外二急性胰腺炎小講課

1、,李 萍 民,急性 胰 腺 炎,目標(biāo),,1 常 見 病 因 ？2 常 用 臨 床 分 型 ？3 主 要 臨 床 表 現(xiàn) ？4 常 見 處 理 方 法 ？5 重 要 護(hù) 理 措 施 ？,,目 標(biāo),急性胰腺炎,疾病簡(jiǎn)介,急性胰腺炎：多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。 好發(fā)于中年男性，發(fā)作前多有暴飲暴食或膽道疾病史。臨床表現(xiàn)為突然發(fā)作的上腹部

2、劇烈疼痛并可出現(xiàn)休克。,,概 念,急性胰腺炎,一 病因,1、膽道系統(tǒng)疾病,,膽管炎癥、結(jié)石、寄生蟲、水腫、痙攣等病變使壺腹部發(fā)生梗阻，加之膽囊收縮，膽管內(nèi)壓力升高，膽汁通過共同通道反流入胰管，激活胰酶原，從而引起胰腺炎。,一 病因,,1、膽道系統(tǒng)疾病2、酗酒和暴飲暴食,膽管炎癥、結(jié)石、寄生蟲、水腫、痙攣等病變使壺腹部發(fā)生梗阻，加之膽囊收縮，膽管內(nèi)壓力升高，膽汁通過共同通道反流入胰管，激活胰酶原，從而引起胰腺炎。,,酗酒和暴飲暴食使得胰

3、液分泌旺盛，而胰管引流不暢，造成胰液在胰膽管系統(tǒng)的壓力增高，致使高濃度的蛋白酶排泄障礙，最后導(dǎo)致胰腺泡破裂而發(fā)病。,1、膽道系統(tǒng)疾病2、酗酒和暴飲暴食3、手術(shù)與損傷,,,3、手術(shù)與損傷,,胃、膽道等腹腔手術(shù)擠壓到胰腺，或造成胰膽管壓力過高。,1、膽道系統(tǒng)疾病2、酗酒和暴飲暴食3、手術(shù)與損傷4、感染,,4、感染,,,5、高脂血癥及高鈣血癥,,高脂血癥，脂肪栓塞胰腺血管造成局部缺血，毛細(xì)血管擴(kuò)張，損害血管壁，導(dǎo)致胰液排泄困難；結(jié)石

4、可阻塞胰管，是引起胰腺炎的主要原因。,1、膽道系統(tǒng)疾病2、酗酒和暴飲暴食3、手術(shù)與損傷4、感染5、高脂血癥及高鈣血癥6、其他,,6、其它：內(nèi)分泌、代謝、藥物,二 發(fā)病機(jī)制,目前機(jī)制不十分明了，已形成共識(shí)的有：急性胰腺炎的發(fā)生是在胰腺自身防御功能減退的基礎(chǔ)上攻擊因數(shù)作用的結(jié)果。 胰泡內(nèi)酶原激活

5、 各病因 不同途徑 胰酶自身消化 導(dǎo)管通透性↑胰液內(nèi)滲,,,,,,二 發(fā)病機(jī)制,攻擊因數(shù)作用 （幾種學(xué)說）共同管道學(xué)說 ：胰管與膽

6、管在Vater氏壺腹處有一段共同管道，膽道疾病引起該部位梗阻，膽汁潴留超過膽管壓力，倒流入胰管，激活胰酶而發(fā)炎。梗住-亢進(jìn)學(xué)說：各種原因使胰液分泌旺盛，排泄相對(duì)受阻，致胰內(nèi)壓增高，胰泡破裂，胰酶損傷胰組織，引發(fā)胰腺炎。,二 發(fā)病機(jī)制,攻擊因數(shù)作用 （幾種學(xué)說） 3 十二指腸壓差學(xué)說：各種原因使十二指腸液潴留，與胰液壓差增大，腸液倒流入胰管激活胰酶而引發(fā)胰腺炎。,三 臨床分型,輕癥急性胰腺炎：（急性水腫性）較多見，約占急性胰腺炎全部

