2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡介

1、急診科抗生素的合理應(yīng)用,,2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,2,內(nèi)容,感染的有關(guān)概念抗生素的分類時(shí)間依賴型抗生素的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)參數(shù)臨床常見抗生素的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)參數(shù)目前臨床上抗生素的給藥方式不規(guī)范的給藥方式所導(dǎo)致的后果急診科抗生素的合理應(yīng)用,2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,3,合理使用抗生素的概念,合理使用抗生素的臨床藥理概念為安全有效使用

2、抗生素,即在安全的前提下確保有效,這就是合理使用抗生素的基本原則 。 首先要掌握抗生素的抗菌譜 根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素 根據(jù)感染疾患的規(guī)律及其嚴(yán)重程度選擇抗生素,重癥深部感染選擇抗菌作用強(qiáng),血與組織濃度均較高的抗生素 根據(jù)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)選擇抗生素 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,2024/1/25,Dep. of Em

3、ergency Medicine,4,全身性感染的概述,按傳統(tǒng)習(xí)慣,全身性感染指“彌 散性感染”(disseminated infection) 全身性感染是感染引起的全身炎  癥反應(yīng)綜合征(1992年),2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,5,全身性感染是多臟器功能障礙綜合征 (MODS)的重要原因。  1982至1999年間,北京協(xié)和醫(yī)院ICU收治3760名危重病患者,

4、其中MODS 800余名,由嚴(yán)重感染誘發(fā)者占60%。,2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,6,,流行病學(xué)調(diào)查,非心臟ICU患者的首要死亡原因 年死亡率與心肌梗塞相同 在美國人口的所有死因中居第11位  每年約750,000例嚴(yán)重感染  發(fā)病率:3/1000  每年死亡者超過225,000例  死亡率:約30%常見的致死率高的臨床綜合征,2024/1/25,Dep. of Eme

5、rgency Medicine,7,全身性感染--發(fā)展趨勢,人口老齡化(不僅限于西方國家)醫(yī)療水平提高,生命支持治療發(fā)展免疫功能低下(腫瘤治療、器官移植)介入性技術(shù)和裝置推廣應(yīng)用細(xì)菌耐藥性與院內(nèi)感染增多,2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,8,全身性感染: 與其它主要疾病相比,,,,?National Center for Health Statistics, 2001. §Ame

6、rican Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. ?Angus DC et al. Crit Care Med. 2001,AIDS*,Colon,Breast,Cancer§,CHF?,Severe Sepsis?,Cases/100,000,,嚴(yán)重感染的發(fā)病率,嚴(yán)重感染的死亡率,AIDS*,SevereSepsis?,AMI?,Breast Ca

7、ncer§,2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,9,*Angus DC. Crit Care Med. 2001,嚴(yán)重感染:臨床的重大挑戰(zhàn),目前,2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,10,全身性感染的相關(guān)概念進(jìn)展,2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,11,ACCP/SCCM 聯(lián)席會(huì)議定議,感染對微生物的炎癥反應(yīng),

8、 或微生物對正常無菌組織的入侵全身炎癥反應(yīng)綜合癥 (SIRS)體溫、呼吸、脈搏及血像全身性感染(sepsis)感染加?2 SIRS 診斷標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)重感染(severe sepsis)全身性感染器官功能不全感染性休克全身性感染擴(kuò)容后仍低血壓多器官功能不全綜合癥 (MODS),Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.,2024/1/25,Dep. of Emergency Medi

9、cine,12,全身性感染:一個(gè)復(fù)雜的疾病,Chest. 1992;101:1644-55.Crit Care Med. 2000;28:S81-2.,2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,13,SIRS,SIRS: 2個(gè)以上下述條件體溫?38°C 或?36°CHR ?90 呼吸?20/minWBC 數(shù) ?12,000/mL or ?4,000/mL or >10

10、% 未成熟中性粒細(xì)胞,Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.,2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,14,全身性感染:不僅僅是炎癥反應(yīng),全身性感染:確認(rèn)或懷疑有感染2個(gè)或多個(gè) SIRS 標(biāo)準(zhǔn),Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.,2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,15,嚴(yán)重感

11、染,嚴(yán)重感染: 全身性感染伴有1個(gè) 以上器官功能不全 心血管腎臟呼吸肝血液CNS無法解釋的代謝性酸中毒,Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.,2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,16,,,感染/創(chuàng)傷,SIRS,,全身性感染,嚴(yán)重感染,MODS,,,感染引起的SIRS,全身性感染的演變過程,具有二項(xiàng)以上下列臨床表現(xiàn):體溫 ≥38oC or

