創(chuàng)傷最新 ppt課件

1、第 七 章 創(chuàng) 傷,,秦皇島市第二醫(yī)院神經(jīng)外科 劉寶江,第七章 創(chuàng) 傷,6.結 論,,1.廣義創(chuàng)傷：物理、化學、機械、生物等致傷因素造成人體組織器官的破壞以及功能2.狹義創(chuàng)傷：人體組織器官受到外力的作用而發(fā)生破壞和功能障礙,,第一節(jié) 創(chuàng)傷的分類,4.結 果,5.討 論,,,（一）、按傷后皮膚完整性分類,分為開放傷和閉合傷兩類1.開放傷：皮膚有破損，皮下、黏膜下的軟組織外露，被污染時易感

2、染。如深達體腔：開放性胸、開放性顱腦損傷等。根據(jù)致傷因素分為5類按傷情及致傷因素分為：1）擦傷：皮膚不完全損傷，皮膚全層尚未破裂。皮膚屏障作用部分破壞，可被污染。2）刺傷：尖銳物致傷，刀尖、針刺、釘。傷口小而深，易傷及內臟、神經(jīng)，異物存在易感染。,第一節(jié) 創(chuàng)傷的分類,4.結 果,5.討 論,,,（一）、按傷后皮膚完整性分類,1.開放傷分為5類3）切傷和 砍傷：銳刃物致傷。刀刃、玻璃緣、金屬片。特點：皮膚傷口為線狀，出

3、血較多，可被污染。砍傷暴力大，易致骨折。4）火器傷：火藥武器，槍彈、彈片，特點致傷物高速，高動能，形成特殊傷道，破壞性強?？纱媪羧梭w，傳統(tǒng)人體形成貫通傷。污染重。5）撕脫傷：皮膚受到大的旋轉力或拉力，皮膚、皮下組織與深處組織分離，頭皮、四肢皮膚撕脫傷，創(chuàng)面大面積外露，污染嚴重。,第一節(jié) 創(chuàng)傷的分類,4.結 果,5.討 論,,,（一）、按傷后皮膚完整性分類,2.閉合傷：閉合傷的皮膚、黏膜完整。根據(jù)致傷因素分為5類1)挫傷

4、：致傷物為鈍性物，手、拳、足、棒等。特點：皮膚黏膜完整，皮下組織和器官發(fā)生破壞。如軟組織挫傷、腎挫傷、腦挫傷、鈍性暴力引起2）扭傷：外力作用于運動系統(tǒng)造成關節(jié)囊、韌帶、肌腱損傷，使關節(jié)活動范圍異常，如膝踝關節(jié)、腰扭傷3）擠壓傷:人體尤其是軀干、四肢受重物的擠壓作用、造成肌肉軟組織腫脹、變性、壞死，已發(fā)生休克和急性腎衰竭。,第一節(jié) 創(chuàng)傷的分類,4.結 果,5.討 論,,,（一）、按傷后皮膚完整性分類,閉合傷分為5類4）震

5、蕩傷：慣性作用、使體腔內組織受到損傷，一過性功能障礙。腦震蕩、脊髓震蕩。 5）關節(jié)脫位或半脫位：肢體受到暴力牽拉、推動、或在動力失衡的情況下，導致構成關節(jié)的骨端失去正常的解剖對合關系，如肩肘關節(jié)脫位。脫位時常合并關節(jié)周圍軟組織扭傷，如韌帶和關節(jié)囊的扭傷。 挫裂傷：淺表的挫裂傷：強大暴力，同時造成皮膚軟組織的破裂，邊緣不齊，組織挫傷嚴重。深部者：皮膚完整，但深部組織器官損傷，腦、腎、肝、挫裂傷脾,第一節(jié) 創(chuàng)傷的分類,4.結

6、果,5.討 論,,,（一）、按受傷部位及組織器官分類,1.按受傷部位分：頭、頸、胸、腹、四肢、脊柱等。較籠統(tǒng) 2.按受傷器官或組織分：腦、脊髓、心、肺、肝、脾、腎、骨與關節(jié)創(chuàng)傷 3.多發(fā)傷（復合傷）：同一致傷因素造成的多部位損傷。,,第二節(jié) 創(chuàng)傷的病理,4.結 果,5.討 論,,,創(chuàng) 傷----局部和全身反應,創(chuàng)傷反應分為局部和全身反應兩方面。輕度-局部，重度—局部+全身。 （一）局部反應 炎癥反應：

7、數(shù)小時內，細菌污染、異物、細胞失活加重之。毛細血管擴張、滲出、水腫，紅腫熱痛--滲液可殺菌，含中性粒細胞等。纖維蛋白原轉變—纖維蛋白-修復組織。 嚴重傷—血管斷裂、組織壞死，不利修復，易感染，局部炎癥反應加重，細胞變性、壞死，微循環(huán)障礙、缺血、缺氧---繼發(fā)性損害—全身損害。臨床癥狀、程度：傷情輕重有關、污染，一般 48小時—72小時 達高峰。,第二節(jié) 創(chuàng)傷的病理,4.結 果,5.討 論,,,創(chuàng) 傷----局部和全身反

8、應,（一）全身反應包括：器官功能變化+內分泌反應。與創(chuàng)傷的程度有關。1.重要器官功能改變1)心血管：兒茶酚胺增高—心肌收縮加強、心率加快—保障心腦供血（收縮皮膚、內臟、腎血管）2）腎：抗利尿激素增加、腎血流減少—尿少；醛固酮增加分泌—保鈉排鉀增強，增加血容量（鈉回吸收增多）3）呼吸變化：缺氧狀態(tài)—乳酸增多—PO2降低-呼吸深快—代堿中毒或混合型，也可導致ARDS。4）腦：缺氧，乳酸增多—腦血管擴張，間質水腫，煩躁興奮譫妄5)

