2001年首次發(fā)布2008年第一次修訂目前正在第二次修訂中,診斷依據(jù)3.1 流行病學史3.1.1 曾接種過血液、血液制品或其他人體組織、細胞成分治療，或器官移植。3.1.2 有血液透析史、不潔注射史，或其他消毒不嚴格

41、的有創(chuàng)檢查、治療史，有靜脈注射毒品史。3.1.3 職業(yè)供血者，特別是接受過成分血單采回輸者。3.1.4 與HCV感染者有性接觸史，或HCV感染者（母親）所生的嬰兒。,3.2 臨床表現(xiàn),3.2.1急性丙型病毒性肝炎3.2.1.1 病程在6個月以內(nèi)，全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛或不適等。3.2.1.2 可有輕度肝腫大、部分患者可出現(xiàn)脾腫大；少數(shù)患者可伴有低熱或出現(xiàn)黃疸。3.2.1.3 部分患者可有關(guān)節(jié)疼痛等肝外表現(xiàn)

42、。3.2.1.4 部分患者可無明顯癥狀和體征。3.2.2慢性丙型病毒性肝炎3.2.2.1 病程超過6個月，全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛或不適等。3.2.2.2 部分患者可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及輕度肝、脾腫大。3.2.2.3 部分患者可無明顯癥狀和體征。3.2.3丙型病毒性肝炎肝硬化3.2.3.1 可有全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛或不適等。3.2.3.2 可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及腹壁

43、或食管、胃底靜脈曲張及脾臟腫大和脾功能亢進。3.2.3.3 失代償期患者可有腹水、肝性腦病及消化道出血史。,3.3實驗室檢查,3.3.1 急性丙型病毒性肝炎有血清ALT、AST升高，部分病例可有血清膽紅素升高。部分慢性丙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎肝硬化患者亦可有ALT、AST升高。3.3.2 血清抗-HCV陽性。3.3.3 血清HCV-RNA陽性。,3.4.1 急性丙型病毒性肝炎可有小葉內(nèi)及匯管區(qū)炎癥等多種病變，其組織學特征

44、包括：單核細胞增多癥樣病變，即單個核細胞浸潤于肝竇中，形成串珠狀；肝細胞大泡性脂肪變性；膽管損傷伴匯管區(qū)大量淋巴細胞浸潤，甚至有淋巴濾泡形成；常見界面性炎癥。3.4.2 慢性丙型病毒性肝炎 肝組織中常可觀察到不同程度的界面炎、匯管區(qū)淋巴浸潤甚至淋巴濾泡形成、膽管損傷及不同程度的纖維化，小葉內(nèi)肝細胞脂肪變性、庫弗細胞或淋巴細胞聚集。3.4.3慢性丙型病毒性肝炎肝硬化 在慢性丙型病毒性肝炎病理改變的基礎上出現(xiàn)肝

45、纖維化及小葉結(jié)構(gòu)的改變，即假小葉形成。,3.4組織病理學檢查,3.5.1 急性丙型病毒性肝炎 B超、CT或MRI可顯示肝脾輕度腫大。3.5.2 慢性丙型病毒性肝炎 B超、CT或MRI顯示肝實質(zhì)不均勻，可見肝臟或脾臟輕度增大。3.5.3丙型病毒性肝炎肝硬化 B超、CT或MRI可顯示肝臟邊緣不光滑甚至呈鋸齒狀、肝實質(zhì)不均勻甚至呈結(jié)節(jié)狀，門靜脈增寬，脾臟增大。,3.5影像學檢查,診斷原則 依據(jù)流行病學史，臨床表現(xiàn)，實

46、驗室、組織病理學及影像學檢測結(jié)果等進行綜合判斷 確診丙型病毒性肝炎須依據(jù)HCV-RNA檢測,診斷,疑似丙肝病例：符合下列任何一項可診斷：符合3.1和3.2。 符合3.1和3.3.1。臨床診斷丙肝病例：符合下列任何一項可診斷：符合3.3.2（血清抗-HCV陽性）和3.1（流行病學史）。符合3.3.2和3.2（臨床表現(xiàn)）。符合3.3.2和3.3.1（肝功）。確診丙肝病例：疑似病例或臨床診斷病例和3.3.3(血清HCV