12、≤36oC心率 ≥90 次/分呼吸頻率≥20次/分白細(xì)胞計(jì)數(shù) ≥12,000/mm3 或 ≤4,000/mm3 或幼粒細(xì)胞>10%,,2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,17,器官功能不全的表現(xiàn),心動(dòng)過速低血壓? CVP? PAOP,黃疸? 肝酶? 白蛋白? PT,神志改變昏迷精神異常,呼吸急促PaO2 <70 mm HgSaO2 <90%PaO2/

13、FiO2 ?300,少尿無尿? 血肌酐,? 血小板? PT/APTT? D-dimer,,,,,,,2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,18,嚴(yán)重感染的常規(guī)治療,感染源的控制抗菌素循環(huán)支持機(jī)械通氣腎臟替代治療,鎮(zhèn)靜/止痛營養(yǎng)支持血制品其它,Wheeler AP, Bernard GR. N Engl J Med. 1999;340:207-14.,2024/1/25,Dep.

14、of Emergency Medicine,19,抗生素使用理想目標(biāo),1. 有效控制感染,達(dá)到最佳療效;2. 有效預(yù)防和減少抗生素的毒副作用;3. 劑量和療程合理,防止產(chǎn)生耐藥菌株;避免導(dǎo)致病人體內(nèi)正常菌群失調(diào);選藥、給藥途徑、給藥方式合理。,2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,20,目前臨床抗生素使用情況,普遍、大量、長時(shí)間、不規(guī)范地預(yù)防性使用抗菌藥物,藥物資源浪費(fèi)巨大不重視、不了

15、解抗生素藥物的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué),隨意制訂給藥劑量、途徑、分配方案和療程,使很多抗菌藥物沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用抗菌藥物濫用,不但是造成醫(yī)藥費(fèi)用增加的重要原因,同時(shí)還可引發(fā)大量耐藥菌產(chǎn)生,對社會(huì)造成危害,2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,21,抗菌藥物-按殺菌活性分類,時(shí)間依賴型抗生素濃度依賴型抗生素,2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,22,抗菌藥物-按殺菌活性分

16、類,第一大類:時(shí)間依賴殺菌作用持續(xù)后效應(yīng)-無或輕、中度b -內(nèi)酰胺類 (青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、碳烯類),克林和大環(huán)(紅、克)、四環(huán)、鏈、萬古在MIC4-5倍時(shí)殺菌率即處于飽和殺菌范圍主要依賴于接觸時(shí)間血藥濃度超過MIC時(shí)間(T>MIC)是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù),PAE(post-antibiotic effect) :PAE也稱抗生素作用后效應(yīng):是指在體外經(jīng)短時(shí)間接觸藥物后細(xì)菌延遲再生長的時(shí)間,2024/1/2

17、5,Dep. of Emergency Medicine,23,抗菌藥物-按殺菌活性分類,第二大類:濃度依賴殺菌作用藥物持續(xù)后效應(yīng)氨基糖苷類和喹諾酮類,甲硝唑投藥目標(biāo)達(dá)到最大藥物接觸,藥物濃度越高,殺菌率及殺菌范圍也越大24小時(shí)AUC(濃度時(shí)間曲線下面積)/MIC、峰濃度/MIC是療效相關(guān)的主要參數(shù),2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,24,,,,,時(shí)間依賴殺菌濃度依賴殺菌抗生素后效應(yīng),

18、細(xì)菌數(shù)量死亡率癥狀和體征的識別,抗菌藥物在體內(nèi)的作用主要決定于藥代動(dòng)力學(xué)和 MIC.,,,,,時(shí)間,濃度,Total,Free,,MIC,Dudley MN, Griffith D. Animal models of infection. In: Nightingale CH, Murakawa T, Ambrose PG, eds. Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Prac

19、tice. 1st ed. New York, NY: Marcel Dekker; 2001.,藥動(dòng)學(xué),藥效學(xué),起效,劑量,抗菌藥物在體內(nèi)起效的過程,溶解吸收分布代謝排泄,2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,25,抗菌藥物合理應(yīng)用的藥效學(xué)考慮,藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)參數(shù)與抗菌效力(動(dòng)物模型),,,,T>MIC:血漿濃度高于細(xì)菌MIC值的時(shí)間24hrAUC/MIC:24小時(shí)濃度時(shí)間曲線下面積