9、肝:胃腸血管收縮-門靜脈回流減少-肝血流降低-功能損害,第二節(jié) 創(chuàng)傷的病理,4.結 果,5.討 論,,,創(chuàng) 傷----局部和全身反應,（一）全身反應包括：器官功能變化+內分泌反應。與創(chuàng)傷的程度有關。2.代謝改變 創(chuàng)傷后應激-兒茶酚胺增高、腎上腺素、腎上腺皮質激素、胰高血糖素均增加—糖、蛋白質、脂肪分解加速—分解代謝＞合成代謝 ，進食受影響時—易消瘦消耗明顯。出現(xiàn)高血糖、高乳酸、負氮平衡。3.體液變化：創(chuàng)傷、失血—

10、血容量不足—垂體、腎上腺軸興奮—抗利尿激素、醛固酮增加—尿量減少。交感神經(jīng)興奮—心跳加快、末梢血管收縮（皮膚、肌肉、腎、內臟）保障心腦供血。組織間液部分回流血管—保障血容量。呈現(xiàn)；心跳加快、面色蒼白、尿量減少。 此外發(fā)生：免疫下降，易感染：與淋巴細胞減少、吞噬功能降低、免疫球蛋白下降有關,第三節(jié) 創(chuàng)傷的診斷、治療,5.討 論,,,創(chuàng)傷診斷：局部表現(xiàn)+全身表現(xiàn),首先觀察：生命體征 其次檢查：體格檢查，包括局部+全身（一

11、）局部表現(xiàn)4種：,,,,,受傷輕重、耐受力、部位相關。3天后減輕,皮下淤血、腫脹。挫、扭傷、無菌炎癥，出血水腫深部不易發(fā)現(xiàn),銳器：傷口+出血，邊緣整齊、深以累及內臟、大血管。鈍器、撕裂傷：邊緣不整齊，軟組織挫傷重，淤血青紫?；鹌髅す軅河腥肟跓o出口。貫通傷：有出入口，易污染、感染。,疼痛、器官破壞引起的保護反應，骨關節(jié)骨折損傷后，運動功能障礙，異?；顒?疼 痛,瘀斑腫脹,功能障礙,傷口出血,第三節(jié) 創(chuàng)傷的診斷、治療,5.討 論

12、,,,創(chuàng)傷診斷：局部表現(xiàn)+全身表現(xiàn),首先觀察：生命體征 其次檢查：體格檢查，包括局部+全身（二）全身表現(xiàn)5種多見：輕者多無全身表現(xiàn)。,,,,,精神不振、煩躁、食欲不振、尿少、體重減輕,輕度傷無變化，重者可有 吸收熱：一般＜38.5度，壞死組織分解和血腫吸收導致。繼續(xù)升高，可能繼發(fā)感染,嚴重創(chuàng)傷可—呼吸深快、促進CO2排出，胸外傷更明顯，多發(fā)肋骨骨折--反常呼吸。,嚴重創(chuàng)傷、失血—心率加快、血壓下降、面色蒼白、四肢風冷—可導致休克,

13、一般癥狀,體溫變化,循環(huán)變化,呼吸變化,,腎臟變化,擠壓傷—血紅蛋白尿—可急性腎衰竭,第三節(jié) 創(chuàng)傷的診斷、治療,5.討 論,,,創(chuàng)傷診斷：局部表現(xiàn)+全身表現(xiàn),首先觀察：生命體征 其次檢查：體格檢查，包括局部+全身（三）創(chuàng)傷并發(fā)癥：輕者多無全身表現(xiàn)。,,,開放傷口異物存留、污染。傷口內積血、滲液易繁殖細菌。金葡菌多見。特殊：破傷風、氣性壞疽的特殊表現(xiàn)。深部胸腹腔感染、顱內感染。全身化膿感染表現(xiàn)、高熱癥狀、傷口化膿，休克或--

14、MODS,劇烈疼痛、失血引起。內臟破裂、肝脾、腸系膜、腎破裂。氣胸、心包破裂、意識障礙、低血容量性休克表現(xiàn)、休克指數(shù)。,1.感 染,2.創(chuàng)傷休克,第三節(jié) 創(chuàng)傷的診斷、治療,5.討 論,,,創(chuàng)傷診斷：局部表現(xiàn)+全身表現(xiàn),（四）創(chuàng)傷部位以外的系統(tǒng)器官功能衰竭—休克--MODS。,,,,,少尿無尿：見于--擠壓綜合征、創(chuàng)傷休克、大量輸血、血型不匹配溶血、縮血管藥過量、腎毒藥物。,消化道出血、糜爛、潰瘍、出血穿孔：嚴重創(chuàng)傷、重型顱腦

15、損傷,腦水腫、缺氧：重型顱腦損傷、腦干損傷、心肺復蘇、急性呼衰。,呼吸窘迫，低氧血癥、間質水腫：重度休克、大量輸血、呼吸機高濃度氧正壓通氣、肺脂肪栓塞、創(chuàng)傷濕肺,急性腎衰,A R D S,應激潰瘍,中樞衰竭,,凝血障礙,凝血物質消耗、缺乏：纖溶亢進 休克 DIC,第三節(jié) 創(chuàng)傷的診斷、治療,5.討 論,,,創(chuàng)傷診斷：局部表現(xiàn)+全身表現(xiàn),（四）輔助檢查。,,,,血腦常規(guī)、血糖、電解質，生化 血氣、酸堿紊亂判斷。,X線平片：骨折、血氣

16、胸、濕肺，腹空腔臟器穿孔—膈下游離氣體。CT:顱腦損傷、血氣胸、腹腔臟器，彩超：尤其是胸、腹內臟破裂出血，血管損傷，床頭彩超極為方便。血管介入：四肢血管損傷，顱底血管。,胸、腹、心包穿刺，導尿管置入，測尿量，觀顏色，中心靜脈壓非常重要：休克 腎衰竭 判斷血容量和心功能,化驗檢查,穿刺導管,影像學,第三節(jié) 創(chuàng)傷的診斷、治療,4.結 果,5.討 論,,,創(chuàng)傷 ----診斷注意事項,診斷注意事項：一般根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)容易診斷。