47、RNA陽性)。,急性丙肝診斷：符合下列任何一項可診斷：符合3.3.3和3.2.1 （急性臨床表現(xiàn)）。 符合3.3.3和3.4.1（病理）。 慢性丙肝診斷：符合下列任何一項可診斷：符合3.3.3和3.2.2 （慢性臨床表現(xiàn)）。 符合3.3.3和3.4.2（病理）。符合3.3.3和3.5.2（影像）。,臨床診斷丙肝：符合下列任何一項可診斷：,1、血清抗-HCV陽性和流行病學史2、血清抗-HCV陽性和臨床表現(xiàn)3、血清抗-H

48、CV陽性和實驗室檢測： 血清ALT、AST升高，部分病例可有血清膽紅素升高。,確診丙肝病例：符合下列任何一項可診斷,1、疑似病例和血清HCV RNA陽性；2、臨床診斷病例和血清HCV RNA陽性。,急性丙肝診斷：符合下列1、3項或2、3項可診斷：,1、病程在6個月以內(nèi)，全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛或不適等?？捎休p度肝腫大、部分患者可出現(xiàn)脾腫大；少數(shù)患者可伴有低熱或出現(xiàn)黃疸。部分患者可有關(guān)節(jié)疼痛等肝外表現(xiàn)。部分患者可無

49、明顯癥狀和體征。 2、血清HCV RNA陽性。3、急性丙型病毒性肝炎可有小葉內(nèi)及匯管區(qū)炎癥等多種病變，其組織學特征包括：單核細胞增多癥樣病變，即單個核細胞浸潤于肝竇中，形成串珠狀；肝細胞大泡性脂肪變性；膽管損傷伴匯管區(qū)大量淋巴細胞浸潤，甚至有淋巴濾泡形成；常見界面性炎癥。,慢性丙肝診斷：符合下列任何一項可診斷：,1、血清HCV RNA陽性和 病程超過6個月，全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛或不適等。部分患者可有肝病面

50、容、肝掌、蜘蛛痣及輕度肝、脾腫大。部分患者可無明顯癥狀和體征。丙型病毒性肝炎肝硬化可有全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛或不適等。可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及腹壁或食管、胃底靜脈曲張及脾臟腫大和脾功能亢進。失代償期患者可有腹水、肝性腦病及消化道出血史。2、血清HCV RNA陽性和肝組織中?？捎^察到不同程度的界面炎、匯管區(qū)淋巴浸潤甚至淋巴濾泡形成、膽管損傷及不同程度的纖維化，小葉內(nèi)肝細胞脂肪變性、庫普弗細胞或淋巴細胞聚集。

51、3、血清HCV RNA陽性和B超、CT或MRI顯示肝實質(zhì)不均勻，可見肝臟或脾臟輕度增大。,鑒別診斷,其他肝炎其他病毒性肝炎臨床表現(xiàn)和肝功能檢查結(jié)果可以和丙型病毒性肝炎相似，鑒別診斷主要依靠相應的血清學和（或）病毒學檢查陽性，而抗-HCV陰性、特別是HCV RNA陰性。丙型肝炎病毒感染后已被清除HCV感染后自行恢復或經(jīng)治療后病毒已清除者，抗-HCV可以長時間陽性，但反復檢測HCV RNA均應為陰性。自身免疫性疾病伴抗-HCV陽性

