唐修俊腘窩外側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣的臨床應(yīng)用

1、遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院整形燒傷外科 唐修俊 魏在榮 王波 王達(dá)利,腘窩外側(cè)動(dòng)脈穿支鏈狀皮瓣修復(fù)腘窩瘢痕的臨床應(yīng)用,,兒童或青少年燒傷后腘窩瘢痕愈合常導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙甚至關(guān)節(jié)發(fā)育異常，臨床修復(fù)較為棘手，手術(shù)徹底松解瘢痕是唯一選擇。對(duì)于兒童關(guān)節(jié)部位創(chuàng)面的修復(fù)不能僅停留在修復(fù)創(chuàng)面的層面上，更重要的是創(chuàng)面修復(fù)后是否對(duì)小孩的關(guān)節(jié)發(fā)育造成不良影響，避免多次手術(shù)操作對(duì)小孩造成身心的傷害。臨床有報(bào)道采用小腿后側(cè)、大腿外側(cè)局部鄰近皮瓣修復(fù)，取得

2、較好效果。,前 言,符合皮瓣選擇基本原則。小腿后外側(cè)皮膚質(zhì)地與腘窩相似，該供區(qū)的動(dòng)脈供血部分來源于腘窩外側(cè)皮動(dòng)脈 ，部分來源于腓腸淺動(dòng)脈 ，上述動(dòng)脈常與腓腸外側(cè)皮神經(jīng)伴行，因此可切取腘窩外側(cè)動(dòng)脈蒂小腿后外側(cè)皮瓣。該皮瓣修復(fù)腘窩創(chuàng)面同樣符合皮瓣選擇基本原則，且鮮有報(bào)道 。手術(shù)當(dāng)中部分病例保留腓腸外側(cè)外側(cè)皮神經(jīng)于供瓣區(qū)，減少了供區(qū)損傷。,前 言,本組男7例，女5例；年齡3~17歲，左側(cè)7例，右側(cè)5例。病程6個(gè)月~5年，均為開水燙傷，傷后

3、經(jīng)換藥處理創(chuàng)面瘢痕愈合，所有病例均為瘢痕增生伴關(guān)節(jié)功能障礙病例，膝關(guān)節(jié)屈曲畸形、跛行，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度130~170°；瘢痕增生明顯處伴瘙癢，偶有疼痛不適，搔抓后局部破潰，其中腘窩瘢痕潰瘍2例，潰瘍面積約3 cm × 2 cm和1 cm × 3 cm，創(chuàng)面無惡臭。之前未進(jìn)行手術(shù)治療，創(chuàng)面燙傷后經(jīng)換藥愈合。瘢痕的厚度1cm~1.5cm。,資料與方法,資料與方法,創(chuàng)面范圍6 cm×4 cm~10 cm&#

4、215;7 cm，無骨及肌腱外露；本組皮瓣切取范圍7 cm × 4 cm～12 cm × 9 cm，蒂長6cm~8 cm，平均7cm。 。,點(diǎn)：術(shù)前探測標(biāo)記的腘窩外側(cè)的動(dòng)脈穿支穿出點(diǎn)為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)， ；線：腓骨后內(nèi)側(cè)2 cm處平行線（腘窩外側(cè)皮動(dòng)脈或腓腸淺動(dòng)脈走行體表投影） 面：在軸線兩側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣。,患者于全麻（7例）或連續(xù)硬膜外麻醉（5例）下取側(cè)臥位（5例）或臥位（7例）。行瘢痕攣縮徹底松解術(shù)，術(shù)后使膝關(guān)

5、節(jié)完全伸直，創(chuàng)面范圍6 cm×4 cm~10 cm×7 cm，無骨及肌腱外露；根據(jù)瘢痕松解后創(chuàng)面缺損形狀制作布樣。以術(shù)前探測標(biāo)記的動(dòng)脈穿支穿出點(diǎn)為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，腓骨后內(nèi)側(cè)2 cm處平行線（腘窩外側(cè)皮動(dòng)脈或腓腸淺動(dòng)脈走行體表投影）為軸線。,皮瓣切取,皮瓣切取,根據(jù)布樣大小、形狀設(shè)計(jì)皮瓣。首先切開皮瓣后緣，在深筋膜淺面由內(nèi)側(cè)向外側(cè)分離皮瓣，找到腓側(cè)外側(cè)皮神經(jīng)，仔細(xì)查看皮神經(jīng)周邊伴行的穿支動(dòng)脈，確認(rèn)動(dòng)脈穿支可靠后，沿布樣擴(kuò)大

6、1 cm切開皮瓣，于深筋膜淺面分離。分離皮瓣時(shí)注意穿支血管與皮神經(jīng)的位置及穿支血管直徑的大小，若穿支血管較粗，與神經(jīng)平行無交錯(cuò)，則分離出腓腸神經(jīng)外側(cè)神經(jīng)將其保留于供瓣區(qū)（本組7例）；,皮瓣切取,若穿支血管較細(xì)或與皮神經(jīng)存在交叉不易分離時(shí)，則將皮神經(jīng)帶入皮瓣內(nèi)，以免破壞皮瓣縱線血管網(wǎng)（本組5例）。皮瓣血供可靠后，帶蒂移位至受區(qū)。本組皮瓣切取范圍7 cm × 4 cm～12 cm × 9 cm，蒂長6cm~8 cm，平均

