1頸部腫物課件

1、頸部疾病,,頸部疾病,甲狀腺疾病原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)頸淋巴結(jié)結(jié)核頸部腫塊,,甲狀腺解剖特點(diǎn),1 位于第2~4氣管軟骨環(huán)前，翼狀內(nèi)分泌腺體，由峽部、兩側(cè)葉、錐體葉組成，兩層被膜（固有～，外科～）2 重約20--30克，由懸韌帶連結(jié)于喉與氣管起始部，隨吞咽活動(dòng)3 血流豐富：上A（頸外A）；下A（鎖骨下A→甲狀頸干） 上V、中V（頸內(nèi)V ）；下V（無(wú)名V）4 淋巴：沿頸內(nèi)V→頸深

2、淋巴結(jié) 5 鄰近結(jié)構(gòu) ①神經(jīng)： 喉返N：聲帶運(yùn)動(dòng) 喉上N：內(nèi)支－感覺(jué)；外支－環(huán)甲肌，聲帶緊張 ②甲狀旁腺：與喉返神經(jīng)關(guān)系密切（術(shù)中易損傷）。,,吞咽時(shí),甲狀腺隨之上、下移動(dòng),甲狀腺解剖特點(diǎn),甲狀腺解剖特點(diǎn),甲狀腺解剖特點(diǎn),甲狀腺生理概要,1 合成T4（90％）T3（10％），結(jié)合甲狀腺球蛋白2 T4、T3作用：①耗氧、產(chǎn)熱

3、 ②蛋白質(zhì)、碳水化合物及脂肪的分解 ③促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育和組織分化（腦、骨骼） 3 生理調(diào)節(jié)： ①下丘腦（TRH）→垂體（TSH） →甲狀腺（T3、T4）軸 ②甲狀腺內(nèi)：高碘→甲狀腺攝碘↑，T3、T4合成↑ →甲狀腺攝碘↓，T3 、T4合成↓ 負(fù)反饋：①甲狀腺素需要量↑（活動(dòng)，妊娠，生長(zhǎng)發(fā)育，寒

4、冷） ②甲狀腺素合成障礙 ③ 缺碘,單純甲狀腺腫甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺癌,甲狀腺炎甲狀腺腺瘤,甲狀腺疾?。═hyroid Disease ）,病 因 1 攝入碘缺乏：地方性~ 2 甲狀腺激素需要量增加：生理性~ 3 甲狀腺激素生物合成和分泌障礙病因分類 1 地方性~endemicity

5、 2 生理性~physiogenic 3 先天性~congenital,單純性甲狀腺腫（Simple Goiter ）,發(fā)病機(jī)理 pathogenesy 1 地方性：缺碘→ T3、T4合成↓→TSH ↑→甲狀腺增生、 T3、T4 ↑ 2 3 生理性： T3、T4合成相對(duì)↓ →TSH ↑ 4 先天性： T3、T4合成↓ →

6、TSH ↑,單純性甲狀腺腫（Simple Goiter ）,病理生理 Pathophysiology 甲狀腺增生→ 結(jié)節(jié)形成→自主功能形成（繼發(fā)性甲亢）→癌變,單純性甲狀腺腫（Simple Goiter ）,臨床表現(xiàn) 1 甲狀腺腫大：彌漫性diffuse→結(jié)節(jié)性nodular 2 壓迫癥狀：氣道、食道、血管、神經(jīng) 3 繼發(fā)甲亢： Plummer病 4 惡

7、變：發(fā)生率4~17%,診斷 1 病史：高原山區(qū)、缺碘2 甲狀腺腫3 核素顯像：大小不等功能不一的結(jié)節(jié)4 B超：體積↑、結(jié)節(jié)（實(shí)質(zhì)、囊性、混合性）5 X線：胸骨后甲狀腺腫，氣管受壓6 細(xì)針穿刺（FNAC）,單純性甲狀腺腫（Simple Goiter ）,預(yù)防 去除病因：加碘鹽,單純性甲狀腺腫（Simple Goiter ）,治療原則 1 生理性~：不須特殊治療，海帶、紫菜、蝦米、海蜇等 2

