IgA腎病的臨床回顧性分析.pdf

1、本文分兩個(gè)部分進(jìn)行探討。
　　第一部分 IgA腎病合并抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體臨床分析
　　目的:
　　IgA腎病(IgA nephropathy，IgAN)是全世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球疾病之一，同時(shí)也是引起終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)主要原因之一。IgAN的臨床變異很大，可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性的肉眼血尿、孤立性血尿和無(wú)癥狀血尿、蛋白尿，還可合并水腫、高血壓、腎功能減退等。腎臟病

2、理表現(xiàn)也多種多樣，從系膜增生到嚴(yán)重新月體形成以及腎小球硬化，其主要病理特征為免疫球蛋白IgA在腎小球系膜區(qū)和（或）腎小球毛細(xì)血管袢沉積。
　　抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(Anti-neutrophil cytoplasmic antibody, ANCA)主要靶抗原包括髓過(guò)氧化物酶(myeloperoxidase，MPO)和蛋白酶3(proteinase3，PR3)，是診斷抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性血管炎(ANCA-associated

3、 vasculitis，AAV)的特異性血清學(xué)標(biāo)志。AAV通常累及腎臟，可導(dǎo)致急性腎功能衰竭，病理表現(xiàn)為寡免疫壞死性新月體腎炎。寡免疫壞死性新月體腎炎以腎小球新月體形成、血管袢纖維素樣壞死及系膜區(qū)無(wú)或少免疫復(fù)合物沉積為主要特征。
　　而以新月體腎小球腎炎為表現(xiàn)的IgAN與ANCA相關(guān)性新月體腎炎不同，其系膜區(qū)有大量免疫球蛋白IgA沉積，同時(shí)可伴隨IgG，IgM和補(bǔ)體C3等沉積。近年來(lái)，研究報(bào)道ANCA不僅可出現(xiàn)在AAV患者血清中，

4、還可出現(xiàn)在其他疾病如膜性腎病、狼瘡性腎炎和IgAN患者體內(nèi)。既往研究報(bào)道，IgA腎病患者合并血清ANCA陽(yáng)性時(shí)，臨床上表現(xiàn)為急性腎功能衰竭和大量蛋白尿，病理表現(xiàn)為腎小球新月體形成，部分患者尚有肺部浸潤(rùn)、咯血和鼻竇炎等腎外血管炎表現(xiàn)。提示IgAN一旦合并ANCA，需要采取積極的免疫治療。然而，O'Donoghue等報(bào)道的IgAN合并血清ANCA陽(yáng)性患者，臨床上表現(xiàn)為慢性腎功能衰竭，腎臟病理并無(wú)新月體形成。由此可見(jiàn)，ANCA在IgAN患者新

5、月體形成和纖維素樣壞死中的作用目前尚不明確。本研究回顧性分析了我院14例IgAN合并血清ANCA陽(yáng)性患者的臨床病理資料，進(jìn)一步探討IgAN合并ANCA時(shí)的臨床意義，為選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨柑峁┮罁?jù)。
　　方法:
　　回顧性分析2011年11月至2013年11月在我院腎內(nèi)科經(jīng)穿刺活檢確診為IgAN的患者787例，通過(guò)IgAN的Lee氏分級(jí)評(píng)價(jià)患者病理改變程度。采用歐蒙印跡法和粒細(xì)胞馬賽克間接免疫熒光法檢測(cè)血清ANCA，其中14例I

6、gAN患者合并血清ANCA陽(yáng)性。進(jìn)一步分析14例IgAN患者合并血清ANCA陽(yáng)性的臨床表現(xiàn)和腎臟病理特點(diǎn)。
　　結(jié)果:
　　1.787例IgAN者中，血清ANCA陽(yáng)性率約為2％。
　　2.14例IgAN合并血清ANCA患者中，4例男性，11例女性，年齡44.4±12.7歲。12例MPO-ANCA/P-ANCA陽(yáng)性，2例PR3-ANCA/C-ANCA陽(yáng)性。
　　3.14例IgAN合并血清ANCA患者中，3例患者出現(xiàn)

7、腎小球新月體形成（平均占腎小球總數(shù)比例為56％），伴嚴(yán)重臨床表現(xiàn)如大量蛋白尿（平均24h小時(shí)蛋白尿3.8 g/d）、血尿和急性腎功能衰竭（血肌酐4.5±3.7 mg/dl）。另11例患者腎小球無(wú)新月體形成，伴不同程度蛋白尿(24h小時(shí)蛋白尿2.4±2.4 g/d)、血尿、血肌酐水平(血肌酐1.4±1.5mg/dl)。
　　4.14例IgAN合并血清ANCA患者中，4例患者失訪，另10例患者平均隨訪時(shí)間14.0±11.2月。3例新月

