醫(yī)院管理學質(zhì)量管理

1、醫(yī)療質(zhì)量管理,,,2,,,3,4,第一節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量管理概述第二節(jié) 醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量管理第三節(jié) 醫(yī)療服務質(zhì)量管理第四節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量評價,目 錄,5,一、什么是醫(yī)療質(zhì)量？ （一）醫(yī)療質(zhì)量概念1 醫(yī)療質(zhì)量就是醫(yī)療效果，主要指醫(yī)療服務的安全性、有效性和及時性。衛(wèi)生部在20世紀80年代提出，醫(yī)療質(zhì)量的具體標準為：（1）診斷是否正確、全面和及時；（2）治療是否有效、及時和徹底；（3）療程是長是短；（4）

2、有無因院內(nèi)感染或醫(yī)療失誤給病人造成不應有的損傷、危害和痛苦。,第一節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量管理概述,6,（二）醫(yī)療質(zhì)量概念2 醫(yī)療服務的固有特性滿足要求的程度。 1、醫(yī)療服務的哪些特性？ 技術(shù)質(zhì)量：即醫(yī)療服務的結(jié)果滿足要求的程度，通過客觀評估（保健因素）。功能質(zhì)量：患方在消費醫(yī)療服務的過程中感受到的滿足程度，通過主觀評估（激勵因素）。,意義：1、在保證技術(shù)質(zhì)量的基礎上，提升服務質(zhì)量。2、不同的醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務項目中，醫(yī)療（或服務

3、）質(zhì)量的重要性不同，因此，管理的重點不同。,7,2、誰提出的要求？ 患者及家屬、法律法規(guī)、第三方付費機構(gòu)、醫(yī)院等 3、什么形式的要求？ （1）明示的：如患方通過口頭或合同形式明確提出的要求。 （2）通常隱含：雖然未明確提出，但是一種慣例，是不言而喻的（應重點分析研究、識別確定，并注意隨時間變化）。 （3）必須履行的：法律法規(guī)或醫(yī)院明確規(guī)定的。,8,二、什么是醫(yī)療質(zhì)量管理？ 醫(yī)院制定醫(yī)療質(zhì)量

4、方針、質(zhì)量目標和質(zhì)量職責，并通過質(zhì)量策劃、質(zhì)量控制和質(zhì)量改進等措施，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量達到規(guī)范要求和患者滿意的所有活動。,9,1、質(zhì)量方針它反映了醫(yī)院質(zhì)量方面的追求和對患者的承諾，是開展質(zhì)量管理工作的指導思想和行動準則；是醫(yī)院總體經(jīng)營方針的一個組成部分，應與總方針和其他并行方針相協(xié)調(diào)；質(zhì)量方針由醫(yī)院最高管理者批準和正式頒布。,10,2、質(zhì)量目標是質(zhì)量方針的具體體現(xiàn)，質(zhì)量方針的量化指標；醫(yī)院質(zhì)量目標應按職能分解、逐級分解，確保在醫(yī)

5、院的相關(guān)職能和各個層次上建立質(zhì)量目標。,11,3、質(zhì)量策劃對質(zhì)量特性進行識別、分類和比較，以確定適宜的質(zhì)量特性；制定質(zhì)量特性目標和規(guī)范要求；確定采用的質(zhì)量管理體系。,12,4、質(zhì)量控制目的是確保質(zhì)量滿足病人、法律法規(guī)等各方提出的質(zhì)量要求；質(zhì)量控制內(nèi)容：（1）確定控制對象；（2）制定控制標準；（3）明確采用的檢驗方法；（4）實施控制。質(zhì)量控制的范圍不僅包括醫(yī)療服務結(jié)果，還包括醫(yī)療服務全過程的各個環(huán)節(jié)，尤其是影響過程質(zhì)量的關(guān)鍵因

6、素。,13,5、質(zhì)量改進質(zhì)量改進通過改進服務過程來實現(xiàn)；改進措施包括預防措施和糾正措施；質(zhì)量改進工作，必須以客觀的數(shù)據(jù)資料為基礎，通過科學合理的分析，制定相應的決策。需要掌握科學的工具、方法和技術(shù)。,14,三、醫(yī)院質(zhì)量管理的基本原則及應用（一）以“顧客”為關(guān)注焦點 1、顧客 顧客，即接受醫(yī)院服務或產(chǎn)品的任何組織和個人。分為內(nèi)部顧客和外部顧客。 2、基本思想 沒有顧客，醫(yī)院將無法生存和發(fā)展。因此，醫(yī)院應提供滿足顧

7、客要求和期望的醫(yī)療服務。,15,3、具體應用（1）調(diào)查、識別確定顧客的需求和期望（質(zhì)量特性）。（2）根據(jù)顧客需求和期望確立質(zhì)量方針和質(zhì)量目標。（3）建立并確保醫(yī)療質(zhì)量體系能滿足顧客需求。（4）向顧客傳播醫(yī)院的質(zhì)量方針及實現(xiàn)承諾的能力；（5）測量顧客的滿意程度并根據(jù)結(jié)果采取相應措施。（6）系統(tǒng)管理好與顧客的關(guān)系。,16,（二）領導重視1、基本思想 醫(yī)院領導應在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中發(fā)揮決定性的關(guān)鍵作用。2．具體應用

8、研究和制定醫(yī)院質(zhì)量方針、質(zhì)量目標和質(zhì)量管理體系；定期進行管理評審（質(zhì)量方針和目標是否與顧客期望一致？質(zhì)量管理體系是否能實現(xiàn)質(zhì)量目標和方針？醫(yī)院質(zhì)量目標的實現(xiàn)狀況？） 創(chuàng)造和提供一個良好的穩(wěn)定的工作環(huán)境，激勵員工積極參與管理，充分發(fā)揮創(chuàng)造性，實現(xiàn)既定的方針和目標。,17,（三）全員參與1、基本思想 各級各類員工都是組織之本。只有他們的充分參與，才能使他們的才干為醫(yī)院帶來收益。2、具體應用 配備足夠數(shù)量的符合崗位資格要求的人