20、與MIC比值峰值/MIC:血漿峰濃度與MIC比值,2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,26,藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)重要參數(shù)-時(shí)間依賴型的抗生素,T>MIC:血藥濃度超過MIC的維持時(shí)間T>MIC%:血藥濃度超過MIC的維持時(shí)間與給藥間隔時(shí)間的比值,即,MIC90,時(shí)間,濃度,2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,27,,?-內(nèi)酰胺類:血藥濃度高于M

21、IC時(shí)間最主要參數(shù)給藥間期并不需要都超過MICT>MIC>30~40%-起效T>MIC> 40~50%—保證有效細(xì)菌清除,藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)重要參數(shù)-時(shí)間依賴型的抗生素,2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,28,100806040200,0 20 40 60 80 100Time above MIC

22、(%),Bacteriologic Cure (%),藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)重要參數(shù)-時(shí)間依賴型的抗生素,肺炎鏈球菌感染動(dòng)物的模型,,青霉素,,頭孢菌素,有效的細(xì)菌清除:青霉素:T>MIC%>40%頭孢菌素: T>MIC%>50%,2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,29,100806040200,0 20 40 6

23、0 80 100Time above MIC (%),Mortality after 4 days of therapy (%),藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)重要參數(shù)-時(shí)間依賴型的抗生素,肺炎鏈球菌感染動(dòng)物的模型,,青霉素,,頭孢菌素,有效的細(xì)菌清除:青霉素:T>MIC%>40%頭孢菌素: T>MIC%>50%,2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,3

24、0,臨床常見抗生素藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)特點(diǎn)以及主要藥效學(xué)參數(shù),2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,31,臨床常見頭孢菌素的半衰期,,,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,頭孢西丁,頭孢甲肟,頭孢孟多,頭孢噻肟,頭孢呋辛,頭孢磺啶,頭孢唑肟,頭孢唑啉,頭孢他啶,頭孢派酮,拉他頭孢,頭孢替坦,頭孢曲松,1克靜脈注射,小時(shí),T½,Knothe et al., 1984,頭

25、孢曲松是半衰期最長的頭孢菌素:6~10小時(shí)平均 8小時(shí),2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,32,頭孢曲松PD/PK特點(diǎn),半衰期長(8h)蛋白結(jié)合率高(90%),但容易飽和,隨著劑量增加,游離濃度增加,單次給藥可產(chǎn)生相對較高的游離濃度,2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,33,頭孢曲松—半衰期最長的頭孢菌素,頭孢曲松半衰期長的機(jī)理一、由于含三嗪環(huán),羅氏

26、芬與血漿蛋白的結(jié)合率高達(dá) 60~96%1 二、羅氏芬體內(nèi)不代謝 2、不通過腎小管主動(dòng)分泌 3,1. Dudley, 1985; Kowalsky et al., 1988; Stoeckel et al., 1982a2. L黷hy, 19833. Richards et al., 1984; Bergan, 19864. Bergan, 1986; Fraschini et al., 1984; Nakashima et al

27、., 1984; Richards et al., 1984,2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,34,頭孢曲松1.0靜脈單次給藥,70公斤體重成年人注射1g藥物后,總的藥物濃度和游離藥物濃度超過MIC90的時(shí)間(T>MIC90)與MIC90A,A: MIC90的資料取自Widderman和Atkinson,1991;其中流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌的MIC90取自Neu等,1986。B:藥代動(dòng)

28、力學(xué)資料取自Vozeh等1980。C:這個(gè)數(shù)值很高,一般說頭孢曲松和頭孢噻肟對金黃色葡萄球菌的MIC差別不會(huì)這么大。Pfaller等(1993)測得頭孢曲松對苯甲異惡唑青霉素敏感的金黃色葡萄球菌的MIC是4.0,2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,35,主要抗菌藥物的藥效學(xué)參數(shù),2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,36,目前臨床使用抗生素的現(xiàn)狀,2024/1

29、/25,Dep. of Emergency Medicine,37,青霉素400萬u,bid青霉素200萬u,q6h,西力欣1.5g, Bid/3.0g, qd西力欣1.5g, q8h,凱福隆2.0g, Bid凱福隆2.0g, q8h,頭孢拉定6.0g, qd/3.0,Bid頭孢拉定2.0g, q6h,Bid=q12h,,Tid=q8h,,醫(yī)護(hù)人員認(rèn)知不足:各種藥物的特性規(guī)范用藥的重要性,,,,如果醫(yī)生完全規(guī)范給藥,實(shí)際上有