7、病例的3/4或更多。具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無器官功能障礙或局部并發(fā)癥， 重癥急性胰腺炎：（急性出血性）少見，除以上表現(xiàn)且具備下列之一者：局部并發(fā)癥（胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫）器官衰竭,三 臨床分型,1．腹痛：本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，突然起病，程度輕重不一，可為鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛，呈持續(xù)性，可有陣發(fā)性加劇，不能為一般胃腸解痙藥緩解，進(jìn)食可加劇。疼痛部位多在中上腹，可向腰背部呈帶狀放射，取彎

8、腰抱膝位可減輕疼痛。水腫型腹痛3～5天即緩解。壞死型病情發(fā)展較快，腹部劇痛延續(xù)較長(zhǎng)，由于滲液擴(kuò)散，可引起全腹痛。極少數(shù)年老體弱患者可無腹痛或輕微腹痛。,,,癥 狀,三 臨床分型,腹痛的機(jī)制：①胰腺的急性水腫，炎癥刺激和牽拉其包膜上的神經(jīng)末梢；②胰腺的炎性滲出液和胰液外溢刺激腹膜和腹膜后組織；③胰腺炎癥累及腸道，導(dǎo)致腸脹氣和腸麻痹；④胰管阻塞或伴膽囊炎、膽石癥引起疼痛。,,癥 狀,三 臨床分型,2．惡心、嘔吐及腹脹多在起病

9、后出現(xiàn)，有時(shí)頗頻繁，吐出食物和膽汁，嘔吐后腹痛并不減輕。同時(shí)有腹脹，甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。,,癥 狀,三 臨床分型,3．發(fā)熱多數(shù)患者有中度以上發(fā)熱，持續(xù)3～5天。持續(xù)發(fā)熱一周以上不退或逐日升高、白細(xì)胞升高者應(yīng)懷疑有繼發(fā)感染，如胰腺膿腫或膽道感染等。,,癥 狀,三 臨床分型,4．低血壓或休克重癥胰腺炎常發(fā)生?；颊邿┰瓴话病⑵つw蒼白、濕冷等；有極少數(shù)休克可突然發(fā)生，甚至發(fā)生猝死。主要原因?yàn)橛行а萘坎蛔?，緩激肽類物質(zhì)致周圍血管擴(kuò)張，

10、并發(fā)消化道出血。,,癥 狀,三 臨床分型,5．水、電解質(zhì)、酸堿平衡及代謝紊亂多有輕重不等的脫水，低血鉀，嘔吐頻繁可有代謝性堿中毒。重癥者尚有明顯脫水與代謝性酸中毒，低鈣血癥（<2retool/L），部分伴血糖增高，偶可發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒或高滲性昏迷。,,癥 狀,三 臨床分型,1．腹部壓痛及腹肌緊張：輕型可上腹或左上腹部，輕度壓痛，不一定有肌緊張；重型可有廣泛壓痛、反跳痛及肌緊張。2．腹脹多在重型。麻痹性腸梗阻，腹腔滲液

11、。3腹部包塊：重型者由于粘連，膿腫或假性胰腺囊腫形成。4皮膚瘀斑：臍周皮膚出現(xiàn)青紫色瘀斑或兩側(cè)腰出現(xiàn)暗灰色瘀斑。,,體 征,四 輔助檢查,1、白細(xì)胞計(jì)數(shù)2、血、尿淀粉酶測(cè)定：正常值：血清：8～64溫氏（Winslow）單位，或40～180蘇氏（Somogyi）單位；尿：4～32溫氏單位。當(dāng)急性胰腺炎病人胰淀粉酶溢出胰腺外，迅速吸收入血，由尿排出，故血尿淀粉酶大為增加，是診斷本病的重要的化驗(yàn)檢查。血清淀粉酶在發(fā)病后1～2小時(shí)即

12、開始增高，8～12小時(shí)標(biāo)本最有價(jià)值，因此，當(dāng)測(cè)定值>256溫氏單位或>500蘇氏單位，對(duì)急性胰腺炎的診斷才有意義。,四 輔助檢查,3 、血清脂肪酶測(cè)定4、血清鈣測(cè)定：5、血清正鐵蛋白6、X線檢查7 B超與CT,五 治療（一般治療）,急性胰腺炎的初期，輕型胰腺炎及尚無感染者均應(yīng)采用非手術(shù)治療。 1、禁食、鼻胃管減壓：持續(xù)胃腸減壓，防止嘔吐和誤吸。給全胃腸動(dòng)力藥可減輕腹脹。 2、補(bǔ)充體液，防治休克：經(jīng)靜脈補(bǔ)充液體、

