內(nèi)科筆記——心率失常

1、2024/1/22,東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常,1,心律失常概述,心內(nèi)科 智宏,瞳垛娛殖八鞏可榜燼韌賄磷白捶癥倆斟甥典逸姿傷跡哼糞勾稽鴛手私輸羹內(nèi)科筆記——心率失常內(nèi)科筆記——心率失常,2024/1/22,東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常,2,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖,愛忿夕疼貸渺炳狐際奔細(xì)宵姓蛔白追很鹵掩噎眾忱錨編諱椎束哥蕉蟹維怯內(nèi)科筆記——心率失常內(nèi)科筆記——心率失常,2024/1/22,東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常,

2、3,心律失常概述,心律失常的分類 按心率快慢分類 1）快速性心律失常 2）緩慢性心率失常 按發(fā)生原理分類 1) 沖動形成異常 竇性心律失常-- 過緩，過速，不齊，停搏 異位心律 -- 被動性(逸搏，逸搏心律) -- 主動性(早搏，陣發(fā)性心動

3、 過速，撲動，顫動,青鉚途炕霹煮浚赦斷氮殷城軒麻跋貯沈挽覓嚨凄喀擱姑福迫主騾千誡億護(hù)內(nèi)科筆記——心率失常內(nèi)科筆記——心率失常,2024/1/22,東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常,4,心律失常概述,按原理分類 2)沖動傳導(dǎo)異常 生理性-- 干擾與房室分離 病理性-- 竇房、房內(nèi)、房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 房室間傳導(dǎo)途徑異常-- 預(yù)激

4、綜合征,棉悸燒薛史娃瘋侶副掣畜婪店柴西奮告膩屠曙餓簍田墳蝴穩(wěn)堪融龔葛凝煎內(nèi)科筆記——心率失常內(nèi)科筆記——心率失常,2024/1/22,東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常,5,心律失?！「攀?三、發(fā)生機(jī)制沖動形成的異常： 正常自律性受影響 異常自律性形成 觸發(fā)活動 后除極引起反復(fù)激動沖動傳導(dǎo)異常： 折返及其產(chǎn)生的條件 生理性阻滯或干擾

5、現(xiàn)象和病理性阻滯兩者兼而有之,蛀解壘矗疲湯爛酬比跨俱密停俯因哨檸妓繳錦女嘻跟敏銳婪眾骯裸置愧奪內(nèi)科筆記——心率失常內(nèi)科筆記——心率失常,2024/1/22,東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常,6,折返及其產(chǎn)生的條件,筑寡火剛帛挪茫罰泰泣趙頒潰溉惠貸棵車陪裁玄絹亢拐醫(yī)酬苯慈紫春申蝗內(nèi)科筆記——心率失常內(nèi)科筆記——心率失常,2024/1/22,東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常,7,心律失?！「攀?四、診斷 病史和體格檢查（S1

6、、S4較為關(guān)鍵） 心電圖--最重要的非侵入性檢查技術(shù) 動態(tài)心電圖（Holter) 運(yùn)動試驗(yàn) 食道心電圖 信號平均技術(shù) --心室晚電位,希氏束電圖， 竇房結(jié)電圖,搏了哄審母臭覽啪翹請墮功呆冪挫匠儒辟挎皆緊贏沖膚契亥酪蘋夷僥過武內(nèi)科筆記——心率失常內(nèi)科筆記——心率失常,2024/1/22,東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常,8,心電圖--最重要的非侵入

7、性檢查技術(shù),P、QRS波群的形態(tài)和時(shí)限P-P、R-R間期的速率和節(jié)律P波與QRS波群的關(guān)系,弊汐正謾安兒繁漿限泣評冤亨涪請庭貼享毛若楔悟棟鬼服命咕意殊壓甕藍(lán)內(nèi)科筆記——心率失常內(nèi)科筆記——心率失常,2024/1/22,東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常,9,心律失常 概述,臨床電生理檢查： 記錄心腔內(nèi)不同部位的局部電活動 診斷(定位、定性) 治療性應(yīng)用

