原發(fā)性醛固酮增多癥講課

1、原發(fā)性醛固酮增多癥,醛固酮是什么,aldosterone 定義：由腎上腺皮質(zhì)球狀帶細(xì)胞合成和分泌的一種鹽皮質(zhì)素。主要作用于腎臟遠(yuǎn)曲小管和腎皮質(zhì)集合管，增加對鈉離子的重吸收和促進(jìn)鉀離子的排泄，也作用于髓質(zhì)集合管，促進(jìn)氫離子的排泄，酸化尿液。,腎上腺（glandula suprarenalis）長約5cm，寬約3cm，厚約1cm。通常左側(cè)腎上腺比右側(cè)的略大。左腎上腺較長，呈月牙形；右腎上腺較短，呈三角形皮質(zhì) : 約占腎上腺的80—9

2、0％。由外向內(nèi)可分為球狀帶、束狀帶和網(wǎng)狀帶三層 髓質(zhì) 約占腎上腺的10—20％,皮質(zhì)： 1）球狀帶（zona glomerulosa）:球狀帶細(xì)胞分泌鹽皮質(zhì)激素（mineralocorticoid），主要功能是調(diào)節(jié)水鹽代謝，維持體內(nèi)鈉鉀平衡，如醛固酮。2）束狀帶（zona fasciculata）主要功能是調(diào)節(jié)糖和蛋白質(zhì)的代謝，如氫化可的松。 3）網(wǎng)狀帶（zona reticularis）：分泌雄激素和少量雌激素。

3、髓質(zhì)：髓質(zhì)細(xì)胞又稱嗜鉻細(xì)胞（chromaffin cell），根據(jù)細(xì)胞內(nèi)含有顆粒不同髓質(zhì)細(xì)胞又可分為兩種：①腎上腺素細(xì)胞②去甲腎上腺素細(xì)胞,介紹內(nèi)容,1、定義2、病理生理3、病因分類4、臨床表現(xiàn)5、實驗室檢查6、治療,定義：,原發(fā)性醛固酮增多癥（Primary Aldosteronism）1、腎上腺皮質(zhì)病變 （腺瘤和或增生） 醛固酮分泌增多、腎素 -血管緊張素系統(tǒng) (RAS)受抑制

4、 高血漿醛固酮水平和低腎素活性 高血壓伴或不伴低血鉀的綜合征。2、一種繼發(fā)性高血壓癥，占到高血壓癥中原醛癥在高血壓人群中僅占0.4-2.0%，目前報道原醛癥在高血壓人群中的患病率 > 10%；,,,,2008年原醛癥指南推薦 ，應(yīng)在有相對高度懷疑為原醛癥的患者中進(jìn)行檢測。JNC ( Joint National Commission) 定義的 1期 ( >160～179 /100～109 mmHg)、 2期 (血壓

5、 > 180 /110 mmHg)高血壓、 藥物抵抗性高血壓、 高血壓伴有持續(xù)性的低鉀血癥、 高血壓伴有腎上腺意外瘤、 有早發(fā)高血壓或40歲以前發(fā)生腦血管意外家族史的高血壓患者;同時也推薦在原醛癥患者一級親屬的所有高血壓患者中進(jìn)行該病的篩查。,病因分類,1、醛固酮瘤：絕大多數(shù)為一側(cè)單個腺瘤，極少數(shù)為雙側(cè)腺瘤。2、特發(fā)性醛固酮增多癥：該病比例明顯增加，目前占到原醛病因的70%。3、原發(fā)性腎上腺增生：僅占到1%4、家族性醛固酮增

6、生：Ⅰ型ACTH依賴性醛固酮增多癥，屬常染色體顯性遺傳、Ⅱ型ACTH非依賴性醛固酮增多癥（病因未明）5、其他：本病由卵巢癌、睪丸癌引起，屬于異源性醛固酮增多癥，罕見。,病理及病理生理,該病的病理變化在 腎上腺及腎臟腎上腺：1）腺瘤：腎上腺腺瘤多為單個腺瘤，體積一般＜2cm，術(shù)中可見瘤體包膜完整，切面為金黃色均質(zhì)性。2）增生：雙側(cè)增生多見。3）腺癌：僅占1%，較腺瘤為大，直徑多在6cm以上。腎臟：主要病變?yōu)殚L期失鉀所致。嚴(yán)重者

