危重病人的強化胰島素治療修改稿

1、危重病患者的血糖變化,危重病患者血糖變化能體現(xiàn)應激反應的強弱,血糖持續(xù)高水平與危重病病情呈正相關。有越來越多的證據(jù)表明,維持正常的血糖和胰島素治療,即使運用于無糖尿病危重病患者,對限制器官損傷也有所幫助。,應激性高血糖,無糖尿病史患者在應激狀態(tài)下出現(xiàn)的高血糖 空腹血糖≥6.9mmol/L(126mg/dl) 隨機血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。,應激性高血糖,嚴重創(chuàng)傷膿毒血癥心肺復蘇后各種休克,胰島素的

2、主要生理效應,介導組織細胞對葡萄糖攝取及處置,促進蛋白質和脂肪的合成,抑制糖異生、脂肪分解。胰島素典型效應器官是肝臟 骨骼肌 脂肪組織。,胰島素抵抗,靶器官對胰島素反應性降低或喪失,血糖、血脂代謝紊亂及細胞膜結構、功能異常的現(xiàn)象，表現(xiàn)為一定量的胰島素所產(chǎn)生的生物學效應低于預計正常水平

3、,胰島素抵抗三種形式,抵抗,胰島素的效應器官(靶器官)對胰島素的敏感性降低。即正常濃度的胰島素不能發(fā)揮相應的效應,超常量胰島素才能引起正常量反應。,靶器官對胰島素的反應性降低,增加胰島素用量也不能達到最大效應。,靶器官對胰島素的敏感性及反應性均降低。,機體胰島素抵抗,糖皮質激素 生長激素 胰高血糖素等可以使胰島素受體數(shù)目下調或受體結構改變。 兒茶酚胺、胰高血糖素通過降低葡萄糖轉運蛋白的內在活性而降低脂肪細胞對糖的攝取兒茶酚胺還可以抑

4、制糖誘導的胰島素釋放,導致機體產(chǎn)生高血糖 應激時糖原合成酶活性下降,抑制糖原合成,糖原合成下降可能是機體發(fā)生胰島素抵抗的原因之一。糖異生增強是導致胰島素抵抗的又一原因,胰島素抵抗的測定,葡萄糖胰島素鉗夾技術 測定胰島素介導的葡萄糖代謝率來定量測定胰島素抵抗胰島素敏感指數(shù)(insulinsensitivityindex,ISI ) ISI為空腹血清胰島素與血糖乘積的負自然對數(shù)。,釋放炎癥因子TNF-α、IL-1、IL

5、-6、IL-10,蛋白質合成,應激反應中細胞因子對胰島素的抵抗,Miura 等研究發(fā)現(xiàn),應激反應時TNF-α顯著增高,并證實 TNF -α能抑制脂肪細胞的信號傳導和胰島素介導的糖攝取,并能抑制胰島素受體自身磷酸化及受體底物-1的磷酸化。,應激反應中細胞因子對胰島素的抵抗,Bloomgarden提出, TNF-α所致的胰島素抵抗的機制可能是，一方面降低與胰島素受體相關的肌醇三磷酸激酶的活性,另一方面抑制骨骼肌細胞、脂肪細胞對葡萄糖載體蛋白

6、的表達,導致胰島素生物功能的下降。,應激反應中細胞因子對胰島素的抵抗,細胞因子如IL-1、IL-6、TNF-β和干擾素等已有證據(jù)表明也可以引起胰島素介導的受體底物-1磷酸化的降低。,強化胰島素的作用機制,危重病患者大劑量胰島素治療能預防或改善葡萄糖毒性,減弱葡萄糖介導的肝臟葡萄糖的合成而降低血糖;能改善脂肪、蛋白質代謝失調,減少脂質分解而降低游離脂肪酸,減少影響碳水化合物代謝 胰島素強化治療不僅可以控制血糖，還可以相應改善機體的免疫功

7、能，降低感染的發(fā)生率，從而改善患者的預后。,強化胰島素的作用機制,應激性高血糖患者，機體的免疫功能均有所降低，相應感染的發(fā)生率升高，感染本身又可以作為應激原加重應激性高血糖，從而造成惡性循環(huán)；而胰島素強化治療不僅可以控制血糖，還可以相應改善機體的免疫功能，降低感染的發(fā)生率，從而改善患者的預后,強化胰島素的作用機制,胰島素可以減輕組織的蛋白丟失和缺血性損傷，還可以使能量的產(chǎn)生增加、刺激必需氨基酸和蛋白質的合成，抑制蛋白質的分解和芳香氨基酸