9、員 明確和制訂各級各類人員的職責、權(quán)限及行為規(guī)范 加強質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識。讓員工知道滿足顧客和法律法規(guī)要求的重要性，讓員工知道醫(yī)院的社會承諾和質(zhì)量目標， 并不斷向這個目標和承諾去努力。,18,提供必備的資源，包括良好的基礎設施、工作環(huán)境及支持性服務（如后勤、運輸、通訊等）。創(chuàng)造員工素質(zhì)不斷提高的環(huán)境。為員工提供接受繼續(xù)教育、學習、進修和充實先進知識的機會，并能充分用于臨床和教學研究中；充分自由地分享醫(yī)療知識和醫(yī)療經(jīng)驗。 建立

10、科學合理的員工績效評價體系，激勵員工不斷提高績效。,19,（四）過程方法 1、“過程”與“過程方法”過程：一組將輸入轉(zhuǎn)化為輸出的相互關(guān)聯(lián)和相互作用的活動。 構(gòu)成“過程”需要四個要素:（1）輸入；（2）輸出；（3）資源；（4）一系列的活動。過程方法：對醫(yī)院內(nèi)部的各過程及過程相互作用的標識和管理，特別是對過程接口的標識和管理，即為過程方法。,20,2、基本思想 醫(yī)院的所有質(zhì)量工作都是通過“過程”來完成的。好的過程會產(chǎn)生好

11、的結(jié)果。為了更有效地獲取期望的結(jié)果，必須管理好醫(yī)院質(zhì)量管理體系所需要的全部“過程”?！斑^程方法”充分體現(xiàn)了“預防為主”的現(xiàn)代管理思想。它強調(diào)質(zhì)量管理的重點是在事前的預防，而不是對問題的事后處理。,21,3、具體應用（1）識別醫(yī)院質(zhì)量管理體系所需要的過程及其在組織中的作用 醫(yī)院的質(zhì)量管理體系有哪些需要的過程？哪些為關(guān)鍵過程？有哪些屬于外包過程？ 每個過程的輸入和輸出是什么？ 每個過程的顧客是誰？顧客的要求是什么？ 過程的責任部

12、門或人是誰？其責、權(quán)是什么？,22,（2）確定這些過程的順序和相互作用 各過程的順序和相互作用？ 過程間的接口是什么？,23,（3）確定為確保這些過程的有效運行和控制所需要的資源、準則和方法 確定這些過程運行所需獲取的資源？ 控制過程有效運作的準則和方法是什么？,24,（4）監(jiān)視、測量和分析這些過程 如何監(jiān)督、計算出醫(yī)療服務過程的績效？ 如何獲取真實的過程運行信息，其抽取比例，測量頻次是什么？ 對收集的信

13、息如何統(tǒng)計、分析？,25,（5）實施必要的措施，以實現(xiàn)對過程的持續(xù)改進 如何改進一個過程？ 如何制定預防/糾正措施？ 如何實施預防/糾正措施？ 如何驗證實施效果？,26,（五）管理的系統(tǒng)方法 醫(yī)院質(zhì)量管理體系的建立和運作，應采用系統(tǒng)管理方法，把質(zhì)量管理體系所需要的各過程，作為一個科學合理的過程網(wǎng)絡來識別、理解和管理，這樣才能有助于在實現(xiàn)質(zhì)量目標方面的有效性和效率。,27,（六）持續(xù)改進1、基本思想

14、醫(yī)院應充分考慮并滿足顧客的需求變化，改進整體業(yè)績，讓所有的相關(guān)方滿意。2、具體應用調(diào)查顧客滿意度：可以發(fā)現(xiàn)質(zhì)量缺陷；讓顧客注意到醫(yī)院的努力，提高他們的認同感。分析顧客滿意度：分析確定影響顧客滿意度的原因，并提出改進方案。改進過程，滿足顧客需要。及時通報、總結(jié)和交流醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量的改進經(jīng)驗。,28,（七）基于事實的決策方法 1、基本思想 科學有效的質(zhì)量決策必須建立在數(shù)據(jù)和信息分析的基礎上。,29,2、具體應用 應加

15、強醫(yī)療信息管理的組織建設工作，創(chuàng)造條件，應用電子計算機實時處理醫(yī)療質(zhì)量信息。 要求各級各類醫(yī)務人員完整、客觀、正確、清晰地記錄各種質(zhì)量信息。 全面、正確、及時和客觀地采集有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的各類數(shù)據(jù)和信息，并進行科學地選擇和鑒別。 運用各種科學方法（統(tǒng)計方法）對數(shù)據(jù)進行分析，為質(zhì)量決策提供科學依據(jù)。 建立有效的內(nèi)部溝通機制，在各級管理層、職能部門、業(yè)務科室、不同工作崗位之間進行及時準確地傳遞質(zhì)量信息，保證質(zhì)量管理體系運行的有效性。,3

16、0,（八）與供方互利的關(guān)系1、供方的概念 供方，即給醫(yī)院提供產(chǎn)品或服務的組織。 產(chǎn)品供方：儀器設備、原材料、藥品及衛(wèi)生材料等 服務供方：計量檢驗、環(huán)境消殺、特殊保潔、車輛及設備維修、物資運輸、垃圾清運、信息網(wǎng)絡維護等。 特殊供方：管理咨詢、法律顧問和廣告策劃等。2、基本思想 醫(yī)院應嚴格控制采購過程，確保符合有關(guān)法律法規(guī)要求，為確保醫(yī)院質(zhì)量奠定堅實基礎。,,31,3、 具體應用應評估與選擇關(guān)鍵的供方，評估內(nèi)容包

