急性胰腺炎診斷及嚴重程度評估--講課

1、急 性 胰 腺 炎 —— 診斷及嚴重程度評估,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 江蘇省人民醫(yī)院急救中心 仝瀚文,急性胰腺炎 ( a c u t e p a n c r e a t i t i s ， A P),死亡率 5%~10%,[ 1 ] B a n k s P A ． P r a c t i c e g u i d e l i n e s i n a

2、 c u t e p a n c r e a t i t i s [ J ] ． A m J Ga s t r o e n t e r 0 l 0 g y，1 9 9 7；9 2 ( 3) ：3 7 7 — 3 8 6 ．,SAP 死亡率 1 5 ～ 3 0 ％,[ 2 ] F o r s ma r k C E， To s k e s P P ．Ac u t e p a n c r e a t i t i s

3、．Me d i c a l ma n —a g e me n t[ J ] ．C r i t C a r e C l i n ，1 9 9 5 ；l 1 ( 2 ) ：2 9 5 — 3 0 9 ．,美國AP臨床診斷指南 ：AP特 征性腹 痛 ，血清淀粉酶 >=3 正常值 ，必須CT掃描,[ 3 ] 廖家智摘譯 ， 王家驍 審校．美 國急性胰腺 炎臨床指南 ( 診斷部分 ) [ J ] ． 臨床內科雜志

4、， 2 0 0 7 ； 2 4 ( 3 ) ： 2 1 0 — 2 1 3 ．,C T的敏感性和特異性、 均非常高 尤其 C T 增 強 掃 描,[ 4 ] 中華 醫(yī)學會外科學分會胰腺外科組． 重癥急性胰腺炎診治草案 [ J ] ．中華消化雜志． 2 0 0 6 ； 2 1 ( 1 0 ) ： 6 2 2 6 2 3,,,,,1. 急性水腫性,伴有臟器功能障

5、礙或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥；或兩者兼有,2. 急性出血壞死性,重型胰腺炎 SAP,病 理 Pathology,,水 腫,出血壞死,臨床診斷思路,臨床表現(xiàn) 癥狀特點 體征特點,,,明確診斷,嚴重程度評估,有診斷意義的實驗室檢查影像學檢查,多因素評估系統(tǒng)單一危險因素,腹痛,惡心嘔吐,腹脹,腹膜炎體征,臨床表現(xiàn),5. 其它,,發(fā)熱 Fever，黃疸 Jaundice,血壓下降 Hy

6、potension, 休克 shock, 出血 Bleeding,DIC ……,,診斷要點——體征特點,以中上腹為主的腹膜炎體征腹脹或膨隆腰肋部壓痛和腫脹腸鳴減弱Turner征和Cullen征腹部以外的病變,診斷要點——實驗室檢查,血清淀粉酶常用、簡便易行用于AP診斷時敏感性為70-95%特異性較差,6-12h 48h 3-5d開始升高 高峰

7、 恢復正常,,,,血清淀粉酶假陽性/假陰性 不能作為診斷胰腺炎的唯一標準 淀粉酶的高低與病情的嚴重程度無明顯關系胰腺淀粉酶同工酶（P-Amy）,診斷要點——實驗室檢查,血清脂肪酶特異性更高，持續(xù)時間更長，后期診斷價值,24~72h，7~10d,,CRP,PCT,血液濃縮,尿淀粉酶,血糖,血鈣,單一危險因素,,,王麗英, 蘇曉明, 楊海山. 急性胰腺炎 BahhazarCT 分級與生化指標的相關性分析[

8、J]. 中國實驗診斷學, 2008, 12(2): 237-239.,,,CT 分級,,ABCDE,病理分型,血淀粉酶（U/L）,構成比%,輕型重型,300-800380-10501400-5050960-3600320-850,尿淀粉酶（U/L）,750-25001050-45003500-65002400-42001300-2500,CRP,10-1520-25

9、25-5018-228-15,CT檢測例數(shù),2040211613,18.236.419.114.511.8,,A級時血尿淀粉酶及 CRP大多呈輕度升高 ，18.2 ％( 2 0 ／ 1 1 0 例) ； B 級時以中度增高為主， 占 3 6 .4 ％( 4 0／ 1 1 0例) C 級時顯著升高 ， 占 1 9 . 1 ％( 2 1 ／ 1 1 0例 ) ； D級 時趨 于 下