8、 地方性~和散發(fā)性~： 補(bǔ)碘：適于地方性~ TSH抑制治療： 手術(shù)治療,手術(shù)適應(yīng)證1 巨大甲狀腺腫影響外觀及生活 2 出現(xiàn)壓迫癥狀：氣管、食管、血管、神經(jīng)3 胸骨后甲狀腺腫4 繼發(fā)甲亢5 可疑惡變,單純性甲狀腺腫（Simple Goiter ）,手術(shù)方式 甲狀腺次全切除 甲狀腺大部切除術(shù)后治療 甲狀腺素：防止復(fù)發(fā),病因分型1 原

9、發(fā)性甲亢：Graves病，突眼性甲狀腺腫exophthalmic goiter、毒性彌漫性甲狀腺腫2 繼發(fā)性甲亢：毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、Plummer病3 高功能腺瘤hyperactive adenoma,甲狀腺功能亢進(jìn)（hyperthyroidism）,病因原發(fā)性甲亢：病因不明，屬自身免疫性疾病，95%患者血液中存在TSH類似物質(zhì)，為Ig G。 長(zhǎng)效甲狀腺刺激物（Long-act

10、ing thyroid stimulator LATS） 甲狀腺刺激免疫球蛋白（Thyroid Stimulating Immunoglobulin TIS） TSH受體的抗體（TRAb）：與TSHR結(jié)合，抑制TSH TMAb,TGAb繼發(fā)性甲亢：先有結(jié)節(jié)后有甲亢高功能腺瘤：自主功能,甲

11、亢（hyperthyroidism）的外科治療,臨床表現(xiàn)1 甲狀腺腫2 高代謝癥候群：煩躁易怒、怕熱多汗、食欲亢進(jìn)消瘦、心率↑、脈壓↑3 突眼protruding eyes,甲亢（hyperthyroidism）的外科治療,實(shí)驗(yàn)室檢查1 BMR測(cè)定：脈率＋ 脈壓差－111 正常±10%， ＋20~30%輕度， ＋30~60%中度， ＋60%以上重度2 攝131I 率測(cè)定：↑，2 h＞25%， 24 h＞5

12、0%3 血清T3、T4測(cè)定： ↑,甲亢（hyperthyroidism）的外科治療,外科治療指征 1 繼發(fā)甲亢或高功能腺瘤2 中度以上原發(fā)甲亢3 壓迫癥狀4 內(nèi)科或131I治療后復(fù)發(fā)早、中期妊娠有上述表現(xiàn)者,禁忌證1 青少年甲亢2 輕度甲亢3 老年人或嚴(yán)重器質(zhì)性疾患者,甲亢（hyperthyroidism）的外科治療,術(shù)前準(zhǔn)備1 一般準(zhǔn)備：鎮(zhèn)靜劑，心得安，洋地黃2 術(shù)前檢查：X線心臟檢查喉鏡檢查

13、BMR測(cè)定3 藥物準(zhǔn)備：降低BMR先用硫脲類控制甲亢，后改服碘劑2周單用碘劑2～3周控制甲亢，若無(wú)效加用硫脲類單用心得安，或聯(lián)合碘劑,甲亢（hyperthyroidism）的外科治療,硫脲類：抑制T3、T4合成，抑制自身抗體產(chǎn)生 缺點(diǎn)：使甲狀腺充血碘 劑：抑制蛋白水解酶→抑制T3、T4釋放 減少甲狀腺充血 用法：復(fù)方碘化鉀劑液3滴