17、對于受傷復雜機制、多部位，合并內臟損傷者注意一下方面：1.認真了解、詢問病史1)致傷物：方向-受力方向-部位-時間-受傷時姿態(tài)，傷情變化過程，救治經(jīng)過，效果2.全面系統(tǒng)檢查：整體觀 尤其是多發(fā)傷 易漏診 易誤診，切記!!!3.嚴密觀察病情變化：重點觀察 呼吸、血壓、脈搏、心跳、血氧、瞳孔、尿色、量。有些 需要一定時間、過程才有表現(xiàn)：顱內出血、遲發(fā)出血、進行性出血4.進行各種輔助檢查：X線、B超、CT、動態(tài) 復查也非常重要：內臟

18、出血、顱內出血 尤為重要。5.手術探查：是診斷閉合性損傷的重要手段。要重視，但要掌握好手術適應癥。生。,第三節(jié) 創(chuàng)傷的診斷、治療,4.結 果,5.討 論,,,創(chuàng)傷----治療原則,（一）現(xiàn)場急救1.搶救生命 呼吸、心跳驟停的搶救：先通常呼吸道，在進行心肺復蘇。ABC原則。2.開放性氣胸：無菌或清潔織物—呼氣末封閉---邊開放性氣胸為閉合性氣胸。 張力性氣胸：鎖骨中線第二肋間—粗枕頭穿刺并接水封瓶

19、或接膠皮手套排氣。 連枷胸：加墊壓迫發(fā)制止反常呼吸，防止縱隔擺動。,第三節(jié) 創(chuàng)傷的診斷、治療,4.結 果,5.討 論,,,創(chuàng)傷----治療原則,3.及時止血，控制活動性出。 常用止血方法：1）填塞壓迫法：局部填塞無菌敷料或清潔織物加壓包扎2）止血帶止血法：最有效的臨時止血法。每1小時松解一 次，每次松開2-5分鐘，壓力要超過動脈血壓。位置要正確，上肢：上臂中上1/3處，下肢：股部中上段。止血帶壓力過高、時間過

20、長： 急性腎衰竭、神經(jīng)血管損傷。3）指壓動脈法：頭面部 壓迫下頜角—面動脈 耳前--顳 淺動脈4）簡易固定骨折、傷肢 -–減少合并傷 感染 防休克 。 開放性骨折在清創(chuàng)前—不能復位，以免污染深部組織。 脊柱骨折—應用木板搬運、防止脊柱損傷,第三節(jié) 創(chuàng)傷的診斷、治療,4.結 果,5.討 論,,,創(chuàng)傷----治療原則,（二）及時轉運到有條件醫(yī)院進一步救治。運送中：繼續(xù)救治、呼吸道通暢、維持生命體征

21、 （三）后續(xù)治療1.全身治療 醫(yī)院接收患者后—復蘇后期治療、抗休克、水電解質、不同類型的創(chuàng)傷采取不同治療。2.閉合性創(chuàng)傷 四肢部位：抬高患者、制動；骨折復位、固定石膏，夾板、功能鍛煉。骨筋膜室綜合癥：急性腫脹需急診盡早切開減壓頭胸、腹部：注意是否合并內臟損傷,第三節(jié) 創(chuàng)傷的診斷、治療,4.結 果,5.討 論,,,創(chuàng)傷----治療原則,（三）后續(xù)治療3.淺部傷口的處理，分三種類型1）清潔傷口：細菌數(shù)量少、機

22、體自己能清除，只需雙氧水、鹽水沖洗，不用清創(chuàng) 可直接縫合。較深傷口，消滅死腔，逐層嚴密縫合，下引流條、管2）污染傷口：傷口存在 污染，相當數(shù)量細菌，但尚未形成感染。處理：變污染傷口為 清潔傷口3）感染傷口：已化膿傷口，一般需經(jīng)過引流和肉芽形成，逐漸瘢痕愈合。,第三節(jié) 創(chuàng)傷的診斷、治療,4.結 果,5.討 論,,,創(chuàng)傷----清 創(chuàng) 術,清創(chuàng)術—將污染傷口經(jīng)過手術處理成為新鮮、清潔的傷口，使其順利愈合的方法。清創(chuàng)目的

23、：清除傷口內的污染物、異物、無生機壞死組織，徹底止血使傷口愈合。清創(chuàng)時機：越早越好，一般8小時以內、血管豐富部位，可24小時清創(chuàng)后縫合。一般超過12小時，污染嚴重時，按感染傷口處理，清創(chuàng)后不縫合，3日內無感染征象，再次縫合。,第三節(jié) 創(chuàng)傷的診斷、治療,4.結 果,5.討 論,,,創(chuàng)傷----清創(chuàng)術,（一）清創(chuàng)步驟1.麻醉選擇： 局麻、臂叢神經(jīng)或硬膜外—根據(jù)傷口部位、大小、手術時間2.放置止血帶3.清洗1）創(chuàng)傷周圍

24、皮膚處理：暫用無菌紗布填充傷口--剃去傷周毛發(fā)--肥皂水刷洗傷口周圍皮膚—致使周圍皮膚清潔。。油垢用汽油清除后刷洗。2）傷口內沖洗：除去傷口內紗布--3%雙氧水沖洗—生理鹽水反復沖洗4.傷口周圍：常規(guī)消毒—鋪無菌巾,第三節(jié) 創(chuàng)傷的診斷、治療,4.結 果,5.討 論,,,創(chuàng)傷----清創(chuàng)術,（一）清創(chuàng)步驟5.傷口周圍組織處理（器械清創(chuàng)）：根據(jù)傷口內污染和組織破壞程度—徹底清除異物、血塊、壞死組織—必要時擴大傷口—充分暴