30、阻力:造成護(hù)士的工作量增加門急診的病人順應(yīng)性差,一天一劑使用的藥物---方便,有效,經(jīng)濟(jì),2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,38,不規(guī)范的給藥方式給臨床帶來的危害,2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,39,臨床不規(guī)范的給藥方式將導(dǎo)致,藥物濃度長時(shí)間低于細(xì)菌MIC值細(xì)菌不能徹底清除1可能有助于耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生2,1.Craig WA et al,Pedia

31、tr Infect J.1996;15;2562.Craig WA Respir Med, 95 Suppl A: S12-19;discussion S26-27 2001,2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,40,2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,41,從感染部位徹底清除細(xì)菌,減少病人個(gè)體攜帶耐藥菌數(shù),,,治愈病人,減少耐藥菌的選擇性,,減少耐藥菌的傳播

32、,抗生素的作用,2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,42,細(xì)菌學(xué)治愈: 97% 臨床治愈臨床感染的癥狀與體癥迅速消退防止耐藥菌的傳播,細(xì)菌學(xué)清除,規(guī)范的給藥方式意味著足夠的抗生素治療,,,,,,,,,規(guī)范的給藥方式--足量抗生素治療的結(jié)果,,,,,,,,,敏感菌耐藥菌,,,Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776–782,T>MI

33、C>40-50%,2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,43,,細(xì)菌學(xué)治療失?。?3% 臨床治愈臨床的癥狀與體癥消退緩慢臨床治療失敗的危險(xiǎn)性增加臨床并發(fā)癥的危險(xiǎn)耐藥菌的產(chǎn)生,耐藥菌的傳播,,敏感菌耐藥菌,不規(guī)范的給藥方式意味著不足量抗生素治療,耐藥菌持續(xù)存在并繁殖,,,,不規(guī)范的給藥方式--不足量抗生素治療的結(jié)果,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Dag

34、an et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776–782,T>MIC<30-40%,臨床顯效不等于細(xì)菌學(xué)治愈,2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,44,不規(guī)范的給藥方式--不足量抗生素治療的結(jié)果,對于臨床醫(yī)生的潛在威脅:病人治療失敗的可能性明顯增加病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來精神和肉體的痛苦。病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來經(jīng)濟(jì)上的損失。整體

35、病房對于此耐藥菌株的抗生素敏感率下降,臨床治療的有效率下降實(shí)施醫(yī)師法及“新條例”后,不規(guī)范用藥易所造成的醫(yī)療糾紛。,為了保護(hù)病人利益,醫(yī)生切身利益,避免醫(yī)療糾紛必須嚴(yán)格按照各產(chǎn)品說明書處方,并督促護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑,2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,45,急診科抗生素的合理應(yīng)用,2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,46,我國抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀醫(yī)院住院病人

36、抗生素應(yīng)用情況,85家醫(yī)院抗菌藥物使用率調(diào)查使用率%二聯(lián)%三聯(lián)%按藥敏% 79 31 10 14(67~80) (21~50) (5~21) (4~35)1995年中華醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會(huì)調(diào)查(美國使用率20%,WHO調(diào)查為30%),,,,,,,,,,,2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,47,某醫(yī)院

37、01年6月 27日醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查,當(dāng)天住院病人1138458例使用抗菌藥物使用率39.5%使用藥物605種次,2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,48,合理使用抗生素理論要求,合理:絕對適應(yīng)證;細(xì)菌對藥物敏感;劑量、給藥方法正確、無配伍禁忌,療程3~7天;預(yù)防用藥為術(shù)前10天;預(yù)防用藥為術(shù)前>1天或術(shù)后>8天。,2024/1/25,Dep. of Emergency Medi

38、cine,49,,合理使用抗生素理論要求,“經(jīng)得起時(shí)間考驗(yàn)的”抗生素 應(yīng)該經(jīng)受5年以上時(shí)間的考驗(yàn) 有足夠的時(shí)間廣泛了解藥物(尤其副作用) 對患者而言,價(jià)格相對便宜沒有一個(gè)患者愿意一天用3次藥以上;沒有一個(gè)患者愿意進(jìn)行5天以上的連續(xù)治療;沒有一個(gè)患者愿意用使他們感到病情加重的藥物;沒有一個(gè)患者愿意為一昂貴的處方付錢。,2024/1/25,Dep. of Emergenc