14、Tid →16滴Tid 時(shí)間不能過(guò)長(zhǎng)，＜3周心得安：控制甲亢癥狀，20～60 mg Q6h,甲亢（hyperthyroidism）的外科治療,手術(shù)及術(shù)后注意事項(xiàng)麻 醉：全麻處理上血管：緊貼上極處理下血管：離開腺體背面，或緊貼腺體，或腺體內(nèi)結(jié)扎 保留腺體背面手 術(shù) 方 式：雙葉甲狀腺次全切除術(shù)：切除80～90％，每葉留 3～4g

15、 一葉甲狀腺全切+對(duì)側(cè)次全切除 甲狀腺全切除：防止復(fù)發(fā)或惡變術(shù) 后：繼用碘劑10滴Tid一周或16滴Tid遞減,,甲亢（hyperthyroidism）的外科治療,術(shù)后并發(fā)癥1 、術(shù)后呼吸困難和窒息asphyxia原 因： 血腫壓迫 喉頭水腫 氣管塌陷

16、 雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)：呼吸困難，頸部腫脹，切口滲血處 理：打開切口，清除血腫，嚴(yán)密止血，無(wú)效則氣管切開預(yù) 防：術(shù)中完善止血，術(shù)后常規(guī)于床旁備氣管切開包,甲亢（hyperthyroidism）的外科治療,術(shù)后并發(fā)癥2 、喉返神經(jīng)損傷Recurrent laryneal nerve damage 0.5％. 原發(fā)性～和繼發(fā)性～；永久性～和一過(guò)性～原 因：切斷

17、、縫扎、鉗夾、牽拉 血腫壓迫 疤痕牽拉部 位：入喉處，下A交叉處，下極處臨床表現(xiàn)：聲嘶，呼吸困難處 理：無(wú)特殊，6月后健側(cè)代償預(yù) 防：保留腺體背面，處理下A時(shí)，處理下極時(shí)，全長(zhǎng)暴露,甲亢（hyperthyroidism）的外科治療,術(shù)后并發(fā)癥3 、喉上神經(jīng)superior laryngeal nerve損傷 原發(fā)性～和繼發(fā)

18、性～；永久性～和一過(guò)性～原 因：處理上血管時(shí)未緊貼上極 集束結(jié)扎臨床表現(xiàn)：?jiǎn)芸萣ucking（內(nèi)支損傷），音調(diào)低turn down（外支損傷）處 理：無(wú)特殊，6月后健側(cè)代償預(yù) 防：緊貼上極，分別結(jié)扎,甲亢（hyperthyroidism）的外科治療,術(shù)后并發(fā)癥4 、手足抽搐tetania 永久性～和一過(guò)性～原 因：誤切

19、 血供破壞臨床表現(xiàn)：術(shù)后1～3天出現(xiàn)面唇手足麻木，嚴(yán)重者手足抽搐，2～3周后代償；血鈣↓處 理：補(bǔ)鈣，vit D3，雙氫速固醇，異體移植預(yù) 防：保留腺體背面，緊貼背面，避免過(guò)度牽拉，自體移植,甲亢（hyperthyroidism）的外科治療,術(shù)后并發(fā)癥5 、甲狀腺危像原 因：術(shù)前準(zhǔn)備不足，手術(shù)應(yīng)激臨床表現(xiàn)：高熱、脈快、煩躁、大汗、嘔吐腹瀉，重者休克治 療：腎上腺素能

20、阻滯劑：利血平，心得安 碘劑 皮質(zhì)激素cortical hormone 鎮(zhèn)靜劑sedative 降溫hypothermia 支持 洋地黃,甲亢（hyperthyroidism）的外科治療,又 名：巨細(xì)胞性甲狀腺炎，肉芽腫性甲

21、狀腺炎病 因 病毒感染臨床表現(xiàn) 1 、甲狀腺腫 2 、疼痛 3 、吞咽困難病 程 3個(gè)月，分4期： 1 、甲亢期 2 、甲狀腺功能正常期 3 、甲減期