7、7cm。供區(qū)取游離斷層皮片植皮修復(fù)。,術(shù)后處理,術(shù)后膝關(guān)節(jié)稍屈曲，有利于傷口的愈合，術(shù)后常規(guī)“三抗”治療，室溫保持22～25℃或40～60 W側(cè)照燈局部持續(xù)照射7～10 d，照射距離30～40 cm。術(shù)后7～9天拆除打包縫線查看皮片存活情況，皮瓣處12～14天拆線，拆線后開始關(guān)節(jié)功能鍛煉。定期復(fù)查指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，對(duì)皮瓣及皮片進(jìn)行按摩促進(jìn)感覺恢復(fù)。同時(shí)對(duì)瘢痕行防瘢痕處理。,術(shù)后皮瓣全部順利成活，創(chuàng)面I期愈合，無血管危象等早期并發(fā)癥發(fā)

8、生；供區(qū)植皮及切口均I期愈合。12例均獲隨訪，隨訪時(shí)間12~36個(gè)月，平均18月。皮瓣色澤、質(zhì)地、外形良好；皮瓣隨患者生長同步發(fā)育，皮瓣無臃腫，瘢痕增生明顯軟化，無增生及破潰；關(guān)節(jié)發(fā)育正常，患者行走無跛行，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)10~180°，下蹬正常。小腿供區(qū)植皮平順，無凹陷或瘢痕增生。,結(jié) 果,結(jié) 果,皮瓣攜帶皮神經(jīng)者小腿后外側(cè)感覺大部分恢復(fù)，但存在部分缺失，主要表現(xiàn)為小腿后下部及足背外側(cè)部分感覺減退或消失；術(shù)后6個(gè)月兩點(diǎn)辨別

9、覺12~14 mm，平均13mm。保留皮神經(jīng)于供瓣區(qū)者小腿后外側(cè)感覺早期有麻木不適感，但3~6個(gè)月后感覺明顯恢復(fù)，無感覺缺失；術(shù)后6個(gè)月兩點(diǎn)辨別覺5~7 mm，平均6mm。,。,典型病例,典型病例,術(shù)后15月,典型病例,典型病例,典型病例,ZMC WZR,典型病例,典型病例,典型病例,,討 論,小腿后外側(cè)上部血供來源腘窩外側(cè)皮動(dòng)脈或腓腸淺動(dòng)脈，腓腸淺動(dòng)脈在腓骨頭平面上方發(fā)出后與腓腸神經(jīng)伴行，并有分支伴行于腓腸外側(cè)皮神經(jīng)的分支，

10、小腿中段有脛后動(dòng)脈的穿支，穿支動(dòng)脈發(fā)出大量分支分布于皮神經(jīng)及小隱靜脈，小腿下段1/2有腓動(dòng)脈穿支分布于皮神經(jīng)及小隱靜脈周圍。,,2004年張世民等提出隨意型血供向軸型血供過渡的“鏈型皮瓣”概念，根據(jù)皮瓣內(nèi)血供可分為軸型血管、鏈狀血管及網(wǎng)狀血管，腘窩外側(cè)穿支血管及脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈血管發(fā)出分支多數(shù)在皮神經(jīng)及小隱靜脈、深筋膜、淺筋膜、真皮內(nèi)通過直接鏈狀、網(wǎng)狀及潛在吻合形成血管叢。,,故皮瓣以腘窩外側(cè)穿支血管為蒂，并以腘窩外側(cè)穿支血管及脛后動(dòng)脈

11、、腓動(dòng)脈血管發(fā)出穿支血管的縱向吻合血管網(wǎng)為皮瓣的軸向血管，故命名為腘窩外側(cè)動(dòng)脈穿支鏈型皮瓣。腘窩外側(cè)皮動(dòng)脈有2條伴行靜脈，并有細(xì)小的屬支匯入小隱靜脈，腘窩外側(cè)皮靜脈最終匯入腘靜脈，這樣保證了皮瓣的靜脈回流。,鐘世鎮(zhèn)等認(rèn)為在腓腸神經(jīng)走行中，有2條縱行血管網(wǎng)伴行，一條是腓腸神經(jīng)旁的節(jié)段血管形成的鏈狀吻合，另一條是神經(jīng)內(nèi)的營養(yǎng)血管形成的吻合網(wǎng)，每一血管網(wǎng)均發(fā)出分支與相鄰的筋膜血管網(wǎng)形成吻合。在腓腸神經(jīng)干及小隱靜脈近、中段及遠(yuǎn)端有來自腓腸動(dòng)脈肌