7、有小管壞死，以近曲小管明顯，常繼發(fā)腎盂腎炎。,臨床表現(xiàn),1、高血壓綜合征：可早于低血鉀3-4年出現(xiàn)，大多數(shù)表現(xiàn)為緩慢發(fā)展的良性高血壓的經(jīng)過，但隨病程延長，血壓逐漸增高，尤以舒張壓明顯。2、神經(jīng)肌肉功能障礙：肌無力或周期性麻痹（低血鉀）；感覺異常，肢端麻木或手足抽搐（細(xì)胞內(nèi)低鈣）。3、失鉀性腎病及腎盂腎炎：長期大量失鉀，小管功能紊亂，濃縮功能受損，多飲、多尿，尤其是夜尿增多，同時易伴發(fā)尿路感染、腎盂腎炎。4、心臟功能改變：心律失常，

8、Q－T間期延長，U波出現(xiàn)。5、其它：兒童生長發(fā)育遲緩，胰島素釋放減少，糖耐量減低等。,實驗室檢查,1、生化檢驗：低血鉀，大多數(shù)人血鉀低于正常，一般在2-3mmol/L甚至更低，需要停用一切影響鉀的藥物，反復(fù)測量。如果在血鉀＜3.5mmol/L,24h尿鉀＞25mmol/L,診斷為腎性失鉀，尿中丟失H+及H+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致代謝性堿中毒。2、激素測定（立臥位RAAS）：醛固酮明顯高于正常，腎素水平低于正常，測定時注意以下幾點：1、固

9、定鈉、鉀每日攝入量。2、測定前停用利尿劑及降壓藥物2周，安體舒通4-6周。3、在嚴(yán)重低血鉀時應(yīng)將血鉀補(bǔ)充至接近正常在進(jìn)行測量。3、鈉負(fù)荷試驗、螺內(nèi)酯試驗、卡托普利試驗等。,篩查指標(biāo)（ARR）：,血漿醛固酮 ( PAC)與腎素 ( PRA)比值A(chǔ)RR是從高血壓患者中篩出原醛癥的有用指標(biāo)。目前認(rèn)為 ，在高鹽飲食攝入 3 d以后 (即 24 h尿鈉排量 > 200～250 mmoL) ，如 24 h尿醛固酮排泄量 > 14μg

10、，或血漿醛固酮濃度 ( PAC) > 15 ng/dL(41515 pmol /L) ， PAC ( ng/dL) /PRA [ ng/ (mL·h) ]比值 >20時 ，診斷原醛癥的敏感性為 95% ，特異性為 75%;當(dāng)PAC ( ng/dL) /PRA [ ng/ (mL·h) ]比值 > 50時 ，特異性明顯提高 ，但需除外因使用利尿劑使血鉀降低而抑制醛固酮的分泌 ，或因腎臟受損而出現(xiàn)的低

11、 PRA，故采用 PAC /PRA比值僅作為原醛癥的篩選試驗。,ARR測試的影響：,1、鼓勵患者不限鹽飲食；2、停用影響ARR結(jié)果的藥物至少4周：螺內(nèi)酯、依普利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶，排鉀利尿劑，甘草提取物；3、停用以下藥物至少2周：β-R阻滯劑、AECI、ARB、NSAIDs等；4、若必須應(yīng)用降壓藥：可選用非二氫吡啶類CCB或α-受體阻滯劑等降壓藥物；5、此外年齡、 性別、 月經(jīng)周期、 妊娠期、 日內(nèi)日間變化 、體位、不同的抽

12、血時間都可影響結(jié)果。,確診試驗：,ARR增高的患者中 ，再選擇下述 4種試驗之一并根據(jù)結(jié)果作為確診或排除原醛癥的依據(jù) 口服鈉負(fù)荷試驗 靜脈鹽水負(fù)荷試驗 氟氫可的松抑制試驗 卡托普利試驗,口服鈉負(fù)荷試驗,通過增加鹽負(fù)荷，使血容量擴(kuò)增而抑制RAS，使血腎素和醛固酮水平下降，但在腺瘤性原醛

