機械通氣的原則和底限

1、,,邁瑞公司市場部 李景濤,機械通氣的個體化原則,目錄,呼吸機的設置與監(jiān)測參數(shù),設置參數(shù)潮氣量 8-12ml/kg？6-8？吸頻率12-20？<12?...吸呼比1:2? 1:4? 2:1Peep0? 5? 10? 20?吸氧濃度 監(jiān)測參數(shù)峰壓平臺壓順應性、阻力波形環(huán)圖氧合、血流動力學等。。。。。。,機械通氣的目標和底線,目標： PO2 PCO2 CO-最佳的DO2

2、 底線： 不傷害肺本身 不傷害循環(huán)目標挑戰(zhàn)了底線怎么辦？讓步（允許性低氧、允許性高碳酸，維持最低的DO2）挽救性措施(俯臥位通氣、ECMO…),不傷害的底線是?,呼吸機常見的危害壓力傷 氣道壓過高，特別是跨肺壓容積傷 潮氣量過大萎陷傷/剪切傷 peep的不合理Pplat—平臺壓，反映肺泡實際受到的壓力，約等于 跨肺壓 Pplat>

3、30cmH2O時，肺容積狀態(tài)接近高位拐點；不傷害，要求Pplat小于30cmH2O個體化通氣的重要核心---關注平臺壓 平臺安全，做事才安全,個體化通氣的基本原則,與病情相結合的原則肺保護原則最佳氧輸送原則,目錄,機械通氣患者的分類,肺部正常；氣道痙攣（哮喘、AECOPD早期）氣道陷閉（AECOPD晚期）急性呼吸窘迫綜合征肺或胸廓限制性疾病（氣胸、胸廓畸形）,機械通氣參數(shù)初始設置—肺部正常,

4、肺部正常的患者機械通氣原因,中樞驅(qū)動障礙 藥物中毒，腦干損傷神經(jīng)肌肉疾病 高位截癱 格林巴利 重癥肌無力休克治療的輔助療法，麻醉手術中的機械通氣過度通氣 顱高壓患者的治療,機械通氣參數(shù)初始設置—氣道痙攣,氣道痙攣,哮喘持續(xù)狀態(tài)COPD插管早期，支氣管痙攣為主，情況和哮喘類似 高容量、高壓狀態(tài)的通氣,病例,患者男性，22歲，自幼哮喘病史，反復氣管插管病史查體

5、：f 40次/分，HR 160次/分，BP160/90mmHg，雙肺呼吸音極低；給予咪達唑侖2mg后緊急氣管插管，插管時捏皮球阻力很大MV給予f 12次/分，Vt 500ml，F(xiàn)iO2 100%,peep 0患者實際觸發(fā)頻率為35次/分,,2分鐘后，患者由心動過速變?yōu)樾膭舆^緩、停跳；停跳前ABG :PH7.28 PCO2 62mmHg，PO2 70mmHg;給予CPR，復蘇時通氣頻率25次/分，但仍然阻

6、力很大，雙肺可以聽到呼吸音；搶救30分鐘，患者仍無心跳，宣布臨床死亡；？,,搶救停止后，護士做尸體料理時，患者出現(xiàn)心電活動，從心電過緩很快變成心動過速。HR 130次/分，BP100/50mmHg;這是一個真實的病例！為什么？ 動態(tài)肺充氣（DHI）造成的胸腔內(nèi)高壓是疾病的元兇；它可以導致低血壓、氣胸，其產(chǎn)生的壓力可以通過呼氣末暫停（屏氣）測出來,PEEPi的危害,PEEPi過高 Pplat升高

7、 肺泡過度膨脹 肺壓力傷胸腔內(nèi)壓升高 回心血量減少 休克,動態(tài)肺充氣和peepi的影響因素,內(nèi)在因素呼吸力學 氣流阻力呼氣氣流受限呼吸系統(tǒng)順應性呼吸方式呼吸頻率吸氣時間（或I:E）潮氣量,外在因素附加氣流阻力氣管插管管徑呼吸機管路及相關裝置呼吸機治療設置 延長呼氣時間降低潮氣量 PEEPe,呼吸時間對peepi的影響,呼氣時間

8、越長，吸氣末 肺容積越小當呼氣時間長于4s后，延 長呼氣時間對吸氣末肺容積 無影響,哮喘持續(xù)狀態(tài)PEEPe對抗PEEPi？----NO,氣道阻力的增加主要是由于氣道痙攣 無氣道的動態(tài)陷閉 和COPD患者有區(qū)別控制通氣時應用PEEPe會增加呼氣阻力增加肺容積，增加平臺壓，造成氣壓傷增加胸腔內(nèi)壓，影響回心血量 結論：哮喘和AECOPD插管早期不建議 常規(guī)使用p