17、括：（1）供方產(chǎn)品質(zhì)量、價格、交貨情況、后續(xù)服務、安裝、支持能力、相關(guān)經(jīng)驗和歷史業(yè)績；（2）供方質(zhì)量管理體系的質(zhì)量保證能力，供方遵守法律法規(guī)的情況；（3）供方提供該類產(chǎn)品方面的顧客滿意度；（4）與履約能力有關(guān)的財務狀況等。建立供方業(yè)績檔案，并依據(jù)其業(yè)績，定期評審與調(diào)整合格供方名錄。 按照平等互利的原則與供方簽定合同，建立供需協(xié)作關(guān)系，明確雙方的責任、權(quán)利和義務。 創(chuàng)造一個暢通、公開、有效的與供方溝通的渠道，促進問題的迅速解決，避免

18、延誤。,32,四、醫(yī)院質(zhì)量管理方法與常用工具（一）PDCA循環(huán) (Deming Cycle )1、計劃階段（Plan），共4個步驟①分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題；②分析產(chǎn)生質(zhì)量問題的各種原因或影響因素；③從各種影響因素中找出影響質(zhì)量的主要因素；④針對影響質(zhì)量的主要因素擬訂質(zhì)量改進的計劃；2、實施階段（Do），1個步驟⑤執(zhí)行計劃；3、檢查階段（Check），1個步驟⑥檢查效果4、總結(jié)、處理階段（Action），2個步

19、驟⑦鞏固成果（總結(jié)和標準化）⑧把遺留或新發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題轉(zhuǎn)到下一個循環(huán)。,33,（二）醫(yī)院質(zhì)量管理的常用工具1、流程圖（Flow Charts） （1）用途 利用可視化技術(shù)，將醫(yī)院內(nèi)復雜的工作流程用圖形的形式清晰地表達出來，有助于發(fā)現(xiàn)工作流程中存在的問題，優(yōu)化服務過程，進而提高醫(yī)療服務質(zhì)量。 （2）圖示及畫法(Visio 軟件),34,,,,35,某醫(yī)院門診業(yè)務流程圖,,,36,（3）分析和優(yōu)化流程圖（或表）時應注意的問

20、題某些操作過程能否被省略、合并或拆分？操作人員、操作地點、儀器和設備或其他資源能否變動？完成一項服務程序所花費的平均時間是多少？變異程度有多大？目前流程中的瓶頸有哪些？他們是如何發(fā)生的？發(fā)生的時間和地點？是否存在時間、材料的浪費？是什么原因引起工作或服務延誤，如何減少或消除？整個流程是否因為過時而需要重新設計？,37,2．分類法（classification） 資料整理的一種方法，把數(shù)據(jù)按某種因素進行分類，把性質(zhì)相

21、同，在統(tǒng)一條件下收集到的醫(yī)院質(zhì)量數(shù)據(jù)放在一起比較。（1）用途發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題?？墒官Y料具有較強的可比性，便于從中找出存在的質(zhì)量問題。分析影響服務質(zhì)量原因。有助于扣除混雜因素的影響，將影響質(zhì)量的原因及其責任劃分清楚，理出頭緒，找出解決問題的方法（如分析“醫(yī)生職稱”和“治療質(zhì)量”之間的關(guān)系）。（2）資料分類（層）的依據(jù)按不同時期或不同原因進行分層；按不同工作崗位、不同部門進行分層；按人員進行分層；按使用的儀器、設備進行分層；按

22、不同病種或病例分型進行分層。,38,3．因果分析圖 將造成某項結(jié)果（質(zhì)量問題）的眾多原因，以系統(tǒng)的方式圖解，即以圖來表達結(jié)果（質(zhì)量問題）與原因（因素）之間的關(guān)系。其形狀像魚骨，又稱魚骨圖。 （1）用途： 它是為了系統(tǒng)理清楚產(chǎn)生某種質(zhì)量問題的原因。（2）因果分析圖的作圖步驟：（3）繪制因果分析圖時應注意以下事項：要召開相關(guān)人員的調(diào)查會，要充分發(fā)揚民主，集思廣益。原因分析應當細到能采取措施為止。在這些原因中，通過

23、排列圖尋找主要原因，并做出標記。找到主要原因后，再制定措施去解決。,,,,急診患者實驗室檢查延誤,,40,4、排列圖 意大利經(jīng)濟學家Pareto提出，美國質(zhì)量管理專家Juran 應用到質(zhì)量管理領域。（1）用途在影響質(zhì)量的諸多因素中，尋找少數(shù)關(guān)鍵因素的方法。（2）圖的繪制步驟1）收集一定時期的反映質(zhì)量問題的數(shù)據(jù)；2）把收集的數(shù)據(jù)進行分類；3）整理數(shù)據(jù)，做排列圖計算表。4）繪制排列圖：（3）根據(jù)排列圖確定各類因素1

24、）在0-80%間的因素為A類因素，也即主要因素。2）在80%-90%間的因素為B類因素，也即次要因素。3）在90%-100%間的因素為C類因素，也即一般因素。,,,,6653115334145,66119130135138141145,45.5136.557.593.452.072.072.76100.00,45.5182.0689.6593.1095.1797.24100.0

25、0,排列圖計算表,,,,,,,,,,?,?,?,?,?,?,?,,43,5．直方圖 繪制直方圖來描述某種質(zhì)量特性的分布，通過分布來判斷是否存在醫(yī)療質(zhì)量問題。 直方圖依據(jù)的理論基礎是正態(tài)分布原理。,44,45,6．控制圖（1）用途 通過對質(zhì)量指標的動態(tài)監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題。（2）控制圖的基本格式（3）控制圖的繪制步驟1）選取一定時期內(nèi)要控制質(zhì)量指標的歷史資料，去除極值。2）根據(jù)資料的分布情況選定并計算統(tǒng)計量。①集