52、一些自身免疫性疾病患者也可出現(xiàn)抗-HCV陽性，但通常有多種自身抗體陽性，而HCV RNA始終陰性，可以與丙型病毒性肝炎鑒別。母嬰抗-HCV被動傳輸母體的IgG型抗-HCV可以通過胎盤進入到胎兒體內(nèi)，因此6個月以內(nèi)的嬰兒抗-HCV陽性并不一定代表HCV感染，應以嬰兒HCV RNA陽性（出生2個月以后）作為其HCV感染的依據(jù)。,現(xiàn)階段丙肝病例報告要求,慢性傳染病報告原則,需要報告的情形首次診斷該病時原診斷類型發(fā)生變更因該病死亡,

53、不需報告的情形：已知該病例曾經(jīng)被診斷報告過；再次就診，且診斷類型未發(fā)生變更；健康體檢、術(shù)前檢查、孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查及住院常規(guī)檢查篩查出的抗體陽性結(jié)果，未經(jīng)醫(yī)生診斷，或經(jīng)醫(yī)生明確診斷不符合診斷標準,（適用于艾滋病、乙肝、丙肝、肺結(jié)核、梅毒、血吸蟲病等慢性傳染?。┤珖鴤魅静⌒畔蟾婀芾砉ぷ骷夹g(shù)指南（2016）,丙肝病例報告要求,抗-HCV陽性、符合臨床診斷病例的診斷標準（有流行病史/癥狀/肝功能異常），且未開展HCV RNA檢測的病例，

54、填報“臨床診斷病例”；HCV RNA陽性者，填報“確診病例”,并進一步診斷和報告“急性”或“慢性”；HCV RNA陰性者，無論抗-HCV檢測結(jié)果如何，均不需要報告，已經(jīng)報告的，應訂正刪除；≤18個月嬰幼兒，以HCV RNA陽性作為診斷HCV感染及報告的依據(jù)；6個月后復查HCV RNA仍為陽性者，可診斷為慢性丙型肝炎；既往已治愈病例再次感染的需要報告,全國傳染病信息報告管理工作技術(shù)指南（2016）,丙肝病例報告其他常見問題,臨床診

55、斷病例無需區(qū)分急性、慢性HCV RNA陽性但抗-HCV陰性者，提示為急性確診丙肝病例HCV抗體檢測已非常普遍，無需報告疑似病例,,抗-HCV+,有 RNA檢測結(jié)果,無RNA檢測結(jié)果,RNA陰性,RNA陽性,肝功,癥狀,流病史,臨床診斷病例,確診病例,上報,不上報,慢性,急性,未分類,備注或刪除,訂正報告,,,三、梅毒,梅毒（Syphilis）【W(wǎng)S 273-2007】(2007-04-17發(fā)布，2007-10-15實施

56、)診斷原則應根據(jù)流行病學史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查等進行綜合分析，作出判斷。臨床分期：一期、二期、三期、隱性和胎傳診斷分類疑似病例確診病例,一期梅毒,4.1.1 流行病學史：有多性伴，不安全性行為；或性伴有梅毒感染史。4.1.2 臨床表現(xiàn)：4.1.2.1 硬下疳：潛伏期一般為2周～4周。一般為單發(fā)，但也可多發(fā)：直徑約1cm～2cm，圓形或橢圓形淺在性潰瘍，界限清楚、邊緣略隆起，瘡面清潔；觸診基底堅實、浸潤明顯，呈軟骨

57、樣的硬度；無明顯疼痛或觸痛。多見于外生殖器部位。4.1.2.2 腹股溝或患部近衛(wèi)淋巴結(jié)腫大：可為單側(cè)或雙側(cè)，無痛，相互孤立而不粘連，質(zhì)硬，不化膿破潰，其表面皮膚無紅、腫、熱。4.1.3 實驗室檢查：4.1.3.1 暗視野顯微鏡檢查：皮膚黏膜損害或淋巴結(jié)穿刺液可查見梅毒螺旋體（見附錄A）。4.1.3.2 非梅毒螺旋體抗原血清學試驗：陽性。如感染不足2周～3周，該試驗可為陰性，應于感染4周后復查。4.1.3.3 梅毒螺旋