10、降， 占1 4 ．5 ％( 1 6 ／ 1 1 0 例) ；E 級時下降明顯 ， 占 1 1 ．8 ％( 1 3 ／1 1 0 例) ，,影像學,,CT,B超,+,B超,簡便易行、價廉 可以發(fā)現(xiàn)胰腺是否腫大，是否合并膽系疾患和腹水 胃腸道積氣是影響B(tài)超診斷的主要因素,CT,表現(xiàn)：胰腺腫大、炎性積液、壞死….早期診斷、準確率高增強CT，診斷急性壞死性胰腺炎的金標準，準確率可達95％以上病情程度和預后判斷的重要

11、手段,,,葉健, 莫顯斌. CT 分級診斷在急性胰腺炎臨床治療中的價值[J]. 中國普外基礎與臨床雜志, 2010 (012): 1322-1325.,,,CT 分級,,ABCDE統(tǒng)計值P值,n,平均進食時間（d）,死亡（例）,966105147191,6.911.112.414.420.2F=5.76<.05,平均住院時間（d）,26.840.544.

12、752.367.9F=6.39<.05,痊愈（例）,966103140148X2=7.79<.05,遷延反復（例）,002423X2=4.03<.05,000320X2=5.04<.05,,C T 分 級 能 直 觀 反應病變范圍、程度及病程變化 ， 與臨床病 程及 預后具有良好 的對應 性 ，幫助 提高 A P的治

13、愈率 ， 減 少 并 發(fā) 癥 和死 亡 。 臨 床 分 級 帶有 一 定 的 主 觀 性 及 片 面 性 ， 并 且 相 同 的 病 情 在 不 同的個 體 間臨 床 表 現(xiàn) 也會 有 差 異 。 C T 分 級 較臨床 分級更 細 化 。因此 ， 我們認為 C T分級優(yōu)于臨床 分級 。,,急性胰腺炎診斷的確立,嚴重程度評估,20世紀60年代開始對胰腺炎嚴重程度和預后的評估研究先后出現(xiàn)了多個臨床客觀評估標準和反映胰腺病理

14、形態(tài)學改變的影像學標準。包括多因素的評估系統(tǒng)和單一危險因素的研究,APACHE-II評分Ranson評分Bathazar CT評分系統(tǒng),APACHE Ⅱ系統(tǒng),根據(jù)11項臨床生命體征和實驗室檢查結果對疾病的嚴重程度作出判斷； 臨床評價急性胰腺炎嚴重度的最常用方法； 臨床較理想的急性胰腺炎早期診斷標準，還是較好的預后預測系統(tǒng)，在判斷急性胰腺炎病情和嚴重程度方面具有重要臨床意義。,,包括三部分急性生理學評分（AP

15、S acute physiology score）——由重要器官的生理指標和重要血液生化指標組成年齡評分（Age）慢性健康狀況評分（CHS chronic health score）,Acute Physiology Age Chronic Health Evaluation,,,Dr.Kanus于1981年提出的一套重癥病人的病情程度和預后的評估系統(tǒng)APACHE-II標準（1985年修改） 20世紀90年代，開始用

16、于急性胰腺炎嚴重程度的劃分并得到廣泛認同1992年亞特蘭大會議: APACHE-II評分≥8分，提示重癥急性胰腺炎我國外科學會胰腺學組建議急性胰腺炎嚴重程度的分型以APACHE-II為基礎， ≥8分為重型，<8分為輕型,,研究顯示 入院時及入院后72小時內APACHE-II評分高者死亡率高 評分=8時，死亡率11%~18%,〔1〕 Perez A,et al.Is severity of necroti

17、zing pancreatitis increased in extended necrosis and infected necrosis〔J〕.Pancreas,2002,25:229-233〔2〕 J ohnson CD，et al.Persistend orgen failure during the first week as a marker of fatal outcome in acute pancreatitis〔J

18、〕.Gut,2004,53:1340-1344〔3〕 Malangoni MA,et al.Outcome of severe acute pancreatitis〔J〕.Am J Surg,2005,189:173-227,,優(yōu)點結果可迅速獲得，可根據(jù)臨床需要重復檢測評分，動態(tài)觀察對評估病情嚴重程度和預后有較高的敏感性和特異性不足側重于患者的全身生理指標的變化，不能反映胰腺局部病變的嚴重程度操作較為繁瑣，限制了臨床使用,

