小兒區(qū)域阻滯

1、小兒區(qū)域阻滯,朱智瑞,解剖,骶管阻滯,骶管阻滯是骶裂孔穿刺，注入局麻藥于骶管腔內(nèi)以阻滯骶神經(jīng)，它是硬膜外阻滯的一種方法。,馬 尾,骶管穿刺術(shù),適應(yīng)癥： —— 適用于下肢、腰部、會(huì)陰部、下腹部的手術(shù)，也用于嬰幼兒低胸位節(jié)段的手術(shù)。,適應(yīng)癥和禁忌癥：,禁忌癥 —— 穿刺部位感染、骶部畸形者、凝血異常和潛毛竇、脊膜膨出、腦膜炎。,定位,髂后上嵴聯(lián)線處在第2骶椎平面，是硬膜外囊的終止部位，骶管穿刺如越過(guò)此聯(lián)線，即有誤入蛛

2、網(wǎng)膜下隙發(fā)生全脊麻的危險(xiǎn),,3）穿刺成功的標(biāo)志抽吸無(wú)腦脊液注射生理鹽水和空氣均無(wú)阻力、無(wú)皮膚隆起4）注藥注入試驗(yàn)劑量觀察5分鐘后無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯現(xiàn)象分次注入其余藥液,穿刺與注藥：,常用局部麻醉藥的濃度,,,穿刺成功的要點(diǎn):,進(jìn)針方向:針與皮膚角度過(guò)小，即針體過(guò)度放平，針尖可在骶管的后璧受阻針與皮膚角度過(guò)大，針尖?？捎|及骶管前璧穿刺過(guò)程中如遇到骨質(zhì)，不宜用暴力，應(yīng)退針少許，調(diào)整針體傾斜度后再進(jìn)針,穿刺注意事項(xiàng)：,——骶

3、管有豐富的靜脈叢，除容易穿刺損傷出血之外，對(duì)局麻藥的吸收也較快，故較易引起輕至重度的局麻藥毒性反應(yīng)。此外，抽吸有較多回血時(shí)，應(yīng)放棄骶管阻滯，改用腰部硬膜外阻滯。 ——由于硬膜囊下端終止于S2水平，S2的骨質(zhì)標(biāo)志是髂后上極連線，故穿刺針進(jìn)入深度不得超過(guò)此線，否則有刺入蛛網(wǎng)膜下腔的危險(xiǎn)。,輔助用藥腎上腺素,臨床上將局麻藥中加入腎上腺素視是否為常規(guī)？近期多數(shù)研究證實(shí)：椎管內(nèi)注射單純腎上腺素或與利多卡因、丁卡因、布比卡因等局麻藥聯(lián)合應(yīng)

4、用，均可不同程度導(dǎo)致脊椎動(dòng)物脊髓、脊神經(jīng)根、硬膜的血流量減少。腎上腺素雖然能增強(qiáng)局麻藥效果并延長(zhǎng)其作用時(shí)間，但卻造成神經(jīng)組織缺血，加上局麻藥長(zhǎng)時(shí)間作用于局部，故二者共同作用可能對(duì)神經(jīng)毒性產(chǎn)生協(xié)同作用，加重神經(jīng)損傷。,并發(fā)癥：,,并發(fā)癥,全脊麻,尿潴留,局麻藥中毒,局麻藥中毒原因,藥物劑量過(guò)量；直接注入血管內(nèi)；藥物注入血管豐富的部位或藥物吸收過(guò)快；多種藥物注射或連續(xù)注射產(chǎn)生蓄積效應(yīng)。,毒性反應(yīng),藥物總劑量：根據(jù)病人的年齡、身體狀況

5、、體重，以及麻醉的部位來(lái)決定注射位置：血漿濃度從高到低為：①肋間神經(jīng)阻滯，②骶管阻滯，③硬膜外阻滯，④臂叢神經(jīng)、股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯。吸收率中毒閾值的改變,含腎上腺素的心電圖改變,硬膜外麻醉,局麻藥用量取決于手術(shù)所需感覺阻滯的平面。阻滯一個(gè)神經(jīng)節(jié)段大約需0.1毫升/歲。實(shí)際上，給藥1ml/kg（極量20ml）后80%以上患兒阻滯平面可到達(dá)T9至T6,臂叢（brachial plexus)：主要由C5-8+T1脊神經(jīng)前支組成,上干（

6、C5-6）、中干（C7）、下干（C8、T1)；,Median nerve，C5–8 T1, ulnar nerve ，C7,8 T1, radial nerve，C5–8 T1, musculocutaneous nerve ，C5–7,臂叢神經(jīng)阻滯,上肢感覺神經(jīng)支配區(qū)域,Supraclavicular n：鎖骨上神經(jīng)Suprascapular n：肩胛上神經(jīng)Intercostobrachial n：肋間臂神經(jīng)Axillary

7、n：腋神經(jīng)Radial n：橈神經(jīng)Median n：正中神經(jīng)Ulnar n：尺神經(jīng)Musculocutaneous n：肌皮神經(jīng),臂叢：腋路臂叢空間關(guān)系,,神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)的腋路阻滯,神經(jīng)定位,Klasstad Q, et al. Anesthesiology, 2002, 96: 1315-1324.,動(dòng)脈上（由淺入深）：正中、肌皮動(dòng)脈下（由淺入深）：尺、橈,,神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)的腋路阻滯,肌皮（前臂曲反射） 正中神經(jīng)（曲腕