58、體抗原血清學試驗：陽性,一期梅毒疑似病例：應同時符合4.1.1，4.1.2和4.1.3.2項。6.1.2 確診病例：應同時符合疑似病例的要求和4.1.3.1、4.1.3.3中的任一項。,二期梅毒,4.2.1 流行病學史：有多性伴，不安全性行為；或性伴有梅毒感染史，或有輸血史。4.2.2 臨床表現(xiàn)：可有一期梅毒史，病期在2年以內(nèi)。4.2.2.1 皮損呈多形性，包括斑疹、斑丘疹、丘疹、鱗屑性皮損、毛囊疹及膿皰疹等，常泛發(fā)對稱

59、。掌跖部易見暗紅斑及脫屑性斑丘疹。外陰及肛周皮損多為濕丘疹及扁平濕疣。皮損一般無自覺癥狀，可有瘙癢?？谇豢砂l(fā)生黏膜斑?？砂l(fā)生蟲蝕樣脫發(fā)。二期復發(fā)梅毒，皮損局限，數(shù)目較少，皮損形態(tài)奇異，常呈環(huán)狀或弓形。4.2.2.2 全身淺表淋巴結(jié)腫大。4.2.2.3 可出現(xiàn)梅毒性骨關(guān)節(jié)損害、眼損害、內(nèi)臟及神經(jīng)系統(tǒng)損害等。4.2.3 實驗室檢查：4.2.3.1 暗視野顯微鏡檢查：二期皮損尤其扁平濕疣、濕丘疹及黏膜斑，易查見梅毒螺旋體（見附

60、錄A）。4.2.3.2 非梅毒螺旋體抗原血清學試驗：陽性4.2.3.3 梅毒螺旋體抗原血清學試驗：陽性,二期梅毒：6.2.1 疑似病例：應同時符合4.2.1，4.2.2和4.2.3.2項。6.2.2 確診病例：應同時符合疑似病例的要求和4.2.3.1、4.2.3.3中的任一項。,三期梅毒（晚期梅毒）,4.3.1 流行病學史：有多性伴，不安全性行為，或性伴有梅毒感染史。4.3.2 臨床表現(xiàn)：可有一期或二期梅毒史。病期2

61、年以上。4.3.2.1 晚期良性梅毒：皮膚黏膜損害：頭面部及四肢伸側(cè)的結(jié)節(jié)性梅毒疹，大關(guān)節(jié)附近的近關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)，皮膚、口腔、舌咽的樹膠腫，上腭及鼻中隔黏膜樹膠腫可導致上腭及鼻中隔穿孔和鞍鼻。骨梅毒，眼梅毒，其他內(nèi)臟梅毒，可累及呼吸道、消化道、肝脾、泌尿生殖系、內(nèi)分泌腺及骨骼肌等。4.3.2.2 神經(jīng)梅毒：可發(fā)生梅毒性腦膜炎、腦血管栓塞、麻痹性癡呆、脊髓癆等。4.3.2.3 心血管梅毒：可發(fā)生單純性主動脈炎、主動脈瓣閉鎖不全、

62、主動脈瘤等。4.3.3 實驗室檢查：4.3.3.1 非梅毒螺旋體抗原血清學試驗：陽性4.3.3.2 梅毒螺旋體抗原血清學試驗：陽性。4.3.3.3 腦脊液檢查：白細胞計數(shù)≥10×106/L，蛋白量>500mg/L，且無其他引起這些異常的原因。腦脊液VDRL試驗或FTA-ABS試驗陽性（見附錄B）。4.3.3.4 組織病理檢查：有三期梅毒的組織病理變化（見附錄C）。,三期梅毒（晚期梅毒）6.3.1

63、疑似病例：應同時符合4.3.1，4.3.2中的任一項和4.3.3.1項。6.3.2 確診病例：應同時符合疑似病例的要求和4.3.3.2、4.3.3.3、4.3.3.4中的任一項。,隱性梅毒（潛伏梅毒）,4.4.1 流行病學史：有多性伴，不安全性行為；或性伴有梅毒感染史。4.4.2 臨床表現(xiàn)：無任何梅毒性的癥狀和體征，可分為早期隱性梅毒和晚期隱性梅毒。4.4.2.1 早期隱性梅毒：病期在2年內(nèi)，根據(jù)下列標準來判斷：①在過去2