26、中趨勢的指標 正態(tài)分布資料選擇算術(shù)平均數(shù)；原始資料經(jīng)對數(shù)變換后變成正態(tài)分布一般選擇幾何平均數(shù)；其他資料選擇中位數(shù)。②離散趨勢的指標 正態(tài)分布一般用標準差或極差；非正態(tài)分布一般用百分位數(shù)或四分位數(shù)間距或極差表示。,,46,3）計算歷史資料的三條控制基線①普通控制圖：A．正態(tài)分布資料：中線值用均數(shù)表示；控制上界限，一般為均數(shù)加上2個標準差；控制下限，一般為均數(shù)減2個標準差。（顯著性水平一般取0.05）B．偏態(tài)分布資料

27、：中線值用中位數(shù)表示；控制上界限，一般為P2.5；控制下限，一般為P97.5。,,47,,,48,,49,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,50,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,51,（4）選控圖 在控制圖中，能有選擇地排除一個或幾個非控因素的控制圖，叫選控圖。 1)用途： 能排除一個或幾個非控因素對醫(yī)療質(zhì)量的影響，從而揭示了某指標的真實水平，提高了控制圖的

28、質(zhì)量判斷能力。 2)做圖的步驟： 對質(zhì)量特性和非控指標間做相關(guān)回歸分析。 選控圖打點（打點值為Y- Y的估計值）。,52,7、統(tǒng)計學模型 (1)用途：探索影響質(zhì)量的因素，分析主要因素 (2)模型類型方差分析、多元線性回歸模型 如分析影響住院天數(shù)或滿意度的危險因素卡方檢驗、Logistic回歸模型 如分析影響醫(yī)院感染的危險因素,8.管理對策表,54,第二節(jié) 醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量管理一、醫(yī)療質(zhì)量的三級結(jié)構(gòu)

29、 美國學者Avedis Donabedian于1968年在《醫(yī)療質(zhì)量評估與監(jiān)測》中首次提出了質(zhì)量評價的3層次理論。 醫(yī)療質(zhì)量由3個層次構(gòu)成，稱之為“醫(yī)療質(zhì)量的三級結(jié)構(gòu)”，為基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量三部分。遵照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律，按層次實施對構(gòu)成醫(yī)療質(zhì)量的各個環(huán)節(jié)進行有效控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的主要方法。,55,基礎質(zhì)量 環(huán)節(jié)質(zhì)量 終末質(zhì)量,,,結(jié)構(gòu),過程,結(jié)果,56,1、基礎質(zhì)量（結(jié)

30、構(gòu)質(zhì)量）（1）質(zhì)量要素 人力資源 首要因素，對醫(yī)療質(zhì)量起著決定作用。包括醫(yī)院人員的執(zhí)業(yè)資格、業(yè)務技術(shù)水平、職業(yè)道德、工作作風、身體健康狀況，以及人員配置的合理程度（指人員數(shù)量是否合理？結(jié)構(gòu)是否合理？如各類人員之間的比例是否合理，年齡結(jié)構(gòu)、資歷結(jié)構(gòu)、能力結(jié)構(gòu)和知識結(jié)構(gòu)等）。,57,醫(yī)療技術(shù) 指醫(yī)務人員的技術(shù)水平，重點是醫(yī)學基礎理論、基本知識和基本技能的掌握程度與運用能力。 醫(yī)用物資和設備 主要指醫(yī)療服務設備

31、、設施、藥品和材料的供應、完好、先進程度，這是醫(yī)療質(zhì)量必備的物質(zhì)基礎。 規(guī)章制度 主要指醫(yī)院工作制度、各級人員職責、技術(shù)操作規(guī)范和診療常規(guī)等。 時間,58,（2）應注意的問題 五個要素相互依靠、相互制約，必須通過有效地組織管理，把各個要素有機地整合起來，發(fā)揮其應有的功能與作用。要素結(jié)構(gòu)要合理，比例要適當。醫(yī)院應走內(nèi)涵發(fā)展的道路，而不是外延型道路。不注重數(shù)量和規(guī)模，而是重視衛(wèi)生資源的質(zhì)量和結(jié)構(gòu)，尤其是規(guī)章制度建設（制訂和

32、學習）。,59,2、過程質(zhì)量（環(huán)節(jié)質(zhì)量） 分解過程，明確環(huán)節(jié)質(zhì)量內(nèi)容 首先要明確醫(yī)療服務的過程，爾后分解過程，必須將每一個環(huán)節(jié)分解到最小單元，并明確環(huán)節(jié)質(zhì)量內(nèi)容。 要抓好重點環(huán)節(jié)，進行重點監(jiān)控 一是重點科室，二是重點患者，三是重點醫(yī)務人員，四是重點時間，五是重點業(yè)務活動（如三級查房、病歷書寫等）。 環(huán)節(jié)質(zhì)量的檢查、評價和改進,60,（三）結(jié)果質(zhì)量（終末質(zhì)量） 結(jié)果質(zhì)量是醫(yī)療服務行為的最終結(jié)果，患者接受醫(yī)

33、療保健服務后健康狀況的改善和變化。終末質(zhì)量管理主要是以數(shù)據(jù)為依據(jù)綜合評價醫(yī)療終末質(zhì)量的優(yōu)劣。事后檢查和回顧性分析，但起到反饋控制作用，通過總結(jié)經(jīng)驗教訓，促進醫(yī)療質(zhì)量的提高。 主要措施和做法：終末質(zhì)量目標管理法,61,基礎質(zhì)量管理(前饋控制)，可以防患于未然;環(huán)節(jié)質(zhì)量管理（現(xiàn)場控制），可以及時發(fā)現(xiàn)并糾正問題；終末質(zhì)量管理（反饋控制）可以直觀地總結(jié)和事后評價。,62,二、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制（一）醫(yī)療質(zhì)量管理的組織體系1、個