9、eep,氣道痙攣時通氣不足,對于嚴重的哮喘患者，因為高氣道阻力造成高峰壓（常大于40-50mmHg），壓力上限設置在40-50mmHg往往不能有效通氣，造成實際潮氣量太低氣道壓太高？ 氣道峰壓（只在大氣道）VS 平臺壓（作用在肺泡）我們只要把壓力上限設的更高，只要平臺壓<30!限是平臺壓，而不是峰壓！,機械通氣參數(shù)初始設置—氣道陷閉,氣體陷閉—AECOPD后期,與急性期不同，AECOPD患者后期吸氣阻力

10、 ？吸氣阻力相對較輕，已不是主要問題了小支氣管壁塌陷，呼氣氣流受限常見 自主呼吸患者，容易出現(xiàn)觸發(fā)困難患者必須克服PEEPi，才能觸發(fā)呼吸機給予低水平的PEEPe（<8cmH2O） 改善觸發(fā)困難，減少患者做功降低PEEPi增加肺容積,,機械通氣參數(shù)初始設置—ARDS,ARDS,ARDS，acute respiratory distress syndrome;定義：是指由心源性因素以外的 各種

11、肺內(nèi)、外因素導致的 急性、進行性呼吸衰竭;病理特征：肺微循環(huán)通透性增高，肺泡滲出富含蛋白質(zhì)的液體，進而導致肺水腫及透明膜的形成,ARDS的診斷依據(jù),有ALI/ARDS的高危因素急性起病、呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫低氧血癥：ARDS氧合指數(shù)≤200胸部X線檢查顯示兩肺浸潤陰影PAWP ≤18mmHg或臨床能除外心源性肺水腫,肺保護性通氣策略,小潮氣量通氣 TV/IBW= 6-8ml/kg低氣道壓力

12、 平臺壓<30cmH2O允許性高碳酸血癥(PHC)二氧化碳潴留 PCO2 60-70mmHg呼吸性酸中毒 PH7.25-7.30適度peep 5-20 cmH2O,,潮氣量和PEEP的調(diào)整，只有降低了驅(qū)動壓力（ΔP）才能真正降低 死亡率！ ΔP=Vt/crs強調(diào)Vt必須和crs匹配， crs：能通氣的肺順

13、應性強調(diào)個體化我們是在給剩下有功能的肺通氣，而不是 理想化的整個肺通氣每個病人的Vt都應該不一樣NEJM 2015 Feb A 實變區(qū) B 正常區(qū) C 萎陷區(qū)區(qū),ARDS實施RM的五種方法,-----急性呼吸窘迫綜合征機械通氣指南（2016）,PEEP的個性化選擇------摘自2014AARC,PEEP-FiO2表法由ARDS net發(fā)布方便、快捷 不夠個體化 食

14、道內(nèi)壓監(jiān)測適用于無自主呼吸置管位置不同，結果差異較大尚無證據(jù)可以改善預后,PEEP的個性化選擇------摘自2014AARC,快速法容控方波，6ml/kg逐漸增加peep（2-5cmH2O）每次增加后測量用吸氣保持測量平臺壓當Pplat在28-30cmH2O即為最佳peep 注意：輕度ARDS可能會造成過高peep壓力指數(shù)法（低流速PV曲線法）容控方波無自主呼吸,PEEP的個性化選擇------摘自201

15、4AARC,peep遞減滴定法RM后，容控通氣，5ml/kg，從設置的高peep每2-3分鐘減小2cmH2O每次降低PEEP前，使用吸氣保持法（設置0.3S的平臺時間）測量順應性肺順應性明顯下降時，前一個水平的PEEP即是最佳PEEP,ARDS治療的 “六步法”,2010年珍妮特（Janet）和馬特海（Matthay）等從現(xiàn)有資料、指南推薦和臨床實施經(jīng)驗等角度總結歸納而成,機械通氣參數(shù)初始設置—肺限制性疾病,肺或胸廓限制性疾病,肺

16、部疾患晚期肺纖維化晚期ARDS胸廓異常 脊柱畸形腹部疾患腹部脹氣大量腹水,肺或胸廓限制性疾病,,Vt,,peep,,Palv,,Palv>PAP 生理死腔增加 胸腔內(nèi)壓增加 CO SHOCK,,,V/Q比例失調(diào)，分流增加,PO2,,肺或胸廓限制性疾病,應對方法降低潮氣量保守使用peep補足血