64、年內(nèi)，有明確記載的非梅毒螺旋體抗原試驗由陰轉(zhuǎn)陽，或其滴度較原先升高達4倍或更高。②在過去2年內(nèi)，有符合一期或二期梅毒的臨床表現(xiàn)。③在過去2年內(nèi)，有與疑似或確診的一期或二期梅毒，或疑似早期隱性梅毒的性伴發(fā)生性接觸史。4.4.2.2 晚期隱性梅毒：病期在2年以上。無證據(jù)表明在既往2年中獲得感染。無法判斷病期者亦視為晚期隱性梅毒處理。4.4.3 實驗室檢查：4.4.3.1 非梅毒螺旋體抗原血清學試驗：對于無既往梅毒史者，非梅毒螺旋

65、體抗原試驗陽性（滴度一般在1：8）以上。對于有既往梅毒治療史者，與前次非梅毒螺旋體抗原試驗結(jié)果相比，本次試驗結(jié)果陽轉(zhuǎn)或其滴度升高4倍或更高。4.4.3.2 梅毒螺旋體抗原血清學試驗：陽性。4.4.3.3 腦脊液檢查：無異常發(fā)現(xiàn)。,隱性梅毒（潛伏梅毒）疑似病例：應同時符合4.4.1，4.4.2和4.4.3.1項。6.4.2 確診病例：應同時符合疑似病例的要求和4.4.3.2、4.4.3.3項。,胎傳梅毒（先天梅毒）,4.5.

66、1 流行病學史：生母為梅毒患者或感染者。4.5.2 臨床表現(xiàn)：4.5.2.1 早期胎傳梅毒：一般在2歲以內(nèi)發(fā)病，類似于獲得性二期梅毒，發(fā)育不良，皮損常為水皰-大皰、紅斑、丘疹、扁平濕疣；梅毒性鼻炎及喉炎；骨髓炎、骨軟骨炎及骨膜炎；可有全身淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、貧血等。4.5.2.2 晚期胎傳梅毒：一般在2歲以后發(fā)病，類似于獲得性三期梅毒。出現(xiàn)炎癥性損害（間質(zhì)性角膜炎、神經(jīng)性耳聾、鼻或腭樹膠腫、克勒頓關(guān)節(jié)、脛骨骨膜炎等）或標

67、記性損害（前額圓凸、馬鞍鼻、佩刀脛、胸鎖關(guān)節(jié)骨質(zhì)肥厚、赫秦生齒、口腔周圍皮膚放射狀裂紋等）。4.5.2.3 胎傳隱性梅毒：即胎傳梅毒未經(jīng)治療，無臨床癥狀，梅毒血清學試驗陽性，腦脊液檢查正常，年齡小于2歲者為早期胎傳隱性梅毒，大于2歲者為晚期胎傳隱性梅毒。4.5.3 實驗室檢查：4.5.3.1 暗視野顯微鏡檢查：在早期胎傳梅毒兒的皮膚黏膜損害或胎盤中可查到梅毒螺旋體。4.5.3.2 非梅毒螺旋體抗原血清學試驗：陽性（見附錄

68、B）。其抗體滴度等于或高于母親4倍及以上。但低于該值并不排除胎傳梅毒。應取嬰兒血進行檢測，而不是臍帶血。4.5.3.3 梅毒螺旋體抗原血清學試驗：陽性。應取嬰兒血進行檢測，而不是臍帶血。,6.5.1 疑似病例：應同時符合4.5.1，4.5.2和4.5.3.2項。6.5.2 確診病例：應同時符合疑似病例的要求和4.5.3.1、4.5.3.3中的任一項。,傳染病報告病例分為疑似病例、臨床診斷病例、實驗室確診病例、病原攜帶者和陽性檢