39、y Medicine,50,急診抗生素治療特點(diǎn),往往需要先治療再診斷 (shoot first, ask questions later.) 在某些患者(如懷疑腦膜炎、G-菌敗血癥)早期經(jīng)驗(yàn)性治療是急診搶救重要組成部分。一般在抗生素治療前先做血或其他體液培養(yǎng)。對懷疑腦膜炎患者,診斷性腰穿取得腦脊液前或同時(shí)進(jìn)行應(yīng)立即開始抗生素治療。,2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,51,急

40、診抗生素選用時(shí)應(yīng)考慮,選擇的抗生素應(yīng)覆蓋常見病原菌不同部位的常見病原差別不同地區(qū)與不同年代的耐藥性變遷患者具體情況(年齡、既往病史、經(jīng)濟(jì)能力等)價(jià)格低, 毒性小良好大的藥代動(dòng)力學(xué)特性青霉素和頭孢菌素過敏病人的替代方案,發(fā)熱患者肯定存在感染,應(yīng)使用抗生素血象升高患者肯定存在感染,應(yīng)使用抗生素只要有炎癥,就應(yīng)使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染,應(yīng)使用抗生素使用激素患者,應(yīng)使用抗生素,抗生素應(yīng)用過程中的某些誤區(qū),抗生素濫

41、用的現(xiàn)狀,各種藥店可以隨意購買抗生素 飼料中加用抗生素很常見 醫(yī)療處方中抗生素最常見 家庭中常備抗生素 感冒發(fā)燒常用抗生素,臨床上抗生素不合理應(yīng)用情況,預(yù)防用藥偏多  抗生素劑量不當(dāng) 聯(lián)合用藥不當(dāng) 給藥方法不當(dāng) 用藥起點(diǎn)高  頻繁更換抗生素,不斷升級,細(xì)菌耐藥 延誤治療 增加醫(yī)療費(fèi)用 破壞機(jī)體正常菌群 對肝腎等臟器的毒性反應(yīng)增加 感染性疾病的發(fā)病率及死亡率增加,抗生素濫用后果,細(xì)菌耐藥--全

42、球性難題,1920~1960年 G+菌 葡萄球菌鏈球菌1960~1970年 G-菌 銅綠假單胞等70年代末~今 G+ G-菌MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌VRE 耐萬古霉素腸球菌 PRP 耐青霉素肺炎鏈球菌 ESBLs 超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(G-) IB 誘導(dǎo)性β-內(nèi)酰胺酶(G-),臨床醫(yī)生對抗生素的基本知識缺乏

43、病人對細(xì)菌耐藥和抗生素應(yīng)用常識缺乏 病人常在無抗生素指征的情況下要求應(yīng)用抗生素 醫(yī)院不重視合理用藥 生產(chǎn)廠家及廣告的負(fù)面影響 經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使,濫用抗生素的原因,2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,58,腎功能損害時(shí)抗生素的選擇,主要經(jīng)腎排泄的藥物宜減量或延長給藥時(shí)間。對腎有毒的藥物,如兩性霉素B、萬古霉素及氨基甙類等,宜避免使用。對腎功能無損害或損害不大的藥物在一般情況下,可按常規(guī)給藥,但

44、要求肝功能必須正常。腎功能輕、中和重度減退的給藥量分別為正常劑量的2/3~1/2,1/2~1/5和1/5~1/10。,2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,59,肝功能障礙時(shí)抗生素的選擇,某些藥物雖然主要由肝臟清除,但肝功能減退時(shí),并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生,這些藥物仍可應(yīng)用,必要時(shí)減量,如紅霉素、林可霉素。某些藥物主要經(jīng)肝清除,肝功能減退時(shí),有明顯毒性反應(yīng)發(fā)生,應(yīng)避免使用這類藥物,如氯霉素、利福平、異

45、煙肼、磺胺類、兩性霉素B、四環(huán)素類。藥物經(jīng)肝、腎雙途徑排泄,同時(shí)有腎功能損害時(shí),需減量應(yīng)用,如哌拉西林、頭孢曲松。藥物主要由腎排泄,肝功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量。如氨基糖甙類、青霉素、萬古霉素。,二、急診常用抗生素,2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,61,1. 氨基糖甙類,殺菌效應(yīng)有劑量依賴性;毒性作用有時(shí)間依賴性;較長時(shí)間的抗菌藥物后效應(yīng);具有首次暴露效應(yīng) 每日一次劑量理論基礎(chǔ)