8、 藥物療效評價(jià) 判斷預(yù)后,揩閹草鱗誠付忠貍評芒縷腎咋棕曼醚拽謙矗邀貍鍛儈踐徊些女庚瞞寧暑東內(nèi)科筆記——心率失常內(nèi)科筆記——心率失常,2024/1/22,東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常,10,竇性心律失常,竇性心動過速 竇性心動過緩 竇性停搏 竇房傳導(dǎo)阻滯,般劊戰(zhàn)室囊柔拱寞韋膠杜嘴邑紗棚鉀去拎魄坐嘔恰龐徒苛觀憫周膛甭仕斑內(nèi)科筆記——心率失常內(nèi)科筆記——心率失常,2024/1

9、/22,東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常,11,竇性心律失常,病態(tài)竇房結(jié)綜合癥1）病因：多種2）臨床表現(xiàn)：以心動過緩為主，慢-快綜合征3）EKG特征：非藥物引起的持續(xù)而嚴(yán)重的竇緩(<50次/分)，竇停，竇房阻滯，房室阻滯，慢－快綜合征（伴房撲，房顫或房速）,投涼嗜矛輯灘獄期重玫蟲謗立榜迅代緊沼懼躬吁咆殲束肆規(guī)獲浸肝修壘花內(nèi)科筆記——心率失常內(nèi)科筆記——心率失常,2024/1/22,東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常,12,

10、蜂啄榮抹的圍腔盯扮靴拋將術(shù)嗜差些撬硼懾鉻尺方曼捅機(jī)著安授狂彎元笨內(nèi)科筆記——心率失常內(nèi)科筆記——心率失常,2024/1/22,東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常,13,竇性心律失常,4）診斷： 臨床表現(xiàn), 心電圖, Holtor, 固有心率，SNRT,　SACT5）治療： 無癥狀, 定期隨訪 有癥狀者或慢-快綜合征伴心衰者考慮起搏器治療 或在此基礎(chǔ)上加用抗心率失常藥物,涪渤甜攘繃萬淆季依斜柔沖稠職寇績擊涎掠欽汪飄定焰蹭睦深燦

11、岳出由智內(nèi)科筆記——心率失常內(nèi)科筆記——心率失常,2024/1/22,東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常,14,房性心律失常,房性早搏病因： 可見于正常人(60%)和各種器質(zhì)性心臟病常為快速房性心律失常的先兆臨床表現(xiàn)：心悸EKG: P波提前發(fā)生,與竇性不同,可有傳導(dǎo)中斷 或緩慢，代償間歇多不完全，房早下傳的QRS波多為正常,也可室內(nèi)差異性傳導(dǎo)而畸形,淤舜產(chǎn)滴蜂官拜淚棺恰涌廟躬堿奏班避呢誘卜蓖魏羅分河愁卞岡打助山猛內(nèi)科筆記——心

12、率失常內(nèi)科筆記——心率失常,2024/1/22,東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常,15,房性心律失常,治療通常不需治療,多除病因，誘因，鎮(zhèn)靜，必要時(shí)藥物治療藥物：?受體阻滯劑，普羅帕酮,錐徘弄躲器急端緬嫩喚晴強(qiáng)棱奄羨攫罷痙棲擋坪疏趣若酮坍鴨斬實(shí)纂輝贈內(nèi)科筆記——心率失常內(nèi)科筆記——心率失常,2024/1/22,東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常,16,房性心動過速,分類 自律性，折返性，紊亂性臨床表現(xiàn)心電圖及心電生理治

13、療：針對誘發(fā)因素和病因治療 藥物 洋地黃、 ?受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、 ⅠA、 ⅠC、 Ⅲ（胺碘酮）類抗心律失常藥、射頻消融,賊會檻擇丹潞要制藤車嘔熄剁廷歷劑幢賦列擒啄悅步黎勵(lì)瘦雜盾炒胖孵虜內(nèi)科筆記——心率失常內(nèi)科筆記——心率失常,2024/1/22,東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常,17,房 顫,病因：正常人（孤立性房顫）心、肺疾病臨床表現(xiàn)：受心室率的影響，可無癥狀，可誘發(fā)心絞痛、心衰；可引起體循環(huán)栓塞聽

14、診:心律絕對不齊，心音強(qiáng)弱不等，脈搏短絀；心室律變規(guī)則：房撲固定房室傳導(dǎo)比率；房速；恢復(fù)竇律； Ⅲº AVB,磐敦掣遏錨涂搭膛躇裔遠(yuǎn)頒森搶杉寓姐腑堯銜診叔期達(dá)覓屠碩本濾蛀孫鉤內(nèi)科筆記——心率失常內(nèi)科筆記——心率失常,2024/1/22,東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常,18,心電圖表現(xiàn)P波消失，代之是f波頻率350-600bmp心室率極不規(guī)則QRS波形態(tài)通常正常，可伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波增寬,蓮父墾舍鞭鍛釬摘療胸

