心電圖心率失常1

1、心 電 圖 診 斷,心律失常 I激動起源異常,（一）激動起源異常 1、竇性心律失常： 竇性心動過速、竇性心動過緩、 竇性心律不齊、竇性靜止。 2、異位心律失常： ⑴主動性：過早搏動、心動過速、撲動、顫動。 ⑵被動性：逸搏、逸搏心律。 （二）激動傳導(dǎo)異常 1、傳導(dǎo)阻滯： 竇房傳導(dǎo)阻滯、房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。

2、 2、傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征,,,一、心律失常分類,二、心肌電生理特性,1、自律性產(chǎn)生機制：自律心肌細(xì)胞在動作電位4位相時能自動緩慢除極。2、心臟各部位自律性高低：竇房結(jié)：60~100次/min房室交界區(qū)：40~60次/min心室：20~40次/min,（一）自律性： 指心肌在沒有外來刺激的條件下能自動有節(jié)律地產(chǎn)生興奮和發(fā)放沖動的特性。,,,,,,,,,,,,0,+20,+40,-20,-40,-60,-

3、80,-100,mV,0,1,2,3,4,,,,,,,,,,,,,,,,,（二）興奮性： 心肌細(xì)胞受到刺激時產(chǎn)生興奮的能力。,1、絕對不應(yīng)期,絕對不應(yīng)期,,,,,,,,,,,,0,+20,+40,-20,-40,-60,-80,-100,mV,0,1,2,3,4,,,,,,,,,,,,,,,相對不應(yīng)期,,2、相對不應(yīng)期,,,,,,,,,,,,0,+20,+40,-20,-40,-60,-80,-100,

4、mV,0,1,2,3,4,,,,,,,,,,易顫期,,,,超常期,,3、易顫期4、超常期,（三）傳導(dǎo)性,1、正常傳導(dǎo)途徑： 竇房結(jié)→結(jié)間束→房室交界區(qū)→房室束→束支及其分支→蒲氏纖維→心室肌2、不同部位心肌的傳導(dǎo)速度： 蒲氏纖維：4000mm/s 心房肌：800~1000mm/s 心室?。?00mm/s 房室結(jié)：200mm/s,三、竇性心律及竇性心律失常,（一）正常竇性心律 1、符合竇性心律條件：

5、 ① 每個QRS波前都有相關(guān)P波 ② P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4~V6直立，aVR倒置 ③ P-R≥0.12s 2、同一導(dǎo)聯(lián)P~P間距相差<0.12s。 3、心率：60~100次/min。,每個QRS波前都有相關(guān)P波P波：I、II、aVF、V2~V6直立，aVR倒置；P-R間期：0.14s同一導(dǎo)聯(lián)P-P間距相差：0.08s

6、；心率：72次/分,正常竇性心電圖,（二）竇性心律失常1、竇性心動過速 （1）符合竇性心律條件;（2）心率>100次/min,心率104次/分,.,新生兒 110~150次/分2歲~ 80~125 次/分4歲~ 75~115 次/分 6歲~

7、 65~105 次/分6歲以上 60~100 次/分成人 60~100 次/分,2、竇性心動過緩（1）符合竇性心律條件（2）心率<60次/min,II,心率：43次/分,3、竇性心律不齊 （1）符合竇性心律條件 （2）同一導(dǎo)聯(lián)中最長與最短P-P間期相差>0.12s,II,,,,,,,0.68s

8、,1.12s,同一導(dǎo)聯(lián)P-P間期相差：1.12-0.68 =0.44s,4、竇性靜止（1）符合竇性心律條件（2）在規(guī)則的P-P間期中突然出現(xiàn)較長的P-P間期 (>1.5s)（3）長P-P間期與基本的竇性P-P間期之間無倍數(shù)關(guān)系,,,,2.6s,1.1s,,,,,期前收縮,概述： 又稱過早搏動，簡稱早搏。是在竇房結(jié)尚未發(fā)出激動之前，低位起搏點搶先發(fā)出激動控制心房及/或心室的活動。根據(jù)異位起搏點部位的不同，