46、抗菌譜:需氧G-菌,腸球菌,無抗厭氧菌作用可損傷胎兒第八對腦神經(jīng),妊娠期不應(yīng)使用可使重癥肌無力、帕金森病神經(jīng)病變加重——需要機(jī)械通氣丁胺卡那霉素 0.4 靜脈入壺,,2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,62,2. β內(nèi)酰胺類,青霉素:青霉素G、V,氧哌嗪、阿莫西林頭孢菌素: I代頭孢:頭孢唑林、頭孢拉定 Ⅱ代頭孢:頭孢呋辛、頭孢克洛 Ⅲ代頭孢:① 頭孢噻肟、頭

47、孢曲松(G+G-) ②頭孢他定 抗綠膿桿菌,抗G+差Ⅳ代頭孢:頭孢匹羅/比肟 兼三代頭孢優(yōu)點(diǎn)BL/BLI:安滅菌、優(yōu)立新、舒普深、特治星,2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,63,3.非典型β內(nèi)酰胺類,氨曲南:可用于其他β內(nèi)酰胺類抗生素過敏者泰能:更耐酶、廣譜、高效,尤ESBL(+)菌。但嗜麥芽黃單胞菌耐藥,長時(shí)間接受泰能治療患者黃桿菌屬細(xì)菌感

48、染常見,后者最佳治療藥物——TMP/SMX、替門汀頭孢美唑:具有Ⅱ代頭孢抗需氧菌抗菌譜,且具有抗脆弱類桿菌等厭氧菌作用,對綠膿桿菌效果差,2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,64,4. 克林霉素,抗菌譜:G+球菌和厭氧菌,對許多葡萄球菌(MRSA外)有抗菌活性選擇性用于肺厭氧菌膿腫和侵襲性A族鏈球菌感染潛在致畸作用,妊娠期禁用,2024/1/25,Dep. of Emergency Medi

49、cine,65,5. 甲硝唑,抗菌譜:厭氧菌和寄生蟲感染對厭氧菌有良好抗菌活性,包括難辨梭菌,尤其對脆弱類桿菌有優(yōu)勢可選擇性用于滴蟲病、阿米巴病治療聯(lián)合治療幽門螺桿菌,2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,66,6. 喹諾酮類,大多G+、G-菌有效不典型菌(分支桿菌、軍團(tuán)菌、衣原體)新型喹諾酮類藥物(左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星)有抗厭氧菌和耐青霉素肺炎雙球菌作用優(yōu)點(diǎn):口服吸收好、

50、臨床應(yīng)用方便、較少有過敏、抗菌譜廣、組織穿透力強(qiáng)(尤其肺)潛在骨病,妊娠期不應(yīng)使用,2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,67,7. 大環(huán)內(nèi)酯類,羅紅霉素和阿奇霉素抗菌譜比紅霉素廣,包括更多的呼吸道致病菌(尤其流感嗜血桿菌)具有良好的抗支原體、衣原體、鳥衣原體復(fù)合物、軍團(tuán)菌作用阿奇霉素單劑量治療無并發(fā)癥的衣原體感染最易與其他藥物起相互反應(yīng):茶堿、地高辛、阿司咪唑、麥角胺等,2024/1/25

51、,Dep. of Emergency Medicine,68,8. 萬古霉素,只作用于G+球菌,罕有例外情況發(fā)生紅頸綜合征(組織胺介導(dǎo)皮疹,上部軀干潮紅、喘鳴、低血壓)國產(chǎn)去甲萬古霉素效可,但純度低,2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,69,9. 抗真菌藥物——二性霉素B,抗菌譜最廣,是抗真菌療法的金標(biāo)準(zhǔn)傳統(tǒng)用法:試驗(yàn)性小劑量(1mg)開始,逐漸增加劑量(2.5mg/d)至0.5~0.7m

52、g/kg/d。避光、加入中性葡萄糖溶液緩慢靜脈滴注(4~6h以上)現(xiàn)代觀點(diǎn):免去試驗(yàn)劑量是安全的;只要滴注時(shí)間不短于1~2h,大多患者能耐受;避光保存是以往習(xí)慣,其實(shí)沒有必要,三、急診抗生素經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用,2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,71,1. 潛在威脅生命細(xì)菌感染,,一般選用廣譜抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療 可單獨(dú)應(yīng)用最常用廣譜抗生素:β-內(nèi)酰胺酶類(Ⅱ、Ⅲ代頭孢菌素,亞

53、安培南,BL/BLI)、喹諾酮類、氯霉素。 但不加區(qū)別地使用廣譜抗生素可導(dǎo)致耐藥和二重感染。價(jià)格*(日耗費(fèi)) 亞胺培南(¥711/1.5g) 氨曲南(¥564/3g) 頭孢曲松 (¥317[187]/2g) 安滅菌(¥165/3.6g) 頭孢噻肟 (¥266[145]/3g) 優(yōu)立新(¥307/4.5g) 環(huán)