34、體自主質(zhì)量管理2、科室質(zhì)量管理組織3、院級及機關(guān)職能部門的質(zhì)量管理組織,63,（二）醫(yī)療質(zhì)量控制方法1、系統(tǒng)性全面質(zhì)量控制 按照全面質(zhì)量管理的思想，對醫(yī)療服務過程中的各部門、各崗位、各環(huán)節(jié)的各項工作進行連續(xù)的全面質(zhì)量控制，實行標準化、程序化和制度化管理。 重點應放在對關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制。2、醫(yī)療質(zhì)量信息控制（反饋和前饋控制） 信息機構(gòu)應及時準確地收集、整理和分析獲取的信息，并及時反饋給相關(guān)部門，以指導決策和有

35、效控制。3、醫(yī)療質(zhì)量實時控制 通過建立醫(yī)療質(zhì)量實時控制信息系統(tǒng)，加強患者在醫(yī)院期間的過程質(zhì)量控制。,64,三、臨床路徑管理（一）臨床標準治療路徑的含義 臨床路徑(Clinical pathway,CP)是針對特定病種或手術(shù)制定的臨床診斷、治療的規(guī)范性流程和操作步驟。,65,臨床路徑包括幾個關(guān)鍵的要素，主要有： 對象？ 一組特定診斷或處置，一般是病種（ICD-10編碼）、DRGs的一組或某種手術(shù)等。 產(chǎn)出

36、？ 結(jié)果是建立一套標準化診療流程（多數(shù)患者接受，多數(shù)醫(yī)生使用）。 作用和意義？ 通過規(guī)范醫(yī)療行為、控制變異，達到提高工作效率、降低成本和提高質(zhì)量的作用。 如何做？ 臨床路徑的制定是綜合多學科的過程。,66,（二）臨床路徑的起源與發(fā)展 臨床路徑的思想起源于工業(yè)中的關(guān)鍵路徑（Critical Path）管理技術(shù)，關(guān)鍵路徑是通過識別和管理生產(chǎn)過程中的關(guān)鍵步驟并對其加以時間限制來提高生產(chǎn)效率，降低生產(chǎn)成本，提高產(chǎn)

37、品質(zhì)量的一種管理方法。 80年代中期，美國政府為了遏制醫(yī)療費用的不斷上漲，提高衛(wèi)生資源的利用，對政府支付的老年醫(yī)療保險（Medicare）和貧困醫(yī)療補助（Medicaid）實行了以耶魯大學衛(wèi)生研究中心的Bob Fetter等人提出的診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups, DRGs)為付款基礎的定額預付款制(Diagnosis Related Groups--Prospective Paym

38、ent System, DRGs--PPS)。 為了控制醫(yī)療成本，醫(yī)院引入了臨床路徑。,67,80年代中期，美國馬薩諸塞州新英格蘭醫(yī)療中心醫(yī)院是公認的美國最早采用臨床路徑概念和在臨床上應用的醫(yī)院。以后,該模式受到了美國醫(yī)學界的重視,許多機構(gòu)紛紛仿效,并不斷發(fā)展。經(jīng)過20多年的發(fā)展，臨床路徑已經(jīng)被美國醫(yī)院普遍使用，60%醫(yī)院開始應用臨床路徑。 近年來，由于醫(yī)療費用的高速增長已經(jīng)成為世界各國政府共同面臨的問題，臨床路徑在多個國家

39、和地區(qū)得到迅速推廣和廣泛使用，比如英國、澳大利亞、日本以及我國臺灣地區(qū)。管理對象從外科向內(nèi)科、急性病向慢性病、醫(yī)院向社區(qū)、臨床向護理、藥學和管理擴展。 1996年，臺灣省新竹醫(yī)院有6條“臨床標準治療途徑”逐步實施。四川大學華西醫(yī)院是在陸最早引入臨床路徑，協(xié)和醫(yī)院、301醫(yī)院和北醫(yī)三院相繼引入。衛(wèi)生部于2009年10月13日，出臺了《臨床路徑管理指導原則（試行）》，指導醫(yī)療機構(gòu)開展臨床路徑管理工作。,68,（三）臨床路徑中的疑慮

40、 醫(yī)療行業(yè)與工業(yè)不同，難于實現(xiàn)標準化。 完全按照既定的計劃進行是不可能的。臨床路徑大約允許20%的病例由于一個或多個理由偏離路徑。臨床路徑不是一個行為標準，也不是具有懲罰性質(zhì)的必須嚴格遵守的規(guī)定，它只是一種指導或是一種建議，是建立一種醫(yī)療護理的最佳方式。 簡單化的醫(yī)療方式可能影響醫(yī)生的臨床決策，影響醫(yī)療質(zhì)量。 醫(yī)生可能會改變本人最好的判斷而仍然按照路徑處置病人，為了避免此情況發(fā)生，一方面加強醫(yī)師的教育，允許在使用路徑時根據(jù)

41、患者實際情況偏離路徑，作出自主決策。另外，要保證路徑的科學性和實用性，要保證多數(shù)病例能進入路徑。,69,如果發(fā)生變異，可能會增加患者疑慮，甚至將導致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。 告訴患者，路徑只是參考，病人情況差別大，治療中不可預測的因素多，發(fā)生變異是正常的。 可能限制病人的選擇，引起患者的不滿。 通過教育，使患者認識到臨床路徑在控制醫(yī)療費用和提高醫(yī)療質(zhì)量方面的作用。,70,（四）臨床路徑的原則 以病人為中心原則

42、病人作為醫(yī)院的顧客，是醫(yī)院生存的根本，路徑的制定應緊緊圍繞滿足患者的一切必要而合理的需求這一目標。衡量路徑是否成功的標準也應以病人是否滿意作為最終標準。 領導驅(qū)動原則 臨床路徑的開展應該由領導者驅(qū)動，采取自上而下的方式。領導者應確保組織內(nèi)所有成員統(tǒng)一認識，消除疑慮，認清臨床路徑的作用和優(yōu)勢，使所有人員積極參與，并協(xié)調(diào)有關(guān)部門的關(guān)系，營造良好的環(huán)境。,71,多學科參與原則 由于臨床過程是一個復雜的、涉及多專業(yè)