9、可分為房性、房室交界性、室性早搏 期前收縮是最常見的一種心律失常，也是最良性的心律失常之一，多數(shù)人在一生中有過期前收縮。絕大多數(shù)為功能性，由器質(zhì)性心臟疾病引起的只占總數(shù)的1/10左右,期前收縮產(chǎn)生的原因,（一）心肌中存在著異位興奮灶（二）神經(jīng)功能性因素 多數(shù)患者盡管發(fā)作的誘因不一，但期前收縮的形態(tài)卻相同，甚至多年反復(fù)檢查心電圖其形態(tài)不變，說明起自同一部位?？梢娫谛募≈写嬖趪?yán)格定位的異位興

10、奮灶。,期前收縮產(chǎn)生的機理,普遍認(rèn)可的有以下三種，在具體病例中，可能由一種機理發(fā)生作用，也可能是兩種或者三種同時起作用（一）異位起搏點興奮性↑ 1. 竇性激動未發(fā)出/未到達之前，搶先激動使心臟除極 2.異位起搏點附近存在一時性傳導(dǎo)阻滯,是竇房結(jié)激動不能傳入該點，而該點發(fā)生的異位興奮卻可向外傳出,期前收縮產(chǎn)生的機理,（二）折返 折返的基礎(chǔ)是心肌不應(yīng)期的不均衡性，主要是

11、系心肌一部分不應(yīng)期延長所致。（三）并行心律 心肌中有一個/一個以上，經(jīng)常活動的異位節(jié)律點與主節(jié)律點（竇房結(jié)）同時存在,期前收縮相關(guān)的常見概念,偶發(fā)早搏：< 5次/min或<30次/h頻發(fā)早搏：≥5次/min或≥30次/h二聯(lián)律：1個竇性激動+1個早搏, 連續(xù)3次或以上三聯(lián)律：2個竇性激動+1個早搏, 連續(xù)3次或以上,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,聯(lián)律間期與代

12、償間歇,,,,,,聯(lián)律間期,,,,,代償間歇,聯(lián)律間期 ：異位搏動與其前竇性搏動之間的時距。,代償間歇 ：由于異位搏動提前出現(xiàn)替代了一個正常的竇性搏動，而在異位位搏動之后出現(xiàn)一個較正常心動周期為長的間歇。,,代償間歇,代償間歇不完全：聯(lián)律間期+代償間歇﹤2個正常心動周期代 償 間 歇 完全：聯(lián)律間期+代償間歇 = 2個正常心動周期,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,聯(lián)律間期,,,,,代償間歇,,,1、

13、房性早搏 （1）提前出現(xiàn)P’波,其形態(tài)與竇性P波不同; （2）P’-R間期>0.12s; （3）P’波后QRS波群呈室上性; （4）代償間歇不完全,,,,,P’,II,V1,,,,,,,,,1.68s,1.60s,0.6s,,提前出現(xiàn)的P’波與竇性P不同P’-R間期: 0.16sP’波后ORS波呈室上性代償間歇不完全,房性早搏,房性早搏二聯(lián)律,房性早搏未下傳,房早伴差異性傳導(dǎo),2、房室交界性早搏提前出現(xiàn)的QRS波群

14、呈室上性；逆行P”波（II、III、aVF倒置，aVR直立）可出現(xiàn)在QRS波 之前（P”-R<0.12s）, 也可出現(xiàn)在QRS波之后 (R-P”<0.20s)，或埋藏于QRS波之中；代償間歇多數(shù)完全。,,,P”,,,,,,,0.92s,1.84s,提前出現(xiàn)的QRS波群呈室上型其前可見逆行P”波, P”-R間期:0.10s代償間歇完全,3、室性早搏心室內(nèi)異位起搏點提前發(fā)出沖動所引起的心室搏動，稱室性早搏。（1）提前