13、癥中醛固酮分泌不受抑制，而特發(fā)性原醛癥中卻受抑制。即可作為原醛的診斷，也可鑒別APA和IHA。,口服鈉負(fù)荷試驗,結(jié)果：無腎臟病者，若尿醛固酮低于10ug/24h（27.7 nmol/ d）， PA是可能性不大。有腎臟病者，合并PA，也可出現(xiàn)尿醛固酮偏低。 尿醛固酮排泄率越高，PA可能性越大。注意：有難控制的高血壓，腎功能不全，心臟功能不全，心律不齊，或嚴(yán)重低血鉀不宜進(jìn)行該實驗。,靜脈鹽水負(fù)荷試驗：,方法：病

14、人在試驗前平臥至少1小時，然后靜脈滴注0. 9%氯化鈉溶液500 ml/h，持續(xù)4小時，試驗于8:00-9:30開始，測量0點和4小時腎素，醛固酮，皮質(zhì)醇，血漿鉀水平。在試驗中應(yīng)監(jiān)測血壓、心率變化。結(jié)果：10ng/dL，原醛癥可能性大；5-10ng/dL，不確定。,卡托普利試驗鑒別有無醛固酮自主分泌,原理：ACEI可通過抑制正常人或繼發(fā)性醛固酮增多癥患者的血管緊張素I到血管緊張素 II的轉(zhuǎn)換而減少醛固酮水平 ，但不能抑制及減少原醛

15、癥患者的醛固酮自主分泌。方法：患者口服25-50mg卡托普利后坐或站立至少1小時。測定試驗開始后0小時、1小時或2小時的PRA，血漿醛固酮，皮質(zhì)醇濃度，在此期間患者均處于坐位。 結(jié)果：卡托普利通常抑制血漿醛固酮（>30％）。而在原醛癥的患者，血漿醛固酮仍然升高和PRA受到抑制。APA和IHA的患者之間可能看到差異，在IHA中偶爾出現(xiàn)醛固酮水平下降。,定位診斷：,指南推薦腎上腺 CT掃描為首選的無創(chuàng)性定位方法 ，因腎上腺腺瘤較小

16、 ，故應(yīng)采用高分辨 CT可發(fā)現(xiàn)幾毫米大小的腫瘤并提高腎上腺腺瘤的診斷陽性率。核磁共振顯像 (MRI )在原醛癥亞型中對較小腺瘤的分辨率低于CT掃描 ，故不推薦在原醛癥中首選 MRI檢查。,定位診斷：,腎上腺靜脈造影和腎上腺靜脈插管取血樣測醛固酮和皮質(zhì)醇，指南強(qiáng)調(diào)應(yīng)由有經(jīng)驗的放射科醫(yī)生進(jìn)行選擇性腎上腺靜脈插管取血留取標(biāo)本 ( adrenal venous samp ling， AVS)分別測定兩側(cè)腎上腺靜脈血漿醛固酮和皮質(zhì)醇水平以確診腺瘤

17、或增生 ，可極大提高原醛癥的診斷符合率。 在單側(cè)APA中，腫瘤側(cè)靜脈所取血樣的醛固酮水平顯著升高而對側(cè)血與周圍血循環(huán)中醛固酮水平相當(dāng)。,治療：,一、醛固酮分泌瘤 (APA)或單側(cè)腎上腺增生 ( PAH) ，應(yīng)采用手術(shù)切除二、特發(fā)性醛固酮增多癥：手術(shù)效果可能不理想，目前多主張用藥物治療，對于青少年或中年后增生型病人，長期藥物治療有困難者，可考慮手術(shù)。三、醛固酮癌、異位分泌醛固酮腫瘤，酌情放療或化療。四、糖皮質(zhì)激素

18、可抑制性醛固酮增多癥：長期小劑量應(yīng)用地塞米松治療。,指南推薦，如確診為單側(cè)醛固酮瘤或單側(cè)腎上腺增生，則應(yīng)行腹腔鏡單側(cè)腎上腺手術(shù)切除術(shù)。如患者不能手術(shù)或為雙側(cè)腎上腺增生，則用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑治療，螺內(nèi)酯作為一線用藥，而依普利酮作為選擇用藥。對GRA 患者，推薦用小劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素治療以糾正高血壓和低血鉀。其他藥物如CCB、ACEI、ARB僅有在少數(shù)原醛癥患者中使用的報告，一般認(rèn)為它們可降血壓，但無明顯拮抗高醛固酮的作用，醛固酮合成