54、丙沙星(¥290[32]/0.4g)特治星(¥627/13.5g) 氯霉素(¥1.4/1g),2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,72,抗生素濫用致使耐藥菌株產(chǎn)生,如MRSA、VER抗生素治療后內(nèi)毒素釋放炎癥瀑布反應(yīng)內(nèi)在基因缺陷 促炎癥細(xì)胞因子(TNF-α、IL-1)與抗炎癥細(xì)胞因子(IL-10等)失衡學(xué)說 動(dòng)物基因敲除實(shí)驗(yàn),為什么危險(xiǎn)生命感染抗感染治療療效不佳?,

55、2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,73,2. 當(dāng)抗生素選擇無把握時(shí),第二代頭孢菌是較好的選擇 二代頭孢菌素的抗菌譜覆蓋包括G+,G-菌及嚴(yán)格厭氧菌。半衰期一般0.8~2.0h,經(jīng)典用法為靜脈注射每8小時(shí)一次日價(jià)格*(耗費(fèi)) 頭孢呋肟(¥ 420/4.5g) 頭孢美唑 (¥ 240/3g),2024/1/25,Dep. of

56、Emergency Medicine,74,3. 抗厭氧菌抗生素應(yīng)用,可選擇甲硝唑 、克林霉素、 BL/BLI對外科、婦產(chǎn)科可能存在腹腔污染病例選用甲硝唑——抗脆弱類桿菌(最常見結(jié)腸來源微生物)具有優(yōu)勢甲硝唑 (¥7/1g)治療難辨梭菌最常用藥物克林霉素有潛在致死性抗生素相關(guān)難辨梭菌性結(jié)腸炎副作用,2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,75,4. G-菌敗血癥,可導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥,死亡率與病殘率

57、高對威脅生命的敗血癥,推薦合用兩種有良好抗G-細(xì)菌抗生素并盡可能覆蓋G+菌較好的選擇包括Ⅲ代頭孢菌素或BL/BLI,加上氨曲南或者一種氨基糖甙類抗生素常用方案:頭孢曲松+慶大霉素、替卡西林/舒巴坦+氨曲南、頭孢美唑+環(huán)丙沙星,2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,76,5. 假單孢菌感染,抗假單孢菌抗生素:頭孢他定、替卡西林、氨基糖甙類抗生素、亞安培南、美洛培南、左旋氧氟沙星、環(huán)丙沙星等如兩

58、種抗生素合用,應(yīng)選擇兩種不同種類的抗生素,例如替卡西林+慶大霉素,但頭孢他定+泰能則例外。特治星治療假單孢菌感染效果不佳。,2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,77,6. 嚴(yán)重腸桿菌感染,避免使用Ⅲ代頭孢菌素腸桿菌具有編碼廣譜頭孢菌素酶的基因,暴露于頭孢菌素后其活性顯著增高。Ⅲ代頭孢雖對這一基因誘導(dǎo)作用差,但具有良好的致突變作用,很少細(xì)菌就能表達(dá)大量頭孢菌素酶頭孢菌素治療腸桿菌菌血癥20%以

59、上無效可選藥物:泰能、喹諾酮類、TMP/SMX和氨基糖甙類藥物,2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,78,7. 耐藥G+球菌抗生素治療,耐藥G+球菌需給予特別關(guān)注,原發(fā)性抗生素耐藥可造成患者死亡如懷疑耐藥G+球菌(如MRSA、高度耐藥肺炎球菌)感染時(shí),應(yīng)一開始就予萬古霉素(¥768[272]/2g),直到細(xì)菌培養(yǎng)排除MRSA,并證實(shí)對其他抗生素敏感 目前已發(fā)現(xiàn)高水平耐萬古霉素屎腸球菌,無確切

60、療法,2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,79,8. 細(xì)菌性腦膜炎,應(yīng)在腰穿前就毫不遲疑地使用抗生素,用抗生素后幾小時(shí)內(nèi)不影響腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)免疫力正常成人患者可單獨(dú)應(yīng)用Ⅲ代頭孢菌素如頭孢曲松,頭孢他定不能替代其他Ⅲ代頭孢,因該藥對肺炎雙球菌效果相對較差嬰兒或免疫抑制患者(如酗酒、腎功能衰竭者),可加用氨芐青霉素以覆蓋產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌,也可加用頭孢他定針對G-菌有高度耐藥肺炎球菌報(bào)道地區(qū),建