15、出現(xiàn)的寬大畸形QRS波，其前無相關(guān)P波（2）QRS時間≥ 0.12s（3）T波與QRS波群主波方向相反（4）代償間歇完全,,II,III,,,,,,2.0s,2.0s,,提前出現(xiàn)寬大畸形QRS波其前無P波QRS時間: 0.14s T波與QRS主波方向相反代償間歇完全,室性早搏,單源性室性早搏,多源性室性早搏,成對出現(xiàn)的室性早搏,期前收縮的處理,（1）鉀鹽： 對缺鉀、洋地黃中毒引起的期前收縮有較好的療效。

16、（2）心得安： 對基本心率較快者，效果較好。（3）洋地黃類藥物： 對伴有心衰，又非洋地黃中毒引起者較好。（4）利多卡因： 在心肌梗塞、洋地黃中毒或心臟收縮中發(fā)生的室性期前收縮，特別是頻繁出現(xiàn)的。,短陣室性心動過速,（二）陣發(fā)性心動過速,在早搏的基礎(chǔ)上如果異位起搏點興奮性進一步 增強，連續(xù)出現(xiàn)3次以上的早搏，即稱為陣發(fā)性心動過速。,,根據(jù)異位沖動起源部位不同，分

17、為房性、房室交界性和室性心動過速，前兩者有時難于區(qū)別，故統(tǒng)稱為陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）。,臨床上最常見的室上速類型為預(yù)激旁路引發(fā)的房室折返性心動過速（AVRT）及房室結(jié)雙徑路引發(fā)的房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）。這兩類心動過速患者多不具有器質(zhì)性心臟病，由于解剖學(xué)定位比較明確，可通過導(dǎo)管射頻消融根治。,1、陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT)（1）連續(xù)3個或3個以上的房性或房室交界性早搏；（2）頻率160~250次/min；

18、（3）心律絕對整齊。,,心室率：214次/分,陣發(fā)性室性心動過速,發(fā)生原理：1 心室自律灶的自律性增高2 沖動折返及環(huán)形運動3 后除極及觸發(fā)活動（后除極是動作電位的復(fù)極過程中或復(fù)極完畢后出現(xiàn)的膜電位震蕩。）,2、陣發(fā)性室性心動過速 （1）連續(xù)3個或3個以上的室性早搏； （2）頻率140~200次/min； （3）心律可略有不齊； （4）房室分離（ P波與QRS波群無關(guān),且其頻率慢于QRS頻率）,（三）撲動與顫動

19、 較心動過速更快的一種異位心律失常。多由器質(zhì)性心臟病所致。 根據(jù)發(fā)生部位及機制的不同，可分為心房撲動、心房顫動、心室撲動和心室顫動。,1、心房撲動 是心房內(nèi)形成環(huán)行激動所致。,P波消失，代之大小相等、形態(tài)相同、間距一致的鋸齒狀波（F波）心房率250~350次/min QRS波群呈室上性。心室率取決于房室傳導(dǎo)比例，節(jié)律可整齊或不整齊 T波在多數(shù)導(dǎo)聯(lián)不能明視,2、心房顫動P波消失，代之為大小不等、形態(tài)不同和間距不一致的小

20、顫動波（f 波）；心房率為350~600次/min；QRS波群多呈室上性，心室律絕對不整齊；T波在多數(shù)導(dǎo)聯(lián)不能明視。,心室撲動與顫動,是嚴(yán)重的心律失常，發(fā)生機理為心室異位起搏點的自律性異常增高以及心室肌內(nèi)出現(xiàn)局灶性激動折返所致。1 室性異位激動的頻率2 室性異位激動的來源3 室性異位激動提前的程度4 心肌的狀態(tài),3、心室撲動是心室肌內(nèi)形成環(huán)行激動所致 P-QRS-T波群消失，代之以大小、形態(tài)和間距相對一致