12、皮穿支、脛后動(dòng)脈及腓動(dòng)脈穿支發(fā)出的節(jié)段動(dòng)脈，形成腓腸神經(jīng)及小隱靜脈旁的軸向血管，其軸向血管近端與腓腸外側(cè)動(dòng)脈形成鏈狀吻合。,保留腓腸外側(cè)皮神經(jīng)的解剖基礎(chǔ)及臨床意義,Nakajima等報(bào)道伴行動(dòng)脈與腓腸神經(jīng)的距離平均為5 mm，與小隱靜脈的距離為10 mm。Mojallal A等對(duì)腓腸神經(jīng)與穿支血管進(jìn)行詳細(xì)解剖并通過造影顯示保留皮神經(jīng)與不保留皮神經(jīng)皮瓣的切取范圍沒有明顯差異，而且皮神經(jīng)與穿支血管存在一定距離，這與Nakajima的報(bào)道相符

13、合，由此可知，皮瓣存活的關(guān)鍵是腓腸外側(cè)動(dòng)脈與腓動(dòng)脈穿支以及脛后動(dòng)脈穿支的軸向鏈狀吻合，故皮瓣切取時(shí)可保留神經(jīng)。,保留腓腸外側(cè)皮神經(jīng)的解剖基礎(chǔ)及臨床意義,腓腸外側(cè)皮神經(jīng)除支配小腿后外側(cè)以外，其遠(yuǎn)端與腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)在小腿中下段深筋膜淺層匯合組成腓腸神經(jīng)支配足背外側(cè)及足跟部感覺，通過保留腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)而避免并發(fā)足部部分感覺喪失。離斷神經(jīng)后其支配區(qū)域會(huì)出現(xiàn)冰涼、灼樣、“死肉”等異常感覺。本組7例保留神經(jīng)于供瓣區(qū)，術(shù)后早期因神經(jīng)牽拉其支配區(qū)域稍感

14、麻木，但由于基底為肌肉組織，血供豐富，麻木感很快恢復(fù)；而神經(jīng)離斷的5例患者均出現(xiàn)不同程度感覺障礙，6個(gè)月后因腓腸內(nèi)側(cè)神經(jīng)的代償而逐步恢復(fù)。,保留腓腸外側(cè)皮神經(jīng)的解剖基礎(chǔ)及臨床意義,保留皮神經(jīng)的解剖學(xué)基礎(chǔ),Mojallal A, Wong C, Shipkov C, et al.Vascular supply of the distally based superficial sural artery flap: surgical saf

15、e zones based on component analysis using three-dimensional computed tomographic angiography. Plast Reconstr Surg. 2010,126(4):1240-1252.,保留皮神經(jīng)的解剖學(xué)基礎(chǔ),保留皮神經(jīng)的解剖學(xué)基礎(chǔ),皮瓣保留皮神經(jīng)的解剖學(xué)基礎(chǔ),95%的兒童燒傷創(chuàng)面為熱液燙傷、火焰燒傷所致，致傷深度常局限于皮膚，不易傷及皮下組織。腘

16、窩外側(cè)穿支皮動(dòng)脈口徑較大，位置較深，燒傷不易破壞。我科應(yīng)用腓腸肌內(nèi)側(cè)頭穿支皮瓣及腘窩中間混合蒂穿支皮瓣修復(fù)腘窩瘢痕均取得成功，故可以腘窩外側(cè)動(dòng)脈為蒂，切取小腿后側(cè)腘窩外側(cè)動(dòng)脈穿支鏈型皮瓣。,①該皮瓣血管解剖較為恒定表淺，血管直徑粗大，血供可靠，可切取范圍大；②皮瓣質(zhì)地薄，耐摩擦，以皮瓣受區(qū)相臨近；③皮瓣供、受區(qū)在同一視野，操作簡便；,,④本組7例皮瓣切取時(shí)保留皮神經(jīng)于供區(qū)，可減少供區(qū)損傷，最大程度保留了小腿后外側(cè)皮膚感覺；⑤皮瓣修

17、復(fù)創(chuàng)面后皮瓣與患兒同步發(fā)育，不影響關(guān)節(jié)發(fā)育，且皮瓣伸展性好，攣縮增厚的瘢痕張力減輕后變軟、變平。,①術(shù)前常規(guī)用便攜式超聲多普勒血流探測儀探測腘窩外側(cè)皮動(dòng)脈或腓腸淺動(dòng)脈穿支，初步評(píng)估穿支血管及小腿后側(cè)血供情況，便于皮瓣設(shè)計(jì)；②由于腓腸外側(cè)動(dòng)脈穿支的出現(xiàn)有一定變異 ，當(dāng)腘窩外側(cè)皮動(dòng)脈缺如時(shí)，若能在腓骨頭后方探查到膝下外側(cè)動(dòng)脈降支，可以將其作為皮瓣的血管蒂；③若腘窩外側(cè)動(dòng)脈穿支血管較細(xì)，則保留腓腸側(cè)外側(cè)皮神經(jīng)以增加皮瓣部分血供，皮瓣蒂部攜