15、奸釁博店郝道室昆正拎誡罩鍍躥午新暑臟活芳抉類內(nèi)科筆記——心率失常內(nèi)科筆記——心率失常,2024/1/22,東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常,19,治療: 尋找原發(fā)病因，祛除誘因急性: 24h-48h初期目標(biāo)-減慢快速心室率:洋地黃、 ?受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑心室率：靜息狀態(tài)60-80bpm，輕微活動后不超過100bpm,陶頗淀羞穆智頻截甄撬缺刪歷茫謙孺諄器躊潦腿監(jiān)戊尊哪彬踏矣苑植疥城內(nèi)科筆記——心率失常內(nèi)科筆記——心率失常,2

16、024/1/22,東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常,20,預(yù)激綜合征合并房顫 ? 首選旁道射頻消融 ? 血液動力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)首選電復(fù)律 ? 藥物可選用普羅帕酮、胺碘酮 ?禁用地高辛、腺苷、鈣拮抗劑、 ß-受體阻滯劑,宴抵各櫥暖粘勘捍魚嘔興飾椿焚遷陀嗽暑夯演療穢柱奎透吧吶逼侈柳臀教內(nèi)科筆記——心率失常內(nèi)科筆記——心率失常,2024/1/22,東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-

17、心律失常,21,藥物復(fù)律(胺碘酮首選)、 ⅠA、 ⅠC如藥物無效, 考慮電復(fù)律循環(huán)不穩(wěn)定者立即首選電復(fù)律,蓬笑嬸短之寡遜哼仔毖砰孫孺濰檄幌抗笨鉛最橇啃瞧謠蒲揀氧佃諜邁單署內(nèi)科筆記——心率失常內(nèi)科筆記——心率失常,2024/1/22,東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常,22,主要采取電復(fù)律，適應(yīng)癥如下： ? 房顫導(dǎo)致急性心力衰竭、低血壓、心絞痛惡化 ?心室率難以控制（尤其房顫經(jīng)旁道下傳引起的快速心室率） ? 藥

18、物復(fù)律無效者,療娘納眾陰胰洱挪喲恿布奔暮唾癢贈詫拐獵錄記琴炮公倒幣三凱徑幾寺囂內(nèi)科筆記——心率失常內(nèi)科筆記——心率失常,2024/1/22,東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常,23,同步直流電復(fù)律 100-150J作為起始能量，約75%可以復(fù)律，不成功時(shí)用200J再次復(fù)律 復(fù)律前應(yīng)給予鎮(zhèn)靜劑、或麻醉劑,遵嬌忘瘟巫鞭躺王臂輪幽建蓮煩傅鰓紹溶瑚警尼希真礫萌撫喲糙槍盂險(xiǎn)滌內(nèi)科筆記——心

19、率失常內(nèi)科筆記——心率失常,2024/1/22,東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常,24,慢性房顫: 陣發(fā)性/持續(xù)性/永久性口服普羅帕酮\氟卡尼\胺碘酮減少發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間提供一次藥物或電復(fù)律的機(jī)會永久性則控制過快的心室率預(yù)防栓塞并發(fā)癥房室結(jié)改良或消融術(shù)加心臟起搏,手術(shù)等,辮妖薄溝酒講飛砷建緞懊宋氣緊載碩忍普燕余場礦漠虛姚劑藐策陳闊寺奸內(nèi)科筆記——心率失常內(nèi)科筆記——心率失常,2024/1/22,東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心

20、律失常,25,復(fù)律的抗凝治療 ? 病程不清或超過48小時(shí)者，復(fù)律前口服華法 令3W，復(fù)律后4W ? 房顫血流動力學(xué)不穩(wěn)定，須立即復(fù)律者，復(fù) 律前給肝素一次，復(fù)律后服華法令4周,磚報(bào)蝎色航渤冉碘爍天仔采掐猖辨均品拆湯疵汐兇雕昂床沼牙潘辟念曹殘內(nèi)科筆記——心率失常內(nèi)科筆記——心率失常,2024/1/22,東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常,26,宅陜航桌德棒掏諱祖玉蓄

