原發(fā)性血小板增多癥

1、原發(fā)性血小板增多癥（Essential Thrombocytosis，ET）,戴軍有內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,血小板的生成,血小板增多,血小板正常范圍100~300×109，超過400×109為血小板增加多原因有 1 原發(fā)性增多見于骨髓增生疾?。郝粤＜毎籽。嫘约t細胞增多癥和原發(fā)性血小板增多癥，骨髓纖維化早期 2 繼發(fā)性（反應(yīng)性）血小板增多癥：最常見的原因是出血，組織炎癥與壞死，惡性腫瘤，缺鐵，脾切除

2、術(shù)后，川琦病,原發(fā)性血小板增多癥－概述,原發(fā)性血小板增多癥（Primary Thrombocytosis，PT）特發(fā)性血小板增多癥（Essential Thrombocytosis，ET）出血性血小板增多癥（Hemorrhagic Thrombocytosis）系克隆性多能干細胞疾病，屬骨髓增殖性疾病特征：骨髓巨核細胞過度增生，外周血中血小板數(shù)量明顯增多且伴質(zhì)量異常主要表現(xiàn)：自發(fā)性出血傾向和/或血栓形成，約半數(shù)病人有脾腫大,原發(fā)

3、性血小板增多癥－概述,約半數(shù)患者可生存5年以上 部分患者生存10年以上發(fā)病年齡范圍：從2歲到90歲，平均60歲，好發(fā)50~70歲男女發(fā)病比例： 0.76：1病因：不明,發(fā)病機制,JAK2 tyrosine kinase基因突變： 定位于9號染色體，編碼 Jak2酪氨酸激酶，是EPO、血小板生成素、IL-3、G-CSF、 GM-CSF胞內(nèi)信號啟動酶 JAK2基因突變導(dǎo)致Jak2 V617F替代，酶活性增加，放大

4、細胞信號傳導(dǎo),發(fā)病機制,2、血小板缺陷： 1）粘附和聚集功、釋放功能下降 2）容易出血：吸附VWD因子，消耗凝血因子，抑制凝血活酶生成作用 3）容易形成血栓：由于血小板極度增多容易形成血栓,臨床表現(xiàn),1、非特異癥狀：頭痛、頭暈、乏力。一般40歲以上2、出血：皮膚紫癜為主3、血栓：下肢靜脈、腸系膜靜脈、脾靜脈、肺、腎血管4、肝、脾腫大,診斷程序,,,,,,,,,,MPN-SAF-TSS 評分,,,

5、,ph染色體/BCR-ABL融合基因陰性骨髓增值性腫瘤患者的癥狀負荷評估,,,,臨床表現(xiàn),5、骨髓：骨髓增生活躍，巨核細胞系增生尤為突出 原始及幼稚巨核細胞增多，血 小板聚集成堆6、血常規(guī)：血小板計數(shù)增高，常聚集成堆 白細胞高、紅細胞增多,巨核細胞示意圖,變性巨核細胞、網(wǎng)狀纖維增生,原始巨核細胞,原始巨核細胞:胞體較大，直徑l5~30μm，圓形或不規(guī)則形。胞核較大

6、，圓形，不規(guī)則，核染色質(zhì)呈粗大網(wǎng)狀，排列緊密，核仁2~3個。胞質(zhì)量較少，不均勻，邊緣不規(guī)則，染深藍色，無顆粒，核周著色淺淡。,多核巨核細胞,幼稚巨核細胞:胞體明顯增大，直徑30~50μm，外形常不規(guī)則。胞核不規(guī)則，有重疊或扭轉(zhuǎn)，核染色質(zhì)呈粗顆粒狀或小塊狀，排列緊密，核仁可有可無，胞質(zhì)量增多，染藍色或淺藍色，近核處呈淡藍色或淺粉紅色，出現(xiàn)少量天青胺藍顆粒。,幼巨核細胞,巨核細胞,巨核細胞:①顆粒型巨核細胞: 胞體甚大，直徑40~70μm，

7、有時可達100μm，其形態(tài)不規(guī)則。胞核較大，形態(tài)不規(guī)則，核染色質(zhì)較粗糙，排列緊密呈團塊狀，無核仁，胞質(zhì)極豐富，染粉紅色，夾雜有藍色，質(zhì)內(nèi)含有大量細小的紫紅色顆粒，常聚集成簇，但無血小板形成。②產(chǎn)生血小板型巨核細胞: 胞體巨大，直徑40~70μm，有時可達100μm，胞核不規(guī)則，高度分葉狀，核染色質(zhì)呈團塊狀。胞質(zhì)呈均勻粉紅色，質(zhì)內(nèi)充滿大小不等的紫紅色顆?；蜓“?。胞膜不清晰，多呈偽足狀，其內(nèi)側(cè)及外側(cè)常有血小板的堆集。③裸核型巨核細胞: 產(chǎn)

8、生血小板型巨核細胞的胞漿解體后，釋放出大量血小板，僅剩一胞核，稱之為裸核。,,,,,,,,,,,,,,,,輔助檢查,血常規(guī)CRP鐵代謝指標風(fēng)濕免疫指標骨穿 骨髓活檢JAK2V617F基因BCR/ABL基因腫瘤指標腹B超,,,,,,,診斷,1、血小板持續(xù)性增多(>450×109／L) 2、骨髓中巨核細胞顯著增加，并大量血小板形成 3、脾大、出血或血栓形成 4、JAK2V617F基因突