43、、多學科的過程，所以，臨床路徑的開發(fā)應包括多學科的參與，即路徑所制定的醫(yī)療或操作過程中涉及的任何專業(yè)都應參與，以確保路徑的全面性、可行性。醫(yī)療隊伍中所有的交流與合作是臨床路徑成功的關(guān)鍵。 確保醫(yī)療質(zhì)量原則 路徑的使用要確保質(zhì)量，要根據(jù)合理的住院時間制定醫(yī)療流程，既可以控制醫(yī)療時間，減少偏差的發(fā)生，又達到治療效果，防止復發(fā)率升高。,72,持續(xù)改進原則 要定期根據(jù)當前的技術(shù)發(fā)展情況，通過對變異數(shù)據(jù)信息的收

44、集和分析，對已有路徑進行改進，確保路徑的先進性，對于提高醫(yī)療質(zhì)量尤為重要。 基于事實原則 路徑的使用要根據(jù)本醫(yī)療機構(gòu)的實際，對已有的經(jīng)驗和成果不能照搬，只能借鑒。路徑的開發(fā)和修建要建立在數(shù)據(jù)和信息的收集與分析的基礎上。,73,成本效益原則 在確保醫(yī)療過程的安全有效的前提下，要注意成本效益，使病人花盡量少的錢，得到最佳的服務，達到最好的治療效果。使臨床路徑起到縮短住院天數(shù)，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量的作用。

45、合作互利原則 臨床路徑的實施與推行，需要醫(yī)患之間相互溝通和合作，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。,74,（五）臨床路徑的基本條件醫(yī)院應有較完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，有較好的全面質(zhì)量管理與綜合目標管理的基礎； 有病種質(zhì)量管理的基礎，如醫(yī)院的疾病診療常規(guī)或各疾病的診療指南等； 有縮短平均住院日的措施，如檢查零預約、手術(shù)室與麻醉科室的全日開放； 開展整體護理、健康教育和心理咨詢等工作； 有合理用藥、藥品不良反應監(jiān)測等藥事管理；

46、醫(yī)院信息系統(tǒng)的運行和統(tǒng)計技術(shù)的應用。,75,（六）臨床路徑管理對象的選擇 多發(fā)病、常見?。荒甓仁罩尾∪死龜?shù)較多的病種；病死率較高的病種；診治中存在問題較多的病種；醫(yī)療費用較高的病種；診療服務項目種類及數(shù)量變異小 ；平均住院日或平均醫(yī)療費用差異小；外科病種；城鎮(zhèn)醫(yī)?；騈CMS實行單病種付費的病種。,76,（七）臨床路徑管理的基本步驟 根據(jù)PDCA循環(huán)原理，開展臨床路徑大體上分為幾個階段：計劃準備階段，開發(fā)階段、實

47、施檢查階段，改進推廣階段。 1、計劃準備階段 第一步 成立臨床路徑管理委員會制定臨床路徑實施種的有關(guān)制度與規(guī)定；規(guī)定有關(guān)部門、相關(guān)人員的職責分工；決定需要開發(fā)哪些臨床路徑；設計臨床路徑應用的具體方式、方法及相關(guān)文件基本格式；做好臨床路徑實施中的協(xié)調(diào)工作；定期召開討論會，解決遇到的困難；參與臨床路徑實施效果的評價；組織全院科主任、護士長及相關(guān)管理人員的培訓；,77,第二步 開展全員教育第三步 設計開發(fā)、運行

48、流程 醫(yī)院根據(jù)本院實際，設計臨床路徑的開發(fā)和運行流程。第四步 基礎信息收集 評價基礎數(shù)據(jù)，評價的參數(shù)包括收容人數(shù)、住院天數(shù)、平均醫(yī)療費用、各種檢查及處置的類型以及病人/家屬或團體的滿意度。這些基礎信息將作為確定所要開發(fā)的臨床路徑的參考和依據(jù)，同時，作為將來臨床路徑實施效果對比的歷史數(shù)據(jù)。,78,第五步 分析數(shù)據(jù) 分析數(shù)據(jù)，評價質(zhì)量改進的可能性。第六步 選擇開發(fā)方向 臨床路徑管理委員會依據(jù)分析的結(jié)果，選擇確

49、定開發(fā)方向（科室、病種等）。臨床路徑的主題可以是面向預防、診斷、治療或康復各個方面。,79,2、開發(fā)階段第一步 根據(jù)方向，成立臨床路徑開發(fā)小組 建立一支完整的多學科的隊伍，對于開發(fā)臨床路徑來說至關(guān)重要。 科主任、科室有關(guān)專家、主治醫(yī)師、護士長、主管護師和護理責任組長、麻醉醫(yī)師、營養(yǎng)醫(yī)師、臨床輔助科室代表、藥房代表、理療康復醫(yī)師代表，以及質(zhì)量管理科、經(jīng)濟管理科、信息檢索等人員代表。,80,第二步 針對方向，收集信息信

50、息來源主要包括四個方面： 現(xiàn)有病歷回顧，利用流程圖表達現(xiàn)有診療流程。 國家或本專業(yè)有關(guān)的疾病診斷治愈標準（臨床指南）。 循證醫(yī)學證據(jù)和國外經(jīng)驗。 其他有參考價值的信息，如其他機構(gòu)的有關(guān)信息。,81,第三步 專業(yè)討論，統(tǒng)一觀點臨床路徑必要的診療服務項目；診療服務的順序和時機；提出任何可識別問題的解決辦法；界定臨床路徑變異；制定臨床路徑的準入標準和排除標準，各環(huán)節(jié)適當時間限制、住院日標準等。第四步 表達不同版本的臨