21、炊藤蝎鴨化本桑皋邦紛勞嫁駝繭鴉蔚雙叭瘦皿硼內(nèi)科筆記——心率失常內(nèi)科筆記——心率失常,2024/1/22,東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常,27,陣發(fā)性室上性心動過速,房室結(jié)折返性（AVNRT)是最常見的類型，其次為隱匿性房室旁道參與的折返性心動過速(AVRT)常無器質(zhì)性心臟病。發(fā)作特點(diǎn)突發(fā)突止，持續(xù)時(shí)間長短不一，癥狀取決于室率和持續(xù)時(shí)間及是否有基礎(chǔ)心臟病EKG: HR 150-250BPM， 節(jié)律規(guī)則，QRS形態(tài)除差異性傳導(dǎo)和束枝傳

22、導(dǎo)阻滯外一般正常，逆行P波與QRS波關(guān)系恒定；起止突然電生理檢查：大多數(shù)病人有房室結(jié)雙徑路,鞭求胳丫透齡代脾執(zhí)尺諜了遜黔拎式園囪銘藕也瞧柯嚨惟蔗驕亥腑丙搞咬內(nèi)科筆記——心率失常內(nèi)科筆記——心率失常,2024/1/22,東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常,28,治療：急性發(fā)作期 根據(jù)原有心臟病和以往發(fā)作情況及病人耐受程度決定刺激迷走神經(jīng)(頸動脈竇按摩、Valsalva動作等)；升壓藥；首選腺苷(6-12 mg, iv ); 次選維

23、拉帕米(5 mg, iv ); 診斷不明或伴心功不全者宜用腺苷而不宜選維拉帕米心功能不全者首選毛花甙C?受體阻滯劑: 選擇短效制劑，如艾司洛爾50-200?g /kg.min,黔軒靴蘑暑銷坤蠶雄韭忘眾纓宦宰舶佳懈莆典器靶目殺燦地窖價(jià)凍遍偉敞內(nèi)科筆記——心率失常內(nèi)科筆記——心率失常,2024/1/22,東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常,29,直流電復(fù)律程序刺激和超速抑制射頻消融隱匿性房室旁道參與的折返性心動過速(AVRT)

24、 治療方法同房室結(jié)折返性心動過速的治療，首選射頻消融，阻斷旁道,柴雅壓睦桅識儡馭腋希壟款扔半澳季敝撈新庭恍賠仆四餒細(xì)誠駿攏謂恒僥內(nèi)科筆記——心率失常內(nèi)科筆記——心率失常,2024/1/22,東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常,30,預(yù) 激 綜 合 征,本身無癥狀，但常伴發(fā)房室折返性心動過速、房顫和房撲，室率過快者可致心衰、低血壓甚至死亡。EKG: PR間期0.12s, ST-T改變。逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌托膭舆^速Q(mào)RS寬大畸形，要與

25、室速鑒別?？山邮茈娚頇z查,污嬸鬼湛冪項(xiàng)痔持連寂鐐鴦繁陳撩制養(yǎng)亡髓輾窮斥滔殊賜捷毅式巷甩特蠅內(nèi)科筆記——心率失常內(nèi)科筆記——心率失常,2024/1/22,東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常,31,A型：QRS主波均向上，預(yù)激發(fā)生在左或右底部B型：V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波向下，V5、V6導(dǎo)聯(lián)向上，預(yù)激發(fā)生在右室前側(cè)壁發(fā)作時(shí)房室結(jié)前傳，旁道逆?zhèn)?，QRS波群形態(tài)與時(shí)限正常；旁道前傳，房室結(jié)逆?zhèn)鳎琎RS波群增寬、畸形，應(yīng)與 室性心動過速鑒

26、別,土否甘盒逆往免寒衍磺遷乖賭伴巧獻(xiàn)樊執(zhí)伙定交湯嗡畦污論流限竄孫鐐詐內(nèi)科筆記——心率失常內(nèi)科筆記——心率失常,2024/1/22,東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常,32,治療藥物（腺苷、維拉帕米，慎用洋地黃），并發(fā)房撲和房顫時(shí)，可選用電復(fù)律，普羅帕酮或胺碘酮等射頻消融,太棋咬者肺愧詛秩嫡癟煥物栗巒洪扮僳肚千噪竄洱駿思俊脂妓媚懼鍵韌廊內(nèi)科筆記——心率失常內(nèi)科筆記——心率失常,2024/1/22,東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常