9、變陽性 5、除外繼發(fā)性血小板增多癥及 其他骨髓增殖性疾病,WHO原發(fā)性血小板增多癥診斷標準（2016年）,,真性紅細胞增多癥（PV）,1、多潛能造血干細胞發(fā)生突變而引起的惡性克隆性疾病2、骨髓祖細胞呈克隆性過度增殖導(dǎo)致三系增生3、以血容量和紅細胞明顯增加為特征 4、可轉(zhuǎn)化為骨髓纖維化5、少部分病人可轉(zhuǎn)化為白血病,,,骨髓纖維化（MF）,,,慢性粒細胞白血病chronic myelocytic le

10、ukemia ，CML,亦稱慢性髓性白血病。是一種獲得性造血干細胞惡性克隆性疾病，主要涉及髓系特點：持續(xù)性進行性外周血白細胞數(shù)增高 分類中有不同分化階段的粒細胞（中幼粒以下偏成熟的為主） 脾臟腫大 BM的Ph染色體或BCR/ABL融合基因90%以上 中位生存期3~5年,骨髓增生異常綜合癥（MDS）,髓系細胞（粒系、紅系、巨核系）一系或多系發(fā)育異常（病態(tài)造血），可伴原始細胞增多,診斷步驟,

11、鑒別診斷,1、反應(yīng)性血小板增多癥：最常見 感染、炎癥：CRP、ESR 缺鐵性貧血:血清鐵等，如缺鐵，補充后查血常規(guī)2、伴血小板增多的血液系統(tǒng)疾病：PV、CML、MDS(5q-) MPN-RS-T(骨髓增殖性腫瘤伴環(huán)狀鐵幼粒紅細胞和血小板增多癥),預(yù)后判斷標準,1、ET血栓國際預(yù)后積分系統(tǒng)（IPSET-thrombosis）:年齡>60歲（1分）有心血管危險因素（CVR）（1分）此前有血栓病

12、史（2分）Jak2 V617F突變陽性（2分）危險分度：低危（0~1分）、中危（2分）、高危（≥3分）血栓分辨率分別為：1.03%、2.35%、3.56%,預(yù)后判斷標準,1、ET血栓國際預(yù)后積分（IPSET）系統(tǒng):年齡：?60（0分），≥60歲（2分）白細胞計數(shù)?11×109/L（0分），≥11×109/L（1分）血栓病史：無（0分），有（1分）危險分度：低危（0分）、中危（1~2分）、高危（≥3分）

13、中位生存期分別為：沒有達到、24.5年、13.8年,治療目標,治療和預(yù)防血栓合并癥血小板目標值?600×109/L理想值400×109/L,ET骨髓象,治療原則,（1）無血栓病史：1）年齡?60歲，無CVR或Jak2V617突變者，觀察。2）年齡?60歲，有CVR或Jak2V617突變者，阿司匹林100mg/d3）年齡?60歲，有CVR或Jak2V617突變且血小板?1000×109/L者，阿司匹

14、林100mg/d4) 年齡≥60歲，無CVR或Jak2V617突變者，降細胞治療+阿司匹林100mg/d,治療原則,（1）無血栓病史：5) 年齡≥60歲，有CVR或Jak2V617突變者，降細胞治療+阿司匹林100mg/d×2次6）任何年齡，血小板>1500×109/L者，降細胞治療,治療原則,（2）有動脈血栓病史：1）任何年齡，無CVR或Jak2V617突變者，降細胞治療+阿司匹林100mg/d2）

15、年齡≥60歲，有CVR或Jak2V617突變者，降細胞治療+阿司匹林100mg/d×2次,治療原則,（3）有靜脈血栓病史：1）任何年齡，無CVR或Jak2V617突變者，降細胞治療+系統(tǒng)抗凝治療2）任何年齡，有CVR或Jak2V617突變者，降細胞治療+系統(tǒng)抗凝治療+阿司匹林100mg/d×1次,治療原則,（4）治療選擇的動態(tài)調(diào)整：1）血小板>1000×109/L，服用阿司匹林有出血風(fēng)險2）血

16、小板>1500×109/L，不推薦服用阿司匹林3）對阿司匹林不耐受，換用氯吡格雷,治療原則,（5）有CVR的患者，積極處理1）戒煙2）控制血壓3）控制血糖注：CVR（心血管危險因素）：吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病、心衰,降細胞一線治療,1、羥基脲片：持續(xù)療法: 15-20/mg/Kg Qd 間歇療法: 80 mg/Kg Q3d 8周內(nèi)80%的患者細胞降到500×109/

17、L以下，再維持治療 血常規(guī)檢測：治療的前2個月每周1次，以后每月1次，血象穩(wěn)定后每3個月1次 對羥基脲不耐受：換用二線藥物（干擾素或阿拉格雷）,降細胞一線治療,2、干擾素：年齡?40歲，首選 起始劑量: 300萬單位/d皮下注射 起效后調(diào)整劑量 最低維持 劑量300萬單位/w 醇化干擾素的起始劑量：0.5μg/kg/w，12w后無效可加至1.0μg/kg/w 副作用：甲減、抑郁

18、 血常規(guī)檢測：第1個月每周1次，第2個月每2周1次以后每月1次，血象穩(wěn)定后每3個月1次,降細胞二線治療,1、阿拉格雷：起始劑量0.5mg,每周2次，至少1周后開始調(diào)整劑量 維持血小板?600×109/L 劑量增加每周不超過0.5mg/d最大單次劑量為2.5mg 每日最大劑量10mg 血小板維持在150~400×109/L為最佳,降細胞二線治療,2、白消安、雙溴丙哌嗪、32P： 有嚴重不良反應(yīng)：