13、電解質(zhì)和熱量（全胃腸外營養(yǎng) ），以維持循環(huán)穩(wěn)定和水電解質(zhì)平衡。預(yù)防出現(xiàn)低血壓，改善微循環(huán)，保證胰腺血流灌注。疑有休克的重癥患者，應(yīng)給予白蛋白、鮮血或血漿代用品。,五 治療（一般治療）,3、解痙止痛：診斷明確者．發(fā)病早期可對(duì)癥給予止痛藥（阿托品、山莨菪堿）。但宜同時(shí)給解痙藥。禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣。 4、減少胰液分泌生長(zhǎng)抑素（抑制胰液和胰酶分泌，抑制胰酶合成的作用 ） ：胃管減壓、H2受體阻滯劑、抗膽堿能藥、生長(zhǎng)抑素（

14、奧曲肽 ）等，胰蛋白酶抑制劑如抑肽酶、加貝酯等具有—定的抑制胰蛋白酶的作用。,五 治療（一般治療）,5、營養(yǎng)支持：早期禁食．主要靠完全腸外營養(yǎng)（TPN）。當(dāng)腹痛、壓痛和腸梗阻癥狀減輕后可恢復(fù)飲食。除高脂血癥病人外，可應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）作為熱源。6、抗生素的應(yīng)用：早期給予抗生素可預(yù)防胰腺或胰周壞死并能預(yù)防因腸道菌群移位造成的細(xì)菌和真菌感染。多考慮喹諾酮類或亞胺培南 ，并聯(lián)合應(yīng)用對(duì)厭氧菌有效的藥物如甲硝唑 。,五 治療（手術(shù)治療）

15、,胰腺膿腫，胰腺假囊腫和胰腺壞死合并感染是急性胰腺炎嚴(yán)重威脅生命的并發(fā)癥。急性胰腺炎的手術(shù)治療指征包括：胰腺壞死合并感染 ；胰腺膿腫 膽道梗阻或感染 ；胰腺假性囊腫 。診斷不確定（疑有腹腔臟器穿孔或腸壞死者行剖腹探查術(shù)）,六 護(hù)理,,【一】護(hù)理評(píng)估,? 健康史 ——發(fā)病原因和誘因： 有無膽道疾病、酗酒、飲食不當(dāng)、胰腺外傷、腹部

16、手術(shù)、感染及用藥等誘發(fā)因素 ——發(fā)病情況,【一】護(hù)理評(píng)估,? 身體狀況 術(shù)耐了解疾病性質(zhì)、程度、手受性 癥狀： - 局部：腹痛、腹脹、胃腸道癥狀 -全省：發(fā)熱 體征： -局部：腹部 -全身：生病體征、意識(shí)、皮膚粘膜、尿量 輔助檢查：淀粉酶、影像學(xué)檢查等,【一】護(hù)理評(píng)估,? 心理和社會(huì)支持

17、狀況 *認(rèn)知程度 *心理成熟程度 *經(jīng)濟(jì)狀況 *社會(huì)支持,【一】護(hù)理評(píng)估,術(shù)前評(píng)估： 麻醉和手術(shù)情況 術(shù)后康復(fù)：癥狀體征、傷口及引流管情況營養(yǎng)狀況：體重、白蛋白水平等變化并發(fā)癥情況：感染、出血、胰瘺、腸瘺心理和認(rèn)知狀況,【二】常見護(hù)理診斷/問題,疼痛：與胰腺 及其周圍組織炎癥有關(guān) 有體液不足的危險(xiǎn)：

18、 與炎性滲血、出血、嘔吐、進(jìn)食等有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量： 與惡心

19、、嘔吐、禁食等有關(guān) 知識(shí)缺乏：缺乏相關(guān)疾病防治及健康知識(shí) 潛在并發(fā)癥：休克、感染、出血、胰瘺或腸瘺,,【三】護(hù)理目標(biāo),病人疼痛減輕或得到控制體液維持平衡、營養(yǎng)狀態(tài)逐漸得到改善病人掌握與疾病有關(guān)知識(shí)病人并發(fā)癥得到預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理,【四】護(hù)理措施,? (一) 一般護(hù)理 休息與體位：絕對(duì)臥床休息、指導(dǎo)和協(xié)助病人取彎腰、屈膝側(cè)臥位，有助于緩解腹痛。對(duì)劇痛在床上輾轉(zhuǎn)不安者應(yīng)加床攔，防止墜床。病情許可后可遵醫(yī)囑指導(dǎo)其下床活動(dòng)。