25、露死腔—壞死組織切除—創(chuàng)面新鮮滲血—傷口周緣皮膚切除1-2mm（傷口邊緣整齊時可不修剪）。手掌皮膚盡量 保留清創(chuàng)事需要注意：1）按一定順序進行，由一側開始，一次清創(chuàng)2）由淺至深，3）消滅死腔 4）注意保護血管神經(jīng)5）游離骨片盡量保留 （根據(jù)情況而定）6）充分止血,第三節(jié) 創(chuàng)傷的診斷、治療,4.結 果,5.討 論,,,創(chuàng)傷----清創(chuàng)術,（一）清創(chuàng)步驟6. 再次消毒鋪單 創(chuàng)面止血—3%雙氧水沖洗傷口—鹽水沖洗—皮

26、膚、創(chuàng)面再次用 0.1%新潔爾滅 或碘伏溶液浸泡消毒5—10分鐘—重新鋪無菌巾單—更換手術器械、手套7.組織修復和創(chuàng)口縫合 1）骨折、肌腱、肌肉應盡力一期修復 2）按組織層次縫合傷口 3）皮膚缺損較多—可行減張縫合、植皮、轉移皮瓣—盡早閉合傷口 4）放置引流條或引流管 24—48小時,第四節(jié) 創(chuàng)傷的診斷、治療,4.結 果,5.討 論,,,創(chuàng)傷----清創(chuàng)術,（二）術后處理1.創(chuàng)傷部位適當制動2.肌注破傷風抗毒素（T

27、AT）、應用破傷風防感染3.定期檢查傷口，觀察有無感染。發(fā)現(xiàn)感染—及時拆除該部位鋒線以利于引流4.水電解質、酸堿平衡糾正、調整,第四節(jié) 創(chuàng)傷的愈合,4.結 果,5.討 論,,,創(chuàng)傷 ----修復、愈合,（一）創(chuàng)傷的愈合過程1.組織增生期 1）創(chuàng)傷后72小時—局部炎性反應（滲出：白細胞、抗體、補體和纖維蛋白原）--纖維蛋白原--轉化--纖維蛋白- 網(wǎng)將結構- 形成傷口內凝血塊 –新生細胞--（成纖維細胞、成肌纖維細

28、胞、血管內皮細胞---組成肉芽組織）--上皮細胞、成骨細胞。 肉芽、瘢痕、新生皮充填組織缺損—再生—組織斷裂損傷修復 （組織1周開始、2周高峰)主要是成纖維細胞 發(fā)揮作用2.組織塑形期 組織增生---促使創(chuàng)傷組織愈合—但達不到功能要求。 修復后期—酶作用下—抑制增生 –消除過度增生—促使傷口收縮。 傷口肉芽表面-上皮細胞由周圍邊緣向中心生長—逐漸覆蓋創(chuàng)面—瘢痕形成 愈合的瘢痕內無毛囊和汗腺、缺乏感覺末梢神經(jīng)---導致局部感

29、覺遲鈍,第四節(jié) 創(chuàng)傷的愈合,4.結 果,5.討 論,,,創(chuàng)傷 ----修復、愈合,（二）創(chuàng)傷的愈合類型1.一期愈合手術治療后、創(chuàng)緣整齊、傷口內腔隙小、組織修復以原來的細胞修復為主。只需少量纖維組織填充，傷口愈合快，解構和功能修復好，成為一期愈合。2.二期愈合 創(chuàng)傷大、創(chuàng)緣距離大，有感染的切口，必須有大量的肉芽組織填充缺損和大片上皮覆蓋創(chuàng)面，形成較大的瘢痕。此類型的傷口需要較長時間才能愈合，成為二期愈合。,第四節(jié)

30、創(chuàng)傷的愈合,4.結 果,5.討 論,,,創(chuàng)傷 ----修復、愈合,（二）影響創(chuàng)傷愈合的因素1.全身因素1)全身性疾?。贺氀⒌偷鞍?、糖尿病、營養(yǎng)不良和創(chuàng)傷性休克2）藥物作用：皮質激素 抑制損傷的修復?？拱┧帯⒎派渚€抑制新生細胞生長2局部因素1）局部創(chuàng)傷組織破壞程度：血運破壞，愈合慢、缺血壞死2）血循環(huán)不良：靜脈曲張、脈管炎3)傷口內異物、血腫、感染等4）組織不能連接：骨折斷端有如組織砍插。傷口皮緣缺損太多。,

31、第五節(jié) 燒 傷,4.結 果,5.討 論,,,創(chuàng)傷 ----燒 傷 病理生理,燒傷：熱力引起的損傷 火焰、灼熱氣體、液體、固體。電能、化學物質、放射線等損傷病理過程與其相同 影響因素：熱源溫度、受熱時間、損傷范圍、受損部位皮膚機構特點、患者機體條件級年齡 小兒＞成人,第五節(jié) 燒 傷,4.結 果,5.討 論,,,創(chuàng)傷 ----燒 傷 病理生理,燒傷的病理生理（一）局部反應 皮膚黏膜受熱—

32、細胞蛋白質變性、酶失活—變性壞死-脫落結痂。 強熱—可致組織碳化 水泡、組織水腫：局部及周圍毛細血管擴張—充血 滲出 血栓形成-滲出液與血漿成分集聚表皮、真皮間（二）全身反應1.血容量減少—休克期 傷后36—48小時--毛細血管通透性增高—血漿成分滲入組織間隙—水泡內或體表，大面積燒傷者、創(chuàng)面深者—血容量減少。滲出速度：6—8小時最快，48小時達高峰。嚴重燒傷：其他部位炎性反應明顯—滲出加重—血容量減少。皮膚破壞—水分蒸發(fā)

33、過快,第五節(jié) 燒 傷,4.結 果,5.討 論,,,創(chuàng)傷 ----燒 傷 病理生理,（二）全身反應2.能量不足和負蛋平衡能量消耗增加，散熱增加—應激反應—代謝加速3.紅細胞丟失嚴重燒傷時--血管內凝血、紅細胞變形被破壞、被吞噬—血紅蛋白尿和貧血4.感染期免疫力下降：嚴重燒傷—中性粒細胞，免疫力下降，易感染、膿毒血癥。中樞神經(jīng)-交感神經(jīng)系統(tǒng) 以及 垂體--腎上腺-- 亢進—并發(fā)癥5.修復期 炎癥反應同

