氣道腫物冷凍

1、氣管內(nèi)腫物冷凍治療,天津市第一中心醫(yī)院李明江,冷凍治療在胸外科的應(yīng)用價值,傳統(tǒng)上中心氣道內(nèi)腫瘤主要靠手術(shù)、放療等治療手段。但對一些不適宜開放性手術(shù)（如開胸手術(shù)）治療的病人，如氣管轉(zhuǎn)移癌、放置支架后腫瘤內(nèi)生長；病人狀態(tài)差，不能耐受開胸手術(shù)而需緩解支氣管梗阻的病人；以及一些良性氣管、支氣管病變需反復(fù)治療的病人，選擇局部消融治療，如激光、微波熱凝、高頻電刀和冷凍等等，可有效緩解病人的癥狀，并可能延長其生存期。,,冷凍治療具有操作簡單、創(chuàng)傷小

2、、恢復(fù)快、無明顯的副作用的優(yōu)點，同時與激光、微波熱凝和高頻電刀等方法相比有費用低，易防護；不易發(fā)生氣管壁穿孔、腔內(nèi)燃燒等優(yōu)點。我科采用纖維支氣管鏡下冷凍治療中心氣道腫物取得良好的療效?，F(xiàn)報告如下,適應(yīng)證,適應(yīng)證較廣 泛，可用于各種中心氣道腫物和狹窄，包括惡性腫瘤致中心氣道梗阻的姑息治療,包括腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)某些氣道良性腫瘤的緩解或根治一些類型的氣道瘢痕、肉芽組織的切除（包括放置支架后腫瘤再生長導(dǎo)致的阻塞）氣道異物取出止血,一 材

3、料和器械,冷凍治療儀和軟式可彎曲冷凍探頭(北京庫蘭醫(yī)療設(shè)備有限公司)，探頭直徑 1.2～2.0 mm，長度 90 cm，探針末端長度 5 mm。冷凍源為液態(tài)二氧化碳 (CO2 )。奧林巴斯纖維支氣管鏡。,二 機理,冷凍所造成的損傷可以發(fā)生在多層次的不同水平，包括分子、細胞、組織和器官等整體水平，使組織細胞發(fā)生變性、壞死、腫瘤組織縮小。,二機理,對于冷凍中心的病變組織，可通過即刻冷凍作用后撕脫、分離后經(jīng)氣管鏡取出或病人自行咳出。,二 機

4、理,對于靠近管壁的病變組織：即時效應(yīng)：冰晶學(xué)說、慢速復(fù)溫、脫水、PHˉ、蛋白質(zhì)和酶變性、細胞膜破壞。延時效應(yīng)：微血管血栓形成、再灌注損傷免疫效應(yīng)：激活及提高機體抗腫瘤免疫力 誘導(dǎo)凋亡。 增加放、化療敏感性,二 機理,經(jīng)過一個或多個凍融周期，通過一次或多次的凍融損傷，包括細胞內(nèi)外凍結(jié)和繼發(fā)的缺血性損傷，使局部冷凍灶發(fā)生壞死，壞死的組織細胞被吸收或脫失，就達到“切除”的目的。在冷凍區(qū)邊緣部分亞低溫區(qū)，冷凍主要通過凋亡引起靶細胞死亡

5、。,三 冷凍手術(shù)方法,全麻時經(jīng)氣管插管 (直徑大于 7.5mm)，對氣管、支氣管和肺進行全面檢查后，明確病變部位及阻塞、狹窄程度，決定冷凍治療的持續(xù)時間。病灶表面有壞死物或痰液時應(yīng)予以清理，以使探頭與病灶有充分的接觸,三 冷凍手術(shù)方法,治療時，插入支氣管鏡距腫物上端1cm左右，將事先選擇好的軟性冷凍探針經(jīng)支氣管鏡活檢孔道插入。冷凍探頭的金屬末端置于腫瘤中心，可采用探針頂端垂直作用組織或呈切線方向或直接作用腫瘤的內(nèi)部，以便產(chǎn)生最大的周

6、圍冷凍效果。,三 冷凍手術(shù)方法,踩下踏板開始啟動探頭，約 15～30 S后在探針頂端形成一個冰球，溫度可達-50～ -70℃。肉眼可見組織發(fā)白、凍結(jié)，松開開關(guān)后，讓其 自然融化。1～3個冷凍一消融循環(huán)，每個周 期在相同 區(qū)域或 相鄰區(qū)域 持續(xù)約 30s-4min。對于較大的病灶，可設(shè)定多個冷凍點，直至病灶的可以反復(fù)多次摘除，直到管腔再通或?qū)⒋蟛糠帜[瘤組織摘除。,三 冷凍手術(shù)方法,治療后吸除氣管、支氣管內(nèi)分泌物、脫落壞死組織及滲血如果創(chuàng)