51、床路徑表達形式為“任務—時間”矩陣，分為醫(yī)生和病人兩個版本。,82,第五步 確定臨床路徑 將初步制定的臨床路徑分發(fā)給每一位小組成員，進行討論，征求意見，不斷修改路徑直到小組中每一位成員都達到滿意為止。第六步 制定實施方案 設計臨床路徑實施方案文件、記錄系統(tǒng)和相應的工具。要詳細規(guī)定路徑的使用原則，變異的記錄方法，準入和準出標準等。如果條件允許，最好開發(fā)電子版臨床路徑，有利于數(shù)據(jù)的收集整理，及時發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯誤。,8

52、3,3、實施檢查階段第一步 路徑發(fā)布，使用前教育 對參與路徑管理的相關(guān)部門所有醫(yī)療人員進行教育，主要是頒布有關(guān)制度、規(guī)定，介紹臨床路徑具體使用方法，變異的記錄方法等，同時，使醫(yī)療人員明確自己在臨床路徑的實施過程中的職責。 第二步 實施與檢查臨床路徑 在臨床使用臨床路徑，經(jīng)常檢查實施情況，尤其注意對變異的收集，要做到及時、準確。要注意嚴格按照制定的準入標準，選擇合適的病例。在病例發(fā)生變異時，應盡快糾正變異，使其盡早

53、回到路徑中來。同時要注意，應向住院時間比預期時間長的病人解釋原因。第三步 分析變異,84,4、評價改進階段第一步 評價實施效果 在臨床路徑實施一定時間后，將路徑實施后的結(jié)果與實施前的數(shù)據(jù)進行對照并加以分析。主要包括：工作效率評價、醫(yī)療質(zhì)量評價、經(jīng)濟指標評價、病人滿意度評價、再住院率等。評價路徑實施后的效果對于改進工作尤為重要。第二步 改進原有路徑 路徑小組對具體結(jié)果要進行交流，收集多方面建議，并根據(jù)對實施中變

54、異的分析，結(jié)合醫(yī)學與社會的發(fā)展，對路徑進行追蹤、評價和改進。同時總結(jié)成功與失敗兩方面經(jīng)驗，為進一步開發(fā)其他路徑作準備。第三步 使用新的路徑 將改進后的路徑應用于臨床，依次不斷循環(huán)，使路徑不斷完善。,85,（八）臨床路徑文書的制定 1、醫(yī)師版臨床路徑表 一是準入標準，適用對象；二是一般目標，重要是住院日標準；三是病例一般情況，包括入院、出院時間，實際住院天數(shù)；四是標準化診療計劃項目。具體可以分為醫(yī)囑類和非醫(yī)囑類兩種

55、；縱標目是住院時間順序，一般以天為單位；橫標目是診療項目，包括臨床評估、檢驗、藥劑、處置與手術(shù)、衛(wèi)生材料、營養(yǎng)、活動、護理處置、教育、如出院準備等；五是變異記錄；六是其他內(nèi)容，包括主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護理人員簽名以及使用說明等。,86,,某醫(yī)院單純性尾炎手術(shù)治療臨床路徑表,87,2、病人版臨床路徑表 可以幫助病人和其家屬了解從入院到出院整個的診療過程,每天提供哪些服務、大致的住院時間以及預期的治療效果和費用等。這種診療過程的

56、“透明化”處理,不僅維護了患者的知情權(quán),促進患方積極配合醫(yī)院的工作; 醫(yī)務人員的診療行為也得到了病人及其家屬的有效監(jiān)督,從而促進醫(yī)療服務質(zhì)量的不斷提高。3、標準化醫(yī)囑 在制定了臨床路徑表單的基本內(nèi)容后，要依據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)療習慣，制定相應的標準化醫(yī)囑，主要是列出常規(guī)情況下的主要醫(yī)囑項目，作為醫(yī)師開醫(yī)囑的參考。,88,（九）臨床路徑變異的管理 變異是指指病人的結(jié)果或醫(yī)務人員的醫(yī)療護理行為不符合路徑預期要求的情況。由于病人的

57、個體差異和治療結(jié)果的不可預測性，發(fā)生變異是正常的，是允許的。1、變異的類型正性和負性變異；疾病變異、醫(yī)護人員變異、醫(yī)院系統(tǒng)變異、病人需求變異；可控和不可控變異。2、變異記錄的內(nèi)容 變異的時間、原因、變異對住院天數(shù)的影響等。3、變異的分析4、變異的處理,89,第三節(jié) 醫(yī)療服務質(zhì)量管理(略),90,第四節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量評價,91,一、醫(yī)院內(nèi)部評價（略）二、醫(yī)院外部評價（一）醫(yī)院等級評審工作 1989年，衛(wèi)生部制定

58、了《綜合醫(yī)院分級管理辦法》；每3年1次評審；1998年暫停第一周期的評審工作；2003年底，北京重新啟動醫(yī)院評審工作。2004年以后，山西等其他省市開始重新啟動評審（2009年，河北省啟動醫(yī)院等級評審，分為3級6等）。衛(wèi)生部醫(yī)管司于2009年11月9日下發(fā)了《綜合醫(yī)院評價標準（修訂稿）》。（二）醫(yī)院管理評價指南 2005年3月，衛(wèi)生部開展了醫(yī)院管理年活動，并公布了《醫(yī)院管理評價指南（試行）》，其核心為“持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進，保證

59、醫(yī)療安全”。,92,（三）醫(yī)療機構(gòu)認證審核1、 JCI的認證審核美國醫(yī)療機構(gòu)評審工作做的最早和最好。1951年，美國醫(yī)院評審聯(lián)合會（JCAH）成立；1988年，更名為美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合會（JCAHO）；1998年，美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合會建立了國際部（JCI），并制定了《國際醫(yī)院評審標準》，2007年已出版第三版。評審標準分為“以患者為中心”和“醫(yī)療機構(gòu)管理標準”兩大部分，涵蓋近368個標準，共有1035個衡量要素。歐美大