61、議加用萬古霉素直至培養(yǎng)結(jié)果出來,如陰性仍需用2~3天關(guān)于激素問題目前尚有爭議,2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,80,尋找嚴(yán)重感染早期征象:精神不振、尿量減少、血小板減少、血糖升高、體溫/心率/呼吸改變;注意查皮膚(靜脈注射部位、新皮疹、肛周)、口耳鼻眼、肺(先于X線)、腹部癌癥并中性粒細(xì)胞減少50%細(xì)菌感染是內(nèi)源性的,如大腸桿菌、其他各類腸菌、克雷伯菌、酵母菌、厭氧菌、表葡菌等預(yù)防性應(yīng)用抗

62、生素:喹諾酮類、TMP/SMX、制霉菌素、無環(huán)鳥苷、異煙肼等 常根據(jù)臨床需要決定。主要問題是表葡菌、腸球菌細(xì)菌耐藥形成,9. 中性粒細(xì)胞減少患者,2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,81,中性粒細(xì)胞減少患者出現(xiàn)發(fā)熱,大多學(xué)者認(rèn)定在缺乏明確病因情況下,1次口溫超過38.3℃或腋溫超過38℃持續(xù)1h就有意義應(yīng)作為急癥處理,否則患者可在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。立即采集標(biāo)本培養(yǎng),發(fā)熱1h內(nèi)使用抗生素方案

63、:①抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類——如頭孢他定+氨基糖甙類,+/-萬古霉素;②碳青霉烯類(如泰能)+氨基糖甙類,+/-萬古霉素;③有學(xué)者主張單用頭孢他定或泰能,但病情危重和中性粒細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)<100者應(yīng)避免使用;④血管內(nèi)有導(dǎo)管等器具裝置,可能為青霉素耐藥金葡菌或MRSA,應(yīng)考慮使用萬古霉素,四、急診呼吸道感染,2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,83,1. 急性支氣管炎,臨床表現(xiàn)與肺炎相似,而查體

64、和肺部X線均無肺炎表現(xiàn),大多數(shù)病例為病毒性對非慢性阻塞性肺病(COPD)急性支氣管炎患者可不用抗生素濫用抗生素可造成細(xì)菌耐藥情況惡化,使患者今后感染耐藥性細(xì)菌的危險(xiǎn)性增加兩倍如患者有嚴(yán)重原發(fā)病,不能承受輕微細(xì)菌感染的危險(xiǎn)(如充血性心衰)或癥狀持續(xù)10天以上(這時(shí)支原體感染的可能性很大),則不適合“不用抗生素原則”,2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,84,2. COPD急性加重,急性加重定義

65、為:咳嗽、咯痰,呼吸困難或喘息加重;一般無發(fā)熱,X線檢查無肺炎表現(xiàn)急診室常規(guī)應(yīng)用溴化異丙托品、沙丁胺醇和/或皮質(zhì)激素治療雖無肺炎的證據(jù),應(yīng)用抗生素可能受益推薦藥物:(經(jīng)濟(jì))TMP/SMX (¥0.2/1.5g)或多西環(huán)素,療程為10天;(無費(fèi)用之憂)可選安滅菌、阿奇霉素、喹諾酮類但抗生素應(yīng)用細(xì)菌學(xué)上無證據(jù),痰涂片和培養(yǎng)價(jià)值不大,臨床試驗(yàn)也未證實(shí),2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,85,3.

66、 CAP-----概念,社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。,Dep. of Emergency Medicine,CAP流行病學(xué):病死率,總體:1~3%門診治療:<1%( 美國:<1~5%)需要住院:4~14% (美國:6~24 %,平均12%)

67、入住ICU50%(英國,證據(jù)級別III)35%(法國,Ib,52%機(jī)械通氣)22~36%(西班牙,II,后者61%機(jī)械通氣)22~57 %,接近40%(美國)中國:CAP患病數(shù)2.5/萬人/年,死亡12萬5千人/年(中國實(shí)際數(shù)字可能為其5~10倍),2024/1/25,Dep. of Emergency Medicine,87,CAP-----診斷依據(jù),臨床診斷依據(jù)  1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并

68、出現(xiàn)膿性痰;伴或不伴胸痛。  2.發(fā)熱。  3.肺實(shí)變體征和(或)濕性音?! ?.WBC>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴核左移?! ?.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液?! ∫陨?~4項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng),并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等,可建立臨床診斷。,2024/1/25

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