7、面出血較多，可局部用 1:1000的腎上腺素或立止血 l ku噴涂止血。結(jié)束 1-2周后進行療效判定 如氣管、 支氣管管腔仍被阻塞或效果不滿意可反復(fù)多次進行治療。,1,,2冷凍探針置入腫瘤組織內(nèi),3,3冰球形成,,圖 示 4,冷凍前 冷凍后,四 病例報告 1,男性，50歲，胸中段食管癌根治術(shù)后18月余，因咳嗽、咯血、極度呼吸困難3周入院，查胸CT及氣管鏡可見左主支氣管內(nèi)生型轉(zhuǎn)

8、移癌完全堵塞左主支氣管，長度在3cm以上，左全肺不張，嚴(yán)重的影響了通氣功能，rTNM分期 IV期( T2N2M1)病人，惡液質(zhì)，Karnofsky評分≤20，隨時可能出現(xiàn)窒息死亡的可能。,病例報告 1,診斷為食管癌后左主支氣管腔內(nèi)轉(zhuǎn)移.于2007年3月行經(jīng)支氣管鏡冷凍治療切除左主支氣管大部分癌組織。手術(shù)采用全麻，單腔氣管插管，經(jīng)氣管插管內(nèi)置入纖維支氣管鏡至腫物上方約5mm,將纖維冷凍探針置入腫物內(nèi)冷凍1分鐘后待其自融，如此反復(fù)冷凍-自融

9、循環(huán)2-4次，選取多點冷凍后將腫物冷凍取出，直到將大部分腫瘤組織摘除，使管腔再通。,病例報告 1,手術(shù)當(dāng)天病人即可自行下地自由活動，查胸部CR示左肺復(fù)張良好，Karnofsky評分≥60,術(shù)后第一天即出院。,病例報告 1,后來病人再次因左主支氣管堵塞于2007年5月再次行支氣管鏡冷凍治療，效果良好，3天后出院。3個月后病人死于腦轉(zhuǎn)移。,,術(shù)后病理為高中度分化鱗癌,病例報告 2,男性，59歲，喉乳頭狀瘤術(shù)后3年余，因間斷咳嗽伴呼吸困難入院

10、，查胸CT及氣管鏡可見右中間支氣管內(nèi)生型腫物基本堵塞管腔，腫物向下延伸至下葉支氣管，長度在4cm以上，病理為乳頭狀瘤，右中下肺部分不張，明顯影響了通氣功能，F(xiàn)EV1<1.2L/min。,病例報告 2,行支氣管鏡冷凍治療，切除大部分腫物，術(shù)后當(dāng)天病人呼吸功能明顯改善，術(shù)后一周復(fù)查FEV1〉2L/min,術(shù)后一月復(fù)查胸部CT及氣管鏡見殘余腫物基本消失，僅存留少許瘢痕。術(shù)后病理證實為鱗狀細胞乳頭狀瘤。,,術(shù)前氣管鏡示右主支氣管腫物堵塞管

11、腔 隆突光滑,,術(shù)前氣管鏡示右主支氣管腫物堵塞管腔,,術(shù)后病理為鱗狀細胞乳頭狀瘤,病例報告 3,男，53歲，右下肺鱗癌術(shù)后16月余，咳血一月余，查胸部CT及氣管鏡可見聲門下方氣管右后側(cè)壁可見2個約1×0.5CM腫物，左主支氣管可見1個約2 ×1CM腫物，考慮為轉(zhuǎn)移癌，于2007年9月行經(jīng)纖維支氣管鏡冷凍治療，基本切除腫物，術(shù)后病理證實為轉(zhuǎn)移癌.術(shù)后咳血癥狀基本消失。病人現(xiàn)在仍間斷入院行化療，氣管內(nèi)腫物無復(fù)發(fā)。,氣管

12、鏡示氣管腫物位于隆突上方,術(shù)后氣管鏡示僅少許腫物殘留,術(shù)后病理中度分化鱗狀細胞癌,,五 并發(fā)癥與不良反應(yīng),術(shù)中不良反應(yīng)主要為出血，如腫瘤表面出血較多，可噴濺１/1000腎上腺素溶液以止血，如能發(fā)現(xiàn)確切出血點，亦可采用冷凍法止血；其他有氣胸、氣管瘺、呼吸衰竭和麻醉并發(fā)癥。術(shù)后不良反應(yīng)主要有支氣管咳血、腫瘤碎片或壞死物阻塞支氣管引起肺不張、低氧血癥等，多不嚴(yán)重，一般可自行或經(jīng)保守治療而恢復(fù)。文獻中迄今尚無治療相關(guān)性死亡的報道。,五 并發(fā)

13、癥與不良反應(yīng),本組 4例次治療中患者均能耐受，無氣道穿孔、出血等并發(fā)癥，術(shù)后也未發(fā)現(xiàn)氣道的疤痕狹窄、軟化，僅有1例患者出現(xiàn)一過性低氧血癥，吸氧后緩解。,六 優(yōu)點,操作簡單可重復(fù)操作費用低創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、無明顯的副作用患者痛苦小，手術(shù)者風(fēng)險小可于手術(shù)、放化療等其它治療方法一起使用可在全麻或局麻下進行,六 優(yōu)點,與激光、微波熱凝和高頻電刀等方法相比有費用低，易防護；不易發(fā)生氣管壁穿孔、腔內(nèi)燃燒、不易刺激肉芽組織進一步增生及可