60、部分國家以及新加坡、臺灣等發(fā)達國家和地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)均采用國際JCI標準。目前，大陸有4家通過認證。,93,2、ISO9000認證國際標準化組織（ISO）制定的質(zhì)量管理標準，早期用于產(chǎn)品制造業(yè)；我國醫(yī)療行業(yè)20世紀90年代末開始引入了ISO9000認證服務；2000版的ISO9000族標準出臺后，我國通過認證的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量明顯增多（2008年8月20日出臺2008版）；ISO9000主要是針對質(zhì)量管理體系的認證，其中并無專門針對

61、醫(yī)療服務的標準。,94,三、醫(yī)療質(zhì)量評價方法（一）三級結(jié)構(gòu)質(zhì)量評價法 1、基礎質(zhì)量評價（1）評價內(nèi)容人力資源醫(yī)療技術(shù)醫(yī)用設備和物資規(guī)章制度時間（2）評價特點 屬于醫(yī)療服務潛在質(zhì)量的靜態(tài)評價方法。方法比較簡單，但是評價的效度和靈敏度比較低（高投入不一定有高產(chǎn)出）。,95,2、環(huán)節(jié)質(zhì)量評價 （1）評價內(nèi)容 反映組織的全部醫(yī)療活動和輔助醫(yī)療活動，醫(yī)務人員做了些什么，怎樣去做的，操作過程是否和專業(yè)標準相符

62、，即是否符合四類規(guī)章制度。 （ 2）評價特點 評價涉及組織系統(tǒng)的全部門、全員和全過程，所需要的數(shù)據(jù)量大，數(shù)據(jù)要求準確可靠，費時費力。需要持續(xù)進行。評價的效度和靈敏度也不是特別高（相同的過程不一定有相同的結(jié)果）。,96,3、終末質(zhì)量評價 （1）內(nèi)容 反映了健康狀況因醫(yī)療保健而發(fā)生的凈變化。 （2）評價特點 間隔進行。終末質(zhì)量分為臨床結(jié)果和最終結(jié)果，朝著最終結(jié)果方向發(fā)展。 臨床結(jié)果屬于中間指

63、標，敏感性強，容易采集。但是，不能評價病人的生命質(zhì)量，也不能評價過程質(zhì)量。同時，在評價中受多種因素的影響而具有局限性。比如，醫(yī)院級別越高、危重病人和疑難病人越多，死亡率越低，轉(zhuǎn)歸越差。 最終結(jié)果著眼于病人接受醫(yī)療過程后的全程生命質(zhì)量，通常用健康狀況的效用等指標。包括身體、心理、社會、自身感受和疾病特征等因素，通過量表的方式獲得結(jié)果，缺點是對非醫(yī)療因素敏感。,97,（二）病例質(zhì)量評價法 就是對每一個具體的病例進行的評價。這

64、種方法是以病歷和其他醫(yī)療記錄作為資料，按照診療過程和結(jié)果進行判斷，將實際的結(jié)果與預計的合理的結(jié)果進行比較，從而判斷醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣。 病例評價的項目，主要有：（1）診斷是否正確；（2）對患者的病情是否進行過討論和會診；（3）有無醫(yī)院感染；（4）有無并發(fā)癥，對這種并發(fā)癥有無采取過預防措施；（5）臨床診斷與病理診斷是否一致；（6）治療結(jié)果是否與預想的一致；（7）其他醫(yī)師和上級醫(yī)師的意見如何；（8）是否存在醫(yī)療缺陷；（9）有無尸檢等。,

65、98,（三）統(tǒng)計指標評價方法 它是病例質(zhì)量評價和統(tǒng)計分析相結(jié)合的一種評價方式。它基于一定時間和一定數(shù)量的病例資料，運用一些特定的指標來反映質(zhì)量優(yōu)劣。它是一種傳統(tǒng)的廣泛應用于醫(yī)院質(zhì)量評價的方法。統(tǒng)計指標分析方法是目前我國醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價的主要方法。但是目前尚無統(tǒng)一的、比較科學的衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計指標體系和標準。（河北省醫(yī)院管理評價指南43種指標） 缺點：由于各項統(tǒng)計指標只是反映了醫(yī)療質(zhì)量的某個方面，無法提供質(zhì)量的總體評分

66、；資料缺乏可比性。,99,（四）病種質(zhì)量目標管理法1、選擇病種2、制定評價指標和評價標準 評價指標：一般常用的為指標有效率、平均住院日和平均醫(yī)療費用等。 評價標準：制定控制界限。3、評價實施 抽取一定數(shù)量的樣本，計算達標率。,100,（五）病種病例分型管理評價方法 1、模型所需的指標體系和標準體系 （1）指標體系 病種：以病案首頁第一診斷的ICD-10進行病種分類。 病例分型：每個病例分成四型：A型：一般

67、病例；B型為一般急診病例；C型為疑難重癥病例；D型為危重病例。 醫(yī)療轉(zhuǎn)歸：治愈、好轉(zhuǎn)、無效、未治、死亡和其他6類。 醫(yī)療質(zhì)量評價指標：入院、出院診斷符合情況和三日確診情況、平均住院日完成情況、醫(yī)療費用和藥品費用情況。 （2）醫(yī)療質(zhì)量評價指標的標準體系 診斷符合情況和三日確診標準 平均住院日指標及醫(yī)藥費用指標標準,101,2、評價方法 （1）病例分型分級質(zhì)量包羅模型 P=（1-M*D*T/250）*100% P代表

68、病例醫(yī)療質(zhì)量代用值（質(zhì)量滿足百分率）；病例分型M（內(nèi)生變量）；醫(yī)療缺陷分級D（外生變量）；醫(yī)療轉(zhuǎn)歸T（效應變量）。,102,（2）變量賦值醫(yī)療質(zhì)量指標代用值病例分型（M） 病例轉(zhuǎn)歸（T） 醫(yī)療缺陷（D）A型=5 治愈=3 1級=1B型=4 好轉(zhuǎn)=5 2級=2C型=3 未治=7