34、時進行修復，淺度燒傷多能修復，深度燒傷：多需要皮島植皮、皮膚植皮。瘢痕攣縮—畸形—功能障礙,第五節(jié) 燒 傷,4.結 果,5.討 論,,,創(chuàng)傷 ----燒 傷 臨床表現(xiàn)和診斷,燒傷臨床變現(xiàn)、診斷：燒傷面積、深度判斷1.燒傷面積計算：新九分法 和 手掌法：只計算II度、III度燒傷面積，I度不計在內。1）新九分法：大量人體實測資料研究：體表面積分成 11個 9% ,適用于成人。頭頸部：9% 雙上肢：各占9%

35、 合計：18%軀干前后：各占13% 會陰部：占1% 合計：27%臀部及雙下肢：5*9% +1% 合計：46% 小兒頭部較大，下肢較小，生長期不斷變化。小兒簡易公式計算：頭頸部面積%=9+（12-年齡）；雙下肢面積%=46-（12-年齡）2）手掌法：患者一個手掌面積（手指并攏）占體表面積1% 估計，使用小面積燒傷較為方便,第五節(jié) 燒 傷,4.結 果,5.討 論,,,

36、創(chuàng)傷 ----燒 傷 臨床表現(xiàn)和診斷,2.燒傷深度估計：三度四分法：按燒傷深度分：I度、 淺II度、深II度、III度燒傷1）I度燒傷：深度：僅傷及表皮。表現(xiàn)：局部紅腫，無水泡—紅斑型燒傷。疼痛、燒灼感、皮溫稍增高。預后：3-5日 好轉痊愈，脫屑不留瘢痕2)II度燒傷：深達真皮，局部水泡--水泡性燒傷 淺II度燒傷：深度:僅傷及表皮生發(fā)層、真皮乳頭層。表現(xiàn)：滲出多，水泡多而飽滿，破裂后創(chuàng)面滲液明顯，創(chuàng)面底部紅腫，劇痛

37、、感覺過敏，皮溫高預后：若無感染，約2周愈合，不留瘢痕，短期內色素沉著，皮膚功能好，,第五節(jié) 燒 傷,4.結 果,5.討 論,,,創(chuàng)傷 ----燒 傷 臨床表現(xiàn)和診斷,深II度燒傷：深度：傷及真皮深層，尚殘留皮膚附件表現(xiàn)：變性的組織稍厚，水泡較小而較扁薄，感覺少遲鈍，皮溫可稍低。去表皮后創(chuàng)面呈淺紅或紅白相間，可見網(wǎng)狀栓塞血管，表面滲液少，底部腫脹明顯預后：若無感染及并發(fā)癥，3-4周愈合，可留有輕微瘢痕3）II

38、I度燒傷：深度：傷及皮膚全層，甚至可達皮下、肌肉、骨質。表現(xiàn)：皮膚壞死、脫水后形成焦痂—焦痂性燒傷。創(chuàng)面無水泡、蠟白或焦黃色，可見樹枝狀栓塞血管，硬如皮革。感覺消失，皮溫低。預后：待焦痂脫落，肉芽組織生長后形成瘢痕。 臨床上，由于熱力不均勻，以上各種燒傷可能同時存在 或有移行。不易鑒別，尤其是 感染后、休克后,第五節(jié) 燒 傷,4.結 果,5.討 論,,,創(chuàng)傷 ----燒 傷 臨床表現(xiàn)和診斷,3.燒傷嚴重性分度

39、 燒傷嚴重性分度表 成人 深度 輕度 中度 重度 特重 II度 ≤9% 10%-29% 30%-49% ＞50% III度 ＜10% 10%-19% ＞20% 小兒 II度 ≤5% 6%-15%

40、 16%-25% ＞25% III度 ＜5% 6%-10% ＞10%,,,,第五節(jié) 燒 傷,4.結 果,5.討 論,,,創(chuàng)傷 ----燒 傷 全身性反應、并發(fā)癥,（一）全身反應：見于面積大或II度、III度燒傷：1.低血容量：口渴唇干、尿少2.體溫高：早起吸收熱有關，后期 炎癥 感染有關3.消瘦乏力（二）并發(fā)癥：心、肺、腎臟1.休克：

41、早起-低血容量休克；后期感染：膿毒血癥，感染性休克2.膿毒血癥：免疫力低，皮膚屏障破壞，金葡菌、綠膿桿菌感染3.腎衰竭：多原因，低血容量、膿毒血癥、感染、腎毒性物質4.肺感染及ARDS：吸入性損傷、休克、膿毒血癥、輸血5.應激性潰瘍6.多器官功能障礙綜合癥7.吸入性損傷：熱力、煙霧、化學物質、CO、氰化物,第五節(jié) 燒 傷,4.結 果,5.討 論,,,創(chuàng)傷 ----燒 傷 治 療,（一）治療原則：1.保護燒

42、傷區(qū)，盡量防止、消除外源性污染2.預防、治療低血容量休克3.治療局部和全身感染4.非手術和手術方法促進創(chuàng)面早日愈合，減少瘢痕、畸形、功能障礙5.防治MODS 輕度燒傷治療：處理創(chuàng)面、防止局部感染，輔以少量鎮(zhèn)靜藥和燒傷飲料 中度以上燒傷治療：局部+全身治療。早期的24-48小時重點防治低血容量性休克。創(chuàng)面防感染、促康復。,第五節(jié) 燒 傷,4.結 果,5.討 論,,,創(chuàng)傷 ----燒 傷 治 療,（一）