19、Ranson評分,最早提出的胰腺炎評分系統(tǒng)，屬于臨床評分。1974年提出，1979年針對膽石癥進行了修改在美國廣泛應用,包括患者入院時及之后48小時的11項臨床及實驗室指標>=3分為重癥,嚴重程度評估——Ranson標準,酒精性 膽源性入院時 年齡>55歲

20、 >70歲 白細胞總數(shù)>16000/mm3 >18000/mm3 血糖>11.1mmol/L >11.1mmol/L

21、 LDH>350U/L >400U/L AST>250U/L >250U/L入院48小時 紅細胞比積（HCT）下降>10% >10%

22、 血鈣4mmol/L >5mmol/L 尿素氮增加>1.8mmol/L >0.72mmol/L 體液丟失或隔離>6L

23、 >4L,,,,體液丟失或隔離=48小時入量-（48小時胃腸減壓引流量+48小時尿量+48小時其他引流量）,優(yōu)點包括了48小時內病情動態(tài)變化的一些指標，對病情嚴重程度和預后的評估有較高的敏感性和特異性評估項目設計相對簡單，便于臨床應用不足收集全部資料需48小時，不能在第一時間對病情作出準確判斷缺乏影像學指標,,Balthazar CT評分,1990年由Balthazar和Ranson提出根據(jù)

24、急性胰腺炎的CT平掃及增強掃描提出的一個影像表現(xiàn)評分標準，它可以判斷炎癥反應分期及發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，特別是能發(fā)現(xiàn)胰腺實質和胰腺周圍壞死的定性和定量分析。 Balthazar CT嚴重指數(shù)（CT severity index，CTSI），是在胰腺炎CT分級基礎上，結合胰腺本身壞死百分比進行積分，二者積分累加得到，是對CT分級的補充。,表1 Balthazar CT分級標準 主要反映胰周情況,水腫型（A 、B 、C 級）

25、 出血壞死型(D 、E 級),,A級：   正常胰腺（淀粉酶升高）0分B級：胰腺實質改變，包括局部或彌漫的腺體增大1分,,C級：胰腺實質及周圍炎癥，胰周輕度滲出2分,,D級： 除C級外．胰周滲出顯著．胰腺實質內或胰周單個液體積聚3分。,E級： 廣泛的胰腺內、外積液和脂肪壞死，胰腺膿腫評分為4分,,Balthazar CT嚴重度指數(shù),研究

26、認為，CTSI是早期判斷AP病情及預后較準確的方法，具有相當高的敏感性和特異性。<1分,無并發(fā)癥及死亡發(fā)生，7-10分,病死率17%，并發(fā)癥發(fā)生率92%。,嚴重程度評估——CTSI,優(yōu)點增強CT掃描不僅能夠觀察胰腺輪廓和周圍組織病變，而且直接反映有無壞死和壞死的程度不足存在時間滯后性費用昂貴,病例,Balthazar CT嚴重指數(shù)= Balthazar CT分級（ D級 3分）+壞死百分比積分（2分）=5分,,,

27、王芝文, 呂文濤, 安維新, 等. 急性胰腺炎的 CT 分級診斷 (附 68 例分析)[J]. 中國醫(yī)學影像學雜志, 2006, 14(3): 228-231.,CT分級與臨床及預后的關系,,,CT 分級,,ABCDE合計,n,住院天數(shù)（d）,手術,15101918668,12.414.916.818.534.597.1,假囊腫,000112,膿腫,0

28、00123,穿刺,///134,/216312,I組‖組,死亡,壞死,/019616,/00123,Ranson分類與臨床經過的關系,,,Ranson計分法,,0-23-5>=6合計,n,住院天數(shù)（d）,手術,36211168,12.416.523.952.8,假囊腫,0112,膿

29、腫,0123,穿刺,/134,34512,死亡,壞死,241016,0033,,C T分組 、 Ranson分類 預測急性AP的陽性率 分別為 98.5 ％ 、 95.6％ 、對壞死性胰腺炎的準確率 93.8 ％(CT分組 ) 、 87.5 ％ ( Ranson分類 ) 。結論:CT分組優(yōu)于臨床 Ranson分類有利于臨床治療 ，減少并發(fā)癥及死亡 。,嚴重程度評估,AP