20、禁食、禁飲：禁食可減少胃酸與食物刺激胰液分泌，以減輕腹痛和腹脹。多數(shù)病人需絕對(duì)禁食1-3天，同時(shí)限制飲水，若口渴了可含漱或濕潤(rùn)嘴唇。禁食期間應(yīng)每日靜脈輸液2000-3000ml，同時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)，做好口腔護(hù)理。,【四】護(hù)理措施,? (一) 一般護(hù)理3 胃腸減壓：明顯腹脹和經(jīng)禁食腹痛仍無緩解者，需插胃管連續(xù)抽吸為內(nèi)容物和胃內(nèi)氣體，從而減少胰液分泌，緩解疼痛。減壓期間每日行口腔護(hù)理、以減輕胃腸減壓管造成的口腔干燥與不適。,【四】護(hù)理措施

21、,? (二) 病情觀察觀察生命體征、意識(shí)、尿量的變化。觀察腹部癥狀、體征變化及胃腸減壓時(shí)引流的性質(zhì)和量。觀察皮膚彈性、判斷脫水程度、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。觀察血清、淀粉酶、血鈣、血糖等的動(dòng)態(tài)變化。,【四】護(hù)理措施,? (三)對(duì)癥護(hù)理解痙止痛：按醫(yī)囑給予解痙鎮(zhèn)痛藥物治療，以抑制胃及胰腺分泌，解除胃、膽管和胰管的痙攣而達(dá)到止痛的目的。常用藥物有抗膽堿藥（阿托品）。禁用嗎啡，以防引起oddi括約肌痙攣而加重疼痛。疼痛嚴(yán)重 、

22、止痛效果不佳者，根據(jù)醫(yī)囑可配合使用哌替啶以緩解疼痛。需注意哌替啶反復(fù)使用會(huì)成癮。對(duì)發(fā)熱病人進(jìn)行物理降溫，并觀察降溫效果。做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理。,【四】護(hù)理措施,? (四)用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑用藥，并觀察療效及不良反應(yīng)。1、阿托品：不良反應(yīng)口干、心率加快、青光眼加重及排尿困難。2、西咪替丁：靜脈；給藥時(shí)，偶有血壓降低、呼吸心跳停止，給藥速度不宜過快。3、奧曲肽：需持續(xù)靜脈滴注給藥，用藥后在注射部位出現(xiàn)疼痛或針刺

23、感。4、抑肽酶：可產(chǎn)生抗體，有過敏可能。,【四】護(hù)理措施,? (五)心理護(hù)理對(duì)病人要安慰，耐心聽取其訴說，盡量理解其心理狀態(tài)。提供安靜舒適的環(huán)境采用松弛療法、皮膚刺激療法或冷敷來 減輕其疼痛。對(duì)禁食等各項(xiàng)治療的注意事項(xiàng)及其重要性應(yīng)向病人解釋清楚，以取得其配合，促進(jìn)病情盡快好轉(zhuǎn)。幫助消除恐懼、樹立疾病康復(fù)的信心,【四】護(hù)理措施,? (六)健康教育及康復(fù)指導(dǎo) 疾病知識(shí)指導(dǎo)：幫助病人及其家屬了解本病誘發(fā)因素的危害性。

24、 生活指導(dǎo)： （1）合理飲食：指導(dǎo)病人掌握飲食衛(wèi)生的基本知識(shí)，戒煙酒、進(jìn)食低脂易消化飲食，避免刺激性食物，避免暴飲暴食，易免病情反復(fù)。同時(shí)，長(zhǎng)期低脂進(jìn)食應(yīng)注意脂溶性維生素的補(bǔ)充，多吃胡蘿卜、西紅柿、南瓜、肝臟、蛋黃等食品 （2）合理休息：指導(dǎo)病人生活起居、避免勞累及情緒激動(dòng)。 （3）定期復(fù)查，防止并發(fā)癥（胰腺囊腫、胰瘺等）,【五】護(hù)理評(píng)價(jià),病人腹痛是否減輕