22、 4 、甲狀腺功能恢復(fù)期,亞急性甲狀腺炎（thyroiditis）,診 斷 1、 病前1～2周有上感史 2、 病后1周內(nèi)BMR↑、攝131I 率↓，呈分離現(xiàn)象 3、 吞咽困難治 療 1 、強(qiáng)的松治療1～2月 2 、L-T4：替代治療和抑制治療,亞急性甲狀腺炎（thyroiditis）,又 名 橋本（Hashimoto）甲狀腺腫，甲狀腺腫合并甲減最常見(jiàn)的原因病

23、 因 自身免疫性疾病臨床表現(xiàn) 1 、無(wú)痛性甲狀腺腫：早期彌漫性、對(duì)稱性，質(zhì) 硬，后期纖維化，形成結(jié)節(jié) 2 、甲減（早期甲亢，后期甲減） 3、壓迫癥狀,慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,診 斷 1 無(wú)痛性甲狀腺腫 2 BMR↓ 3 攝131I 率↓ 4 自身抗體：TMAb、TGAb、

24、TPO治 療 1 內(nèi)科治療：L-T4（抑制→替代） 2 手術(shù)：有壓迫癥狀或可疑惡變,慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,分濾泡狀和乳頭狀，以前者為主 1 、青年女性好發(fā)：40歲以下 2 、 單發(fā)無(wú)痛性結(jié)節(jié)，生長(zhǎng)緩慢，囊內(nèi)出血者增長(zhǎng)快 3 、癌變率10% 4 、20%為高功能腺瘤，可并發(fā)甲亢癥狀 5 、鑒別疾?。航Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫單發(fā)結(jié)節(jié) 6 、手術(shù)治療為主：大部切除或部分切除，術(shù)中快速切片,甲狀腺腺瘤（Th

25、yroid Adenoma）,甲狀腺癌（Thyroid Carcinoma）,甲狀腺癌（Thyroid Carcinoma）,臨床表現(xiàn)： 1、 腫塊，硬，不光滑 2 、壓迫癥狀：氣管、食道、神經(jīng)、血管 3、 頸淋巴結(jié)腫大 4 、髓樣癌：腹瀉，顏面潮紅診 斷： 臨床表現(xiàn)、 FNAC、降鈣素鑒別診斷： 橋本甲狀腺腫：彌漫性，硬

26、，可觸及錐體葉,甲狀腺癌（Thyroid Carcinoma）,臨床分期,甲狀腺癌（Thyroid Carcinoma）,,治 療分化型甲癌： 1 、手術(shù)治療（甲狀腺切除范圍） 低危組，行患側(cè)腺葉切除+峽部切除 高危組，行患側(cè)腺葉切除+對(duì)側(cè)次全切除 腺葉次全切除：按良性疾病手術(shù)，術(shù)后病理為孤立性乳頭狀微小癌 腺葉切除+峽部切除：T≤1.5 cm，且局限于一葉

27、 近全切除： T＞1.5 cm，較廣泛的一側(cè)乳頭狀癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者 全切除：高度侵襲性，外侵，多灶性，兩側(cè)淋巴結(jié)腫大，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,甲狀腺癌（Thyroid Carcinoma）,分化型甲癌 1 、手術(shù)治療（淋巴結(jié)清掃）：不主張行預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃 未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大：不作清掃 淋巴結(jié)腫大，快速切片證實(shí)為轉(zhuǎn)移： 低危組：中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃或改良頸淋巴結(jié)清掃

28、 高危組：改良頸淋巴結(jié)清掃或經(jīng)典頸淋巴結(jié)清掃,甲狀腺癌（Thyroid Carcinoma）,分化型甲癌 2 、術(shù)后TSH抑制治療：L-T4 3 、 131I 治療：適于高危組、多發(fā)性癌灶、局部侵襲、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、晚期或不能耐受手術(shù)者 4 、外放射治療：局部殘留者,甲狀腺癌（Thyroid Carcinoma）,髓樣癌 1 、甲狀腺切除范圍散發(fā)性： 全切除，或腺葉切除＋對(duì)側(cè)次全切除（理論依據(jù)：5～30