8、體患者接受糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺治療，1例患者活檢時(shí)已接受透析治療且藥物治療后仍需要長(zhǎng)期透析，1例患者死于急性心力衰竭，1例患者接受藥物治療后腎功能改善。7例無(wú)新月體形成的患者接受糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、腎素-血管經(jīng)張素系統(tǒng)(Renin-angiotensin system，RAS)阻斷劑和/或傳統(tǒng)中藥治療，6例患者腎功能穩(wěn)定或改善，1例患者進(jìn)展至ESRD并接受透析治療。
　　結(jié)論:
　　1.并非所有的ANCA均可導(dǎo)致IgAN病

9、理?yè)p傷。
　　2.當(dāng)IgAN合并ANCA陽(yáng)性的預(yù)后不良患者，可能是AAV與IgAN重疊。
　　3.IgAN患者合并血清ANCA時(shí)，鑒別ANCA是否具有致病性結(jié)合腎臟病理特征，對(duì)是否采取更為積極的治療方案具有指導(dǎo)意義。
　　第二部分 左腎靜脈壓迫綜合征合并IgA腎病的臨床分析
　　目的:
　　左腎靜脈壓迫綜合征[left renal vein(LRV) entrapment syndrome，LRVES]又稱(chēng)

10、胡桃?jiàn)A綜合征(Nutcracker syndrome，NCS)，是指LRV受到腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈的機(jī)械性擠壓后，引起以血尿、蛋白尿、疼痛或性腺靜脈綜合征、精索靜脈曲張等為臨床表現(xiàn)的疾病。LRVES的發(fā)病率目前尚不清楚，多見(jiàn)于體型瘦長(zhǎng)的兒童和青少年，并以男性患者居多。LRVES被認(rèn)為是一種良性疾病，通常不會(huì)發(fā)展到尿毒癥，在患者能耐受臨床癥狀的情況下，一般不需要采取特殊治療，只需要定期隨訪。
　　IgA腎?。↖gA nephrop

11、athy，IgAN）是全世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球疾病之一，尤其在亞洲人群中發(fā)病率最高，大約為30-45％，目前已成為導(dǎo)致終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)最主要的原因之一。IgAN主要是以免疫球蛋白IgA為主可伴有IgG、IgM和（或）補(bǔ)體C3在腎小球系膜區(qū)和/或毛細(xì)血管袢沉積為主要免疫病理特征。IgAN的發(fā)病常與上呼吸道感染相關(guān)，臨床上以反復(fù)發(fā)作的血尿、蛋白尿伴或不伴高血壓為主要特點(diǎn)。KDIG

12、O指南建議當(dāng)IgAN患者表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、腎功能惡化和腎小球新月體形成時(shí)需接受治療以降低尿蛋白和延緩疾病進(jìn)展。
　　近年來(lái)，隨著影像學(xué)技術(shù)和腎活檢術(shù)的發(fā)展，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)LRVES可合并腎小球疾病，其腎臟病理表現(xiàn)主要為IgAN。LRVES與IgAN患者均可以肉眼或鏡下血尿、蛋白尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)，易誤診漏診。
　　關(guān)于LRVES合并IgAN患者報(bào)道較少，目前對(duì)其認(rèn)識(shí)尚欠缺。因此，我們回顧性分析我院LRVES合并IgAN的

13、6例患者的臨床病理資料，并對(duì)其特點(diǎn)進(jìn)行進(jìn)一步分析，以指導(dǎo)今后進(jìn)行合理的治療。
　　方法:
　　LRVES由左腎靜脈彩色多普勒診斷，IgAN經(jīng)腎臟穿刺活檢確診，并采用IgAN的Lee氏分級(jí)評(píng)價(jià)患者病理改變程度。回顧性分析2012年1月至2014年1月我院腎內(nèi)科確診為L(zhǎng)RVES合并IgAN患者6例臨床表現(xiàn)和腎臟病理特點(diǎn)。
　　結(jié)果:
　　1.6例LRVES合并IgAN患者中，患者均為男性，年齡16.5±4.3歲，體質(zhì)

14、量指數(shù)(body mass index, BMI)為17.8±1.3 kg/m2。
　　2.6例LRVES合并IgAN患者中，以血尿、蛋白尿、腰痛為主要臨床表現(xiàn)。病理級(jí)別為L(zhǎng)eeⅠ～LeeⅢ級(jí)，1例患者為L(zhǎng)eeⅠ級(jí)，4例患者為L(zhǎng)eeⅡ級(jí)，1例患者為L(zhǎng)eeⅢ級(jí)。
　　結(jié)論:
　　1.對(duì)持續(xù)存在的蛋白尿、血尿、異常紅細(xì)胞比例較高的LRVES患者應(yīng)考慮合并IgAN可能，應(yīng)及早行腎活檢明確診斷。
　　2.對(duì)于BMI偏低的