43、燒傷治療：1.現(xiàn)場急救1）迅速消除致傷物，保護創(chuàng)面、脫離現(xiàn)場。棉被、水滅火、脫去燃著的衣物鞋襪，傷處 應該剪開取下、不可剝脫。 消毒敷料、潔凈布單包裹，就近轉運，傷肢 勿受壓2)吸入性損傷：呼吸道梗阻—器官插管、切開，吸氧3)合并傷：大出血、骨折，止血、固定4）保溫，必要時鎮(zhèn)靜藥物5）口渴者，口服燒傷飲料，重者盡快靜脈輸液。,第五節(jié) 燒 傷,4.結 果,5.討 論,,,創(chuàng)傷 ----燒 傷 治 療,2.創(chuàng)面

44、處理I度 燒傷創(chuàng)面：一般只需保持清潔、防止再損傷、面積較大者可冷敷濕敷、涂燒傷藥膏、緩解疼痛。II度 以上燒傷創(chuàng)面的處理：重點1）創(chuàng)面初期處理：清創(chuàng)術—清理污染物，首先 必須先抗休克，待休克好轉后，處理清創(chuàng)。方法：修剪毛發(fā)指甲—擦洗創(chuàng)面周圍健康皮膚-75%酒精消毒—滅菌鹽水后新潔爾滅沖洗創(chuàng)面、緩解疼痛，或先止痛在清創(chuàng)2)包扎療法和暴露療法：初期處理完成后進行選擇1》包扎療法：先將一層無菌油性紗布覆蓋創(chuàng)面—用幾層藥液紗布覆蓋

45、創(chuàng)面，2-3mm吸收性棉墊—由遠而近繃帶包扎（肢斷盡量外露），均勻加壓，勿過緊。防止外源污染和吸收創(chuàng)面滲液,第五節(jié) 燒 傷,4.結 果,5.討 論,,,創(chuàng)傷 ----燒 傷 治 療,包扎后，檢查松緊度-浸透、異味、末梢循環(huán)。發(fā)熱、白細胞增高。疼痛加劇—感染無以上情況，10-14天首次換藥。深II度 或III度 創(chuàng)面包扎后3-4天更換敷料，或處理焦痂痂皮 大面積包扎有礙散熱，不適于溫度高環(huán)境，頭頸、會陰部不適合包

46、扎療法2》暴露療法：暴露于空氣中，利于迅速干燥結痂，減少滲出。保護深部組織，減輕感染。表面涂抹：霜劑或溶劑。要求無菌、較干凈環(huán)境，28-30度室溫，定期更換床單，2-4小時翻身一次，，應用支架、烤燈架。 創(chuàng)面分泌物隨時用0.1%新潔爾滅棉球,第五節(jié) 燒 傷,4.結 果,5.討 論,,,創(chuàng)傷 ----燒 傷 治 療,擦拭。焦痂形成前后，注意有無深部感染，觀察體溫，白細胞、必要時 粗針穿刺或剪開焦痂觀察。暴露療法

47、適合于：全身、臀部、會陰、軀干、四肢的大面積深度燒傷。 污染重，不能徹底清創(chuàng)的大面積燒傷，綠膿桿菌感染（3）去痂和植皮深度燒傷者，盡早去痂皮，植皮覆蓋創(chuàng)面，減少瘢痕形成（瘢痕疙瘩），畸形、功能障礙分發(fā)生。1》手術切痂、削痂和植皮：切痂用于III度燒傷，削痂深度應達深筋膜，顏面手背宜稍淺。若深部失活，一并切除，徹底止血，及時植皮，一般傷后一周植皮，每次切痂皮不超過25%，,第五節(jié) 燒 傷,4.

48、結 果,5.討 論,,,創(chuàng)傷 ----燒 傷 治 療,削痂皮主要用于：深II度燒傷，削去壞死組織，使其成為新鮮創(chuàng)面，然后植皮。手、關節(jié)部位，與燒傷后24小時進行一次削痂皮。脫痂：先保持痂皮表面干燥，盡可能預防加下感染。待痂皮下自溶，痂皮殼與基地分離時（約2周），剪去痂皮殼，創(chuàng)面為肉芽組織，常并有一定程度感染。用藥濕敷料，浸潤、控制感染，待肉芽組織生長良好時，可植皮。逐步去痂皮，蠶蝕脫痂法。脫痂較削痂、切痂簡單，但難免

49、感染和延長治療時間，僅適用于較小面積深度燒傷。3》植皮：目的：創(chuàng)面早日愈合，從而減少燒傷并發(fā)癥，利于功能恢復。所用自體皮為中厚或薄層，制成大張網(wǎng)狀片，小郵票狀或顆粒；異體皮取自新鮮的尸體（非傳染、感染、腫瘤致死者），新鮮使用或低溫保存。自體皮成活后，周緣上皮可再生長，，異體皮成活后終將溶解，起過度覆蓋作用，異體皮適合自體皮不足時，臨床多采用二者混植法,第五節(jié) 燒 傷,4.結 果,5.討 論,,,創(chuàng)傷 ----燒 傷

50、 治 療,目前國內外致力于人工皮的研制，原料:硅膠、尼龍等。臨床已試應用。 新方法：自體皮表皮做培養(yǎng)，代替異體皮。還有 用羊膜 治療（4）感染創(chuàng)面的處理：1）引流、清潔創(chuàng)面 是 處理感染創(chuàng)面的基本原則?？蛇x用濕敷療法、半暴露法、（薄層油紗布或藥液紗布敷蓋）、浸潤、防止形成膿痂皮，利于植皮，愈合。2)創(chuàng)面用藥：消滅、抑制致病菌1》一般細菌感染：呋喃西林、新潔爾滅、洗必泰、新霉素 中藥：黃連、黃芩、黃柏、四季青 藥液濕敷療法2》

51、綠膿桿菌感染：乙酸、苯氧乙酸 磺胺嘧啶銀、多粘菌素3》真菌感染：多發(fā)生于光譜抗生素、激素使用后，真菌培養(yǎng)陽性。 可用 大蒜素、制霉菌素、氟康唑。停用抗菌素、激素3）薄層植皮：較大創(chuàng)面感染控制后，肉芽較好，盡早郵票植皮,第五節(jié) 燒 傷,4.結 果,5.討 論,,,創(chuàng)傷 ----燒 傷 治 療,3.全身治療防治低血容量性休克是治療 中度以上燒傷 早期治療的重點，主要是根據(jù)II度、III度燒傷面積補液，擴容抗?jié)B、以靜

