iga腎病診治現(xiàn)狀課件

1、IgA腎病的診治現(xiàn)狀,（根據(jù)KDIGO 2012）福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科 蔡志根,定義,IgA腎病（ Berger’s?。?，全稱“系膜增生性IgA腎病”，是一項(xiàng)免疫病理描述性的診斷概念。特點(diǎn)：系膜區(qū)及毛細(xì)血管袢有以IgA或IgA為主的免疫復(fù)合物沉積。,病因分類,原發(fā)性IgA腎病繼發(fā)性IgA腎病家族性IgA腎病,繼發(fā)性IgA腎病,,,IgA腎病的發(fā)病機(jī)制,多種因素參與IgA腎病的發(fā)生發(fā)展。IgA1分子的糖基化異常造

2、成IgA1易于自身聚集→始動因素多聚IgA1在腎小球系膜區(qū)沉積，觸發(fā)炎癥反應(yīng)，引起IgA腎病的發(fā)生和發(fā)展。IgA1分子結(jié)構(gòu)異常使肝臟清除減少遺傳因素,IgA腎病發(fā)病機(jī)制，IgA免疫異常導(dǎo)致系膜IgA沉積和損傷,粘膜免疫系統(tǒng)pIgA1產(chǎn)生↓ IgA1對粘膜免↓疫反應(yīng),骨髓pIgA1產(chǎn)生↑ pIgA1對系統(tǒng)↑免疫反應(yīng),循環(huán)mIgA1↑ pIgA1↑ IgA類風(fēng)濕因子↑ IgA 1 O-糖化異?！?腎臟pIgA1沉積

3、±IgG/補(bǔ)體沉積,肝臟清除IgA1受損,系膜細(xì)胞增殖,系膜基質(zhì)擴(kuò)張↓ 硬化,,,,,,,,,,,,,腎活檢病例的選擇,早期診斷、早期治療，維護(hù)正常穩(wěn)定的腎功能發(fā)作性肉眼和/或鏡下血尿，血清IgA升高，擬診IgA腎病，應(yīng)及時行腎活檢以明確診斷歐美多主張：持續(xù)性尿蛋白＞1g/24 h國內(nèi)多主張：持續(xù)性尿蛋白＞0.5g/24 h伴鏡下血尿,IgA腎病的診斷,主要取決于腎臟免疫病理光鏡：表現(xiàn)多樣，幾乎包括各種原發(fā)性腎小

4、球腎炎的病理表現(xiàn)，常見彌漫性系膜增生或局灶節(jié)段增生性腎小球腎炎診斷標(biāo)志 免疫熒光：可見IgA或以IgA為主的免疫復(fù)合物顆粒樣沉積于系膜區(qū)電鏡：系膜區(qū)為主的電子致密物沉積,Hass分型系統(tǒng),1997年Hass M 改進(jìn)Lee 分級系統(tǒng) AJKD 1997;29(6):829-42.,IgA腎病牛津分型,Glomerular “pattern”: 系膜細(xì)胞增殖 in > or 50% (T

5、0/1/2)In addition: 小球數(shù)量 毛細(xì)血管內(nèi)增殖 - % 細(xì)胞/纖維新月體 - % 壞死- % 全球硬化 - %,IgA腎病的治療,IgA腎病是一種嚴(yán)重的腎小球疾病IgA腎病病理改變多樣、病情輕重懸殊，迄今尚無統(tǒng)一、特效的治療方案迄今沒有對照試驗(yàn)比較不同療法

6、,評估腎臟病進(jìn)展的風(fēng)險 ——指南1,建議全部病例在診斷時和隨訪期間觀察蛋白尿、血壓和eGFR以評估腎病進(jìn)展的風(fēng)險（未分等級）建議觀察病理特征以評估預(yù)后（未分等級）建議評估經(jīng)腎活檢證實(shí)為IgA腎病的患者是否存在繼發(fā)性原因。,蛋白尿是決定IgA腎病預(yù)后的關(guān)鍵因素,Reich HN, et al. J Am Soc Nephrol 2007, 18: 3177,蛋白尿[g