29、％雙側(cè)性）家族性：全切除（雙側(cè)性） 2 、淋巴結(jié)清掃散發(fā)性： 發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大則行頸淋巴結(jié)清掃，也可預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃（50～60％淋巴結(jié)陽(yáng)性）家族性：雙側(cè)清掃（易雙側(cè)轉(zhuǎn)移） 3 、局部殘留：131I治療（Ca細(xì)胞不攝碘，但局部殘留甲狀腺組織攝碘，對(duì)周圍腫瘤組織間接殺傷作用） 4 、化療、放療、TSH抑制治療無(wú)效未分化癌 1 、外放療＋化療＋TSH抑制治療 2 、不手術(shù)，131I 無(wú)效,甲狀腺癌（Thy

30、roid Carcinoma）,手術(shù)方式,,甲狀腺峽部及腺葉切除：適用于腫瘤直徑≤2.0cm并局限葉內(nèi)。 甲狀腺全切除：雙葉、未分化癌和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，適用于腫瘤直徑﹥2.0cm。,,主張全甲狀腺切除 理論依據(jù),多中心病灶學(xué)說(shuō)。 避免復(fù)發(fā)后二次手術(shù)。,反對(duì)全甲狀腺切除 理論依據(jù),多中心病灶為30%左右。 一側(cè)腺葉切除后對(duì)側(cè)復(fù)發(fā)不足6%。 甲狀腺旁腺功能低下。 喉返神經(jīng)損傷。 影響兒童及青少年的發(fā)育。,甲狀腺葉切

31、除的要求,術(shù)前正確評(píng)估。 術(shù)中冰凍檢查。,開放甲狀腺手術(shù),腔鏡下甲狀腺手術(shù),1 病 史兒童甲狀腺結(jié)節(jié)50％惡性年輕男性單個(gè)結(jié)節(jié)短期內(nèi)生長(zhǎng)迅速兒童期曾接受頭頸部放療者家族性有甲旁亢、嗜鉻細(xì)胞瘤病史或家族史者,甲狀腺結(jié)節(jié)Thyroid nodule,2 體 檢：?jiǎn)蝹€(gè)孤立結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，境界不清，表面不平 同側(cè)頸淋巴結(jié)腫大3 核素掃描：冷結(jié)節(jié)提示4 B 超：判

32、斷實(shí)性、囊性或混合性，鑒別良惡性效果差5 FNAC ：很有效，為治療提供依據(jù),甲狀腺結(jié)節(jié)Thyroid nodule,6 處 理,甲狀腺結(jié)節(jié)Thyroid nodule,無(wú)變化,,,,手術(shù),結(jié)節(jié)↓,,繼續(xù)治療,三高一低：高血鈣、高尿鈣、高PTH和低血磷腺瘤86％，增生12％，癌1～2％腎型、骨型定位診斷：99mTc－MIBI掃描手術(shù)：腺瘤切除，31/2切除術(shù)后補(bǔ)鈣,原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)Primary hyper

33、parathyroidism,1 臨床表現(xiàn)頸淋巴結(jié)無(wú)痛性腫大，質(zhì)硬、活動(dòng)寒性膿腫2 診斷TB接觸史，伴頸淋巴結(jié)無(wú)痛性腫大寒性膿腫如無(wú)上述表現(xiàn)，診斷困難，須活檢3 治療全身治療局部治療：手術(shù)切除，穿刺抽吸，清創(chuàng)引流,頸淋巴結(jié)結(jié)核lymphoid tuberculosis,頸前正中區(qū)：甲狀腺、甲狀舌管囊腫頸側(cè)區(qū)：胸腺咽管囊腫、囊狀淋巴管囊腫、頸動(dòng)脈體瘤甲狀舌管囊腫thyroglossal cys：頸中線，舌骨下方