52、脈補液為主，保持有效循環(huán)血量。燒傷補液計算方法1.國內通用預算法1）燒傷后第一個24小時的補液量、按每1%面積、每公斤體重補給膠體液和晶體液共1.5ml(小兒2.0ml)2）膠體液與晶體液比例為 0.5：1 ,廣泛深度燒傷可改為 0.75：0.75 另外，補給日需水量，成人以5%--10%葡萄糖2000ml計算（小兒依年齡或體重計算）。3）補液速度，傷后第1個8小時輸入第一個24小時總量的一半，其余量在傷后16小時平均輸入

53、，第二個24小時，膠體和電解質液為第一個24小時的一半。水分補充為2000ml，第三個24小時可酌情補液。,第五節(jié) 燒 傷,4.結 果,5.討 論,,,創(chuàng)傷 ----燒 傷 治 療,3》.舉例一個II度、II度燒傷的面積為80%，體重60Kg,計算其補液量：？？？、80 * 60 * 1.5 + 2000 = 9200 ml，其中 膠體液：80 * 60 * 0.75 = 3600 ml ，晶體液：80 * 60

54、 * 0.75 = 3600 ml ，日需水分：5% 葡萄糖 2000 ml 傷后 前 8小時 輸入 4600 ml ,后 16小時 平均輸入 4600 ml，傷后 第2個 24小時補液：晶體液和膠體液皆為第1個24小時的一半，日需水量不變（2000ml）。第3天補液：因滲出開始吸收，盡量不補液或少補液，以減少并發(fā)癥。2.成人簡便補液計算法傷后第一個24小時補液量：燒傷面積百分數(shù) * 100加減1000ml，燒傷面積小于50

55、%者加1000ml，面積＞50%者減1000ml，期中包括日需水分2000ml。適用于現(xiàn)場急救。,第五節(jié) 燒 傷,4.結 果,5.討 論,,,創(chuàng)傷 ----燒 傷 治 療,補液種類：膠體液：全血、血漿、血漿代用品（右旋糖酐、代血漿） 晶體液：等滲鹽水、林格氏液、平衡鹽溶液等輸液的原則：先膠體后晶體、先鹽后糖，先快后慢，早給堿性藥、早給利尿劑，預防并發(fā)癥臨床觀察指標：補液是否合理還需根據(jù)患者反應而

56、定，公式只做參考。1.尿量和比重：成人每小時尿量30ml以上，小兒一歲以下要求5-10ml每小時，1-5歲10-20ml，5-10歲20-25ml,比重1.010-1.020，尿PH值 中性 或弱堿性2.成人脈率：120次/分 以下，小兒140次/分以下3.成人血壓： 12kPa以上，脈壓差在4kPa以上。4.神志 ：清楚，不煩躁，治療合作5.血常規(guī)：RBC 400萬-500萬/L，HB 150g/L HCT 0.456.

57、中心靜脈壓：0.49—1.18kPa,第五節(jié) 燒 傷,4.結 果,5.討 論,,,創(chuàng)傷 ----燒 傷 治 療,利尿劑及堿性藥的應用堿化尿液、預防腎衰、減輕腎小管痙攣和阻塞。及早用利尿劑和堿性藥：利尿合劑 20%甘露醇 200ml，6小時一次，快速靜滴 堿性藥物：5%碳酸氫鈉：燒傷面積*體重*（0.2-0.25ml）=5%碳酸氫鈉 毫升數(shù)，分三次靜滴全身感染的防治1、抗生素全身應用：先聯(lián)合使用足量抗生素，然后根

58、據(jù)細菌血培養(yǎng)結果，選用敏感抗菌素。綠膿桿菌：慶大霉素、多粘菌素。注重局部使用抗生素。防二重感染。2.增加機體抵抗力 ：營養(yǎng)、輸血、血漿、全血、免疫球蛋白、免疫血清、深度燒傷注射破傷風抗毒素。3.中藥：四季青4.創(chuàng)面處理：及早控制感染和植皮覆蓋,第五節(jié) 燒 傷,4.結 果,5.討 論,,,創(chuàng)傷 ----化學燒傷,（一）強酸類燒傷 硫酸、鹽酸、硝酸、石炭酸等。造成組織蛋白凝固，干痂，無水泡。與其種類、強度、濃度、時間

59、、部位燒傷后：大量清水沖洗面部，不少于15分鐘，然后5%碳酸氫鈉 沖洗，在用水沖洗。讓后保持面部干燥，待痂皮愈合，或切痂植皮石炭酸燒傷后：其不溶于水，可用70%酒精中和，然后用水清洗，防其溶于酒精而被吸收導至中毒。創(chuàng)面較大者：予以輸液、高滲葡萄糖。利尿劑，及早去痂皮。 創(chuàng)面多采用 暴露療法（二）強堿類燒傷氫氧化鈉、氫氧化鉀（苛性堿）、 氫氧化鈣（生石灰）、氨水破壞力大，滲透力強，創(chuàng)面黏滑或肥皂楊痂，小水泡，脫落后，床底較深，

60、疼痛較劇烈，愈合慢。,第五節(jié) 燒 傷,4.結 果,5.討 論,,,創(chuàng)傷 ----化學燒傷,治療:1.堿類燒傷后，立即用大量清水沖洗或浸浴2.用弱酸溶液 如 1%枸櫞酸、1%醋酸中和后，再用大量清水沖洗。石灰燒傷：先去石灰粉末，再用水沖洗，以防石灰遇水 產(chǎn)生氫氧化鈣而釋放大量熱能，加重燒傷3.局部創(chuàng)面處理，同燒傷4.全身治療，同燒傷(三）磷燒傷1.附著于皮膚上的磷顆粒與空氣中的氧化合，造成深度燒傷2.氧化時產(chǎn)