7、/d]6個月測定的均值,降蛋白尿治療 ——指南2.1+2.2,建議給蛋白尿>1g/d的患者長期服用ACEI或ARB（1B）如蛋白尿0.5~1g/d（兒童蛋白尿0.5~1g/1.73㎡），建議使用ACEI或ARB治療（2D） 蛋白尿<1g/d者建議規(guī)律隨訪,降高血壓治療 —指南2.3+2.4,蛋白尿1g/d者，血壓的靶目標(biāo)值<125/

8、75mmHg；建議在能夠耐受的范圍內(nèi)逐步增加ACEI/ARB的劑量，以使蛋白尿降至<1g/d (2C),糖皮質(zhì)激素治療 —指南3.1,建議對采用3~6個月合理的支持療法（包括ACEI或ARB和控制血壓）后蛋白尿仍持續(xù)≥1g/d，GFR＞50ml/min的患者給予為期6個月的皮質(zhì)激素治療（2B）,IgA腎病激素治療10年腎臟存活率情況,Pozzi C, et al. J Am Soc Nephro

9、l 2004, 15: 157,免疫抑制劑治療 —指南4.1,建議在某些高危IgA腎病患（GFR<50ml/min, 腎功能惡化，明顯的蛋白尿，但無晚期組織瘢痕化），在優(yōu)化抗高血壓和抗蛋白尿治療后，采用皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺（繼以硫唑嘌呤）治療（2D）。,免疫抑制試劑 —指南4.2~4.4,對于GFR＜30ml/min的患者，除非有新月體

10、型IgA腎病伴快速GFR惡化，不建議用免疫抑制治療（2C）對這些患者建議持續(xù)應(yīng)用抗蛋白尿和抗高血壓治療（2B）不推薦用環(huán)孢素A或驍悉治療IgA腎病,10.5：其他治療,建議使用魚油（2D）,不建議切除扁桃體（2C）,不建議使用抗血小板藥物（2C）,非典型IgA腎病的治療,微小病變伴有腎小球IgA沉積對表現(xiàn)為腎病綜合征、病理學(xué)改變?yōu)槲⑿〔∽儼槟I小球IgA沉積的患者建議按微小病變進(jìn)行治療（2B）新月體型IgA腎病對IgA腎病伴快速

11、進(jìn)展的新月體形成患者，建議按ANCA血管炎的治療，采用皮質(zhì)激素和CTX（2D）,新月體性IgA腎?。ㄐ略麦w>50%）,非典型IgA腎病—急性腎損傷伴肉眼血尿,發(fā)作性肉眼血尿常與粘膜感染（通常是上呼吸道感染）并存，是典型的IgA腎病表現(xiàn)肉眼血尿通常在數(shù)天后自發(fā)緩解，但一些患者會持續(xù)數(shù)周在肉眼血尿發(fā)作期間，急性腎損傷很少見，但卻可以是IgA腎病首發(fā)表現(xiàn),Gutiérrez E, et al.Clin J Am Soc N

12、ephrol 2: 51-57, 2007.Praga M, et al.Kidney Int 1985; 28: 69-74.,非典型IgA腎病—急性腎損傷伴肉眼血尿,在IgA腎病急性腎損傷伴隨肉眼血尿發(fā)作的腎穿刺病理中，急性腎小管壞死和小管內(nèi)紅細(xì)胞管型是最常見的病理結(jié)果在肉眼血尿消失后腎功能通常（但不都是）可完全恢復(fù)。肉眼血尿持續(xù)時間超過10天提示會出現(xiàn)持續(xù)腎功能損害腎穿刺能提供一些線索，如小管損傷和紅細(xì)胞管型堵塞小管，并與新

13、月體腎炎或其他急性腎損傷的病因相鑒別。,Gutiérrez E, et al.Clin J Am Soc Nephrol 2: 51-57, 2007.,非典型IgA腎病的治療,伴有肉眼血尿的急性腎損傷對伴有肉眼血尿的急性腎損傷患者，在腎功能損傷開始后至少5天腎功能無改善者，應(yīng)進(jìn)行腎活組織檢查（未分等級）IgA腎病在肉眼血尿發(fā)作時進(jìn)行腎活檢顯示僅有急性腎小管壞死和小管內(nèi)紅細(xì)胞管型者，建議給予支持療法（2C）,非典型IgA腎