8、的釋放，降低應激狀態(tài)下的高分解代謝和蛋白丟失，改善機體的氮平衡。,,高血糖和胰島素缺乏均對軸突的變性和功能不全有一定的作用強化胰島素治療能夠降低多發(fā)性神經(jīng)肌肉病發(fā)生的危險性,,Van den Berghe等的研究亦顯示，強化胰島素治療患者的機械通氣的需要降低，提示盡管該結果與胰島素的使用對肌肉直接的促合成作用有關，但危重疾病的多發(fā)性神經(jīng)肌肉病的發(fā)生率的降低對于該結果的作用更顯著。,強化胰島素的作用機制,但最近的一項隨機試驗證明，在住院

9、的糖尿病患者中依靠糖尿病管理隊伍嚴格管理血糖，不僅能成功地改善血糖水平，還可減少住院天數(shù)并顯著降低患者的再住院率。,強化胰島素的作用機制,對機體免疫功能的影響和作用：糖尿病患者感染的易感性明顯增加；但非糖尿病患者在高血糖狀態(tài)下，感染易感性是否也會顯著升高？Kwoun發(fā)現(xiàn)，來自于正常人肺泡的巨噬細胞暴露于高濃度糖的試管中，其呼吸爆發(fā)功能顯著受損。,,高血糖對危重病人炎癥免疫反應的影響,50 例膿毒癥患者隨機分為嚴格控制血糖 （血糖4.4

10、～6.1 )常規(guī)治療組 (血糖10.0～11.1mmol/L）結果嚴格控制血糖組體溫異常持續(xù)時間、發(fā)熱時間以及機械通氣時間均顯著縮短，單核細胞HLA-DR的恢復較常規(guī)治療組更快，提示用嚴格控制血糖能改善病人的預后，其機理可能與改善免疫抑制關。,,Vanden Berghe等通過試驗提出,對于危重病患者應用胰島素滴定法經(jīng)靜脈將患者血糖24ｈ維持在正常水平(<6.1mmol/Ｌ)，可減少其并發(fā)癥及死亡率。,,強化胰

11、島素的作用,閆春良,趙呈恩報道：常規(guī)治療組的治療時間延長,療效不滿意,死亡人數(shù)達7例(P＜0.01),明顯高于強化治療組,但住院天數(shù)無統(tǒng)計學差異,考慮與并發(fā)癥較多及嚴重程度有關。強化治療組血糖控制在良好水平,及時糾正了糖代謝紊亂,有利地恢復了機體的正常防御免疫系統(tǒng),死亡率降低。,《中國誤診學雜志》2004年10月第4卷第10期,（閆春良 趙呈恩 北京航天總醫(yī)院加強醫(yī)療科）,血糖及死亡率比較,強化胰島素的作用,林瑞云,戴建偉研究通過對

12、危重病患者行強化胰島素治療,以觀察其臨床療效認為，結果顯示,強化胰島素治療組靜滴胰島素天數(shù)、出現(xiàn)死亡天數(shù)、使用抗生素天數(shù)、入?。桑茫仗鞌?shù)、院內感染發(fā)生例數(shù)(率)、死亡例數(shù)(率)均較對照組明顯降低(P＜0.05)。,《中國急診醫(yī)學》2005年第25卷第5期,（林瑞云 戴建偉 汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院）,治療組與對照組治療后療效情況比較,強化胰島素治療方案,1) 早餐前注射短效或速效胰島素(Ins)和中效Ins混合液，晚餐前注射短效或

13、速效Ins。睡前注射中效Ins(共計1日3次)。2) 3餐前注射短較或速效Ins，睡前注射中Ins(共計1 日4次)。3) 3餐前注射短效或速效Ins，早餐前和晚餐前注射時加人長效Ins混合注射(共計1日3次)。4) 應用電腦控制的胰島素泵，,ICU應用短效胰島素控制血糖水平指南,一、初始劑量：,ICU應用短效胰島素控制血糖水平指南,二、血糖監(jiān)測