61、生P2O5，遇水成磷酸，吸收后極易引起肝臟、腎和神經(jīng)中毒3.含磷的煙霧吸入呼吸道可引起肺水腫,第五節(jié) 燒 傷,4.結 果,5.討 論,,,創(chuàng)傷 ----化學燒傷,治療:1.局部治療磷燒傷后，立即用大量清水沖洗或將上燒傷部位進入清水中，使磷和空氣隔絕，清除磷顆粒，防止磷繼續(xù)在體表燃燒，創(chuàng)面濕敷療法包扎，忌用油質膏劑，以免增加其吸收2.全身治療1）水電解質，補足血容量2）預防感染3）一旦磷中毒表現(xiàn)，立即注射 阿

62、托品和解磷定,第六節(jié) 冷 傷,4.結 果,5.討 論,,,創(chuàng)傷 ----冷傷 非凍結性冷傷,冷傷：低溫侵襲引起損傷。分兩類：1）非凍結性冷傷：10度以下冰點以上低溫加以潮濕條件造成。 2）凍結性冷傷：冰點以下低溫造成，分為局部凍傷 和全身凍傷（凍僵）一、非凍結性冷傷1、病理： 血管收縮。血流滯緩，影響細胞代謝。局部復溫，血管擴張，充血滲出，表皮下形成血泡，毛細血管、小動靜脈形成血栓—組織壞死。2、臨床表現(xiàn)：

63、一般 不易覺察，首先 手足 紅腫—復溫時 癢感--、 刺痛 或水泡水泡去表皮后 基底部發(fā)紅、滲液感染后糜爛、潰瘍。凍瘡易復發(fā)。局部患病后抵抗力降低有關。3、防治：防寒、防水 末梢手足、耳保溫。外涂防凍瘡霜劑。 發(fā)生凍瘡后：表皮存在者可用凍瘡膏外涂，數(shù)次/日。糜爛潰瘍者：含抗生素膏劑,第六節(jié) 冷 傷,4.結 果,5.討 論,,,創(chuàng)傷 ----冷傷凍結性冷傷,二、凍結性冷傷 局部凍傷、全身冷傷（凍僵）：意外、

64、戰(zhàn)爭，接觸冰點以下低溫、野外暴風雪、操作液氮、固體CO2等。1、病理： 強烈的血管收縮。時間久溫度低，細胞外液、內液組成冰晶。復溫，局部血管擴張，充血滲出，表皮下形成血泡，毛細血管、小動靜脈形成血栓；組織內冰晶可使細胞外液滲透壓增高或直接破壞組織細胞結構，發(fā)生壞死、鄰近組織炎癥反應。 全身低溫侵襲—外周血管強烈收縮和寒戰(zhàn)（肌肉收縮），還引起體溫降低，導致心血管、腦和其他器官均受損害，搶救不及時，可直接死亡。2、臨床表現(xiàn)：局

65、部凍傷按深度分：4度 凍融之前，局部皮膚蒼白、溫度低、麻木刺痛、不易區(qū)分其深度，復溫后不同深度創(chuàng)面表現(xiàn)不同一般,第六節(jié) 冷 傷,4.結 果,5.討 論,,,創(chuàng)傷 ----冷傷凍結性冷傷,2、臨床表現(xiàn)：局部凍傷按深度分：4度 I度凍傷：傷及表皮層。局部紅腫，發(fā)癢、熱、刺痛感，數(shù)日表皮干脫愈合，不留瘢痕。II度凍傷：損傷達真皮層。局部紅腫較明顯，有水泡-內含血清狀液體或稍帶血性。疼痛、局部感覺遲鈍。 如無感染，

66、局部結痂，2-3周 脫痂愈合。很少瘢痕。若感染、創(chuàng)面潰瘍，愈合有瘢痕III度凍傷：損傷皮膚全層或深達皮下組織。創(chuàng)面由蒼白轉為黑褐色感覺消失、其周圍紅腫、疼痛、可出現(xiàn)血性水泡，若無感染，壞死組織干燥結痂，而后脫痂和形成肉芽組織創(chuàng)面—愈合緩慢且有瘢痕IV度凍傷：損傷深達肌肉、骨組織等。局部類似III度凍傷，呈傷處壞死，周圍炎癥反應。容易并發(fā)感染而成濕性壞疽，還可因血栓形成擴展而使壞死加重。多留有神經(jīng)功能障礙、致殘。,第六節(jié) 冷 傷

67、,4.結 果,5.討 論,,,創(chuàng)傷 ----冷傷凍結性冷傷,全身表現(xiàn)： 全身性凍結性凍傷—開始寒戰(zhàn)、蒼白、發(fā)紺、乏力、無力、打哈欠等表現(xiàn)，然后出現(xiàn) 肢體僵硬、幻覺、意識模糊，甚至昏迷，心率失常，呼吸抑制，最終發(fā)生呼吸衰竭心跳驟停?；颊呷缒艿玫郊皶r搶救、心跳、呼吸雖可恢復，但常有心室纖顫、低血壓、休克等，呼吸道分泌物增多或發(fā)生肺水腫；尿量少或發(fā)生急性腎衰竭，也可其他器官功能障礙。,第六節(jié) 冷 傷,4.結 果,

68、5.討 論,,,創(chuàng)傷 ----冷傷凍結性冷傷,治療（一）急救和復溫1.迅速使患者脫離低溫環(huán)境。衣服、鞋襪等連同肢體凍結者，勿勉強脫卸2.復溫用溫水：40度左右溫水-冰凍融化后脫下或剪開衣褲。立刻實施局部或全身快速復溫-切忌用爐火烘烤。用38-42度溫水--浸泡傷肢或浸浴全身—水量要足、水溫穩(wěn)定、局部復溫20分鐘，全身復溫半小時以內。 溫水浸泡至肢端轉紅潤，皮溫達36度左右為宜，浸泡時可按摩未受損的部分，幫助改善血液循環(huán)。患者