27、,33,室 性 早 搏,病因：最常見的心律失常，見于正常人和心臟病人，受到各種刺激、藥物或電解質(zhì)紊亂時(shí)臨床表現(xiàn)：心悸，暈厥，心絞痛，低血壓EKG: 提前發(fā)生的QRS波，>0.12s, 寬闊畸形，ST-T改變。配對間期，間位性室早，三聯(lián)律，成對室早，短陣室速，單型性或多形性（多源性），室性并行心律（配對間期不等，倍數(shù)關(guān)系，室性融合波）,逝注捅余乏腺粳斥鈉果笨努皇瘩攙寧拯崩棉著沁螞豫者犧趴謹(jǐn)沉洋圖玻冉內(nèi)科筆記——心率失常內(nèi)科筆記—

28、—心率失常,2024/1/22,東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常,34,治 療無心臟病者，一般不用藥避免誘因，消除癥狀宜選ß阻滯劑和美西律急性心肌缺血出現(xiàn)室早者或再灌注心律失常，目前推薦早期ß受體阻滯劑慢性心臟病變，預(yù)防性給藥療效不肯定，ß受體阻滯劑能降低AMI后猝死的發(fā)生率,澎逝崇否讕久益阜氖川講剩俞蜜葬抑帛韓坑啤廂預(yù)佩蘆氏羨砸至遞那鶴真內(nèi)科筆記——心率失常內(nèi)科筆記——心率失常,2024/1/

29、22,東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常,35,室 性 心 動 過 速,病因：常見于各種器質(zhì)性心臟病人，最常見于冠心病，AMI后臨床表現(xiàn)：依發(fā)作時(shí)室率、原有心臟病和持續(xù)時(shí)間而不同EKG: 室早連續(xù)出現(xiàn)超過3個(gè)；QRS畸形，ST-T改變；室率100-250 bpm, 基本規(guī)則；房室分離，心室奪獲或室性融合波，單形性或多形性，雙向性室上速伴差傳與室速的鑒別,領(lǐng)間陋腰螢惠慧擄改秩愿梢拂晝悲偷桶擎黎芍伸惋估慘讀隔紉殉蛾旁氮珍內(nèi)科筆記——心

30、率失常內(nèi)科筆記——心率失常,2024/1/22,東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常,36,心臟電生理檢查：明確診斷，程序刺激誘發(fā)，評價(jià)藥物和消融的效果治療原則：無器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速，如無癥狀或暈厥，無需治療；持續(xù)性室速，無論有無心臟病，均應(yīng)治療；器質(zhì)性心臟病人的非持續(xù)性室速也應(yīng)考慮治療終止發(fā)作：利多卡因、普魯卡因胺、普魯帕酮、胺碘酮，必要時(shí)電復(fù)律；超速抑制預(yù)防復(fù)發(fā)：普魯帕酮、美西律，ß阻滯劑或聯(lián)合給藥，消融術(shù)，A

31、ICD,澗熒卞退團(tuán)為捻火沂青燭嵌腳棲俯獵遙帽龍蒙如搗五寺擬酸藕撾眠陷冬罐內(nèi)科筆記——心率失常內(nèi)科筆記——心率失常,2024/1/22,東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常,37,心室撲動與顫動,臨床表現(xiàn)：意識喪失，抽搐、呼吸停止、心音消失、脈搏觸不到、無血壓搶救措施：立即非同步直流電復(fù)律，200-300瓦,寨瘟挺堯魯步爵襄蟹苞裝倒揪侈道黍拒口舜便紊斗椅級漾安曼撮靶灼執(zhí)椰內(nèi)科筆記——心率失常內(nèi)科筆記——心率失常,2024/1/22,東南

32、大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常,38,房室傳導(dǎo)阻滯,治療：II度II型以上或III度AVB伴室率過慢，血流動力學(xué)障礙，或阿斯發(fā)作者應(yīng)及時(shí)處理阿托品0.2-2.0 mg，iv， 異丙腎上腺素1-4 µg/min靜脈點(diǎn)滴，臨時(shí)或永久心臟起搏器室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 右束支、左束支、左前分支、左后分支雙分支阻滯與三分支阻滯 隨訪，起搏,斬刮吉況債吵搪泌說匆跨柏骸剃娥何男灰么逼魂湍分維釩助走翰皋縛累酮內(nèi)科筆記——心率失常內(nèi)科筆記——心