流行病學(xué) ppt課件

1、流 行 病 學(xué)Epidemiology第二章 病因與病因推斷Chapter Tow Causation and Causal Inference,預(yù)防醫(yī)學(xué)教研室盧智泉2006.03.18,2024/1/28,2,第一節(jié) 病因的概念Section One Concepts of Disease Causes,一、病因的定義 Definition of Disease Causes任何一種疾病發(fā)生都有其相應(yīng)的致

2、病因素，即病因（cause of disease）。疾病的種類不同，病因的種類亦不同，如傳染性疾病，其病因相對簡單；而有些疾病，如慢性非傳染病，其病因復(fù)雜而且絕大多數(shù)疾病的病因尚不完全明確。因此研究病因尤其是研究慢性非傳染病的病因，已成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)界的重要內(nèi)容。也是流行病學(xué)研究的重點內(nèi)容之一。因為只有了解疾病發(fā)生的原因，才有可能對其做出正確的診斷，有效的預(yù)防和治療，才有可能采取特異性的干預(yù)措施，從而有效地預(yù)防和控制疾病。,2024/1/2

3、8,3,第一節(jié) 病因的概念Section One Concepts of Disease Causes,隨著科學(xué)的進步，人們對病因的研究也在不斷地發(fā)展和深入。19世紀末，由于Leeuwenhoek A發(fā)明了顯微鏡，人們才認識到了病原，并開始觀察病原，證明了人類的許多疾病是由微生物引起的，也證明了不同的微生物可引起不同的疾病。因此，提出了疾病發(fā)病的特異病因?qū)W說。如結(jié)核桿菌引起結(jié)核、肺炎雙球菌引起肺炎等。一百多年來Koch原則（Koc

4、h’s postulates）曾被認為是確定病因的經(jīng)典學(xué)說，其特點是：1．該種微生物只有發(fā)現(xiàn)于該種疾病的病人體內(nèi)，而不能發(fā)現(xiàn)于其他疾病的病人或健康人體內(nèi)。2．該病原體能從患者體內(nèi)獲得純培養(yǎng)。3．純培養(yǎng)的微生物接種易感染動物能引起該種疾病。,2024/1/28,4,第一節(jié) 病因的概念Section One Concepts of Disease Causes,Koch病因假說在傳染研究中起了很大作用，但隨著科學(xué)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)這一學(xué)

5、說不能解釋許多其他疾病，例如肺結(jié)核病，除了肺結(jié)核感染外，其他像營養(yǎng)不良，過度疲勞，遺傳因素等都可影響肺結(jié)核的發(fā)生，此外，一些慢性病如惡性肺癌，心血管疾病，糖尿病等更不能用Koch學(xué)說來解釋，因此，目前人們對病因的認識已發(fā)展成“多病因?qū)W說”。目前關(guān)于流行病學(xué)病因的定義為“那些能使人們發(fā)病概率增加的因素，就可以認為是疾病的病因”當(dāng)它們之中的一個或多個不存在時，疾病頻率就下降?！币蚕抵?，能引起人們發(fā)病的概率增加的內(nèi)外環(huán)境的因素，一般在非傳染

6、病的病因，稱為危險因素（risk factors）。,2024/1/28,5,第一節(jié) 病因的概念Section One Concepts of Disease Causes,其中有直接病因（direct cause），有些是間接病因（indirect cause）；有的是主要病因（primary cause ），有的是輔助病因（auxiliary cause），還有人將病因分為必要病因（necessary cause）和充分病因（s

7、ufficient cause）。必要病因指缺乏某種因素即不能引起某疾病，該因素稱為該病的必要病因（necessary cause），一般適應(yīng)于解釋傳染性疾病，職業(yè)病和地方病，都有一個比較明確的必要病因，而大多數(shù)的慢性非傳染病尚未發(fā)現(xiàn)他們的必要病因。,2024/1/28,6,第一節(jié) 病因的概念Section One Concepts of Disease Causes,充分病因指有某種因素的存在，必然會發(fā)生某疾病，該因素稱病的充分

8、病因（sufficient cause），如結(jié)核桿菌傳染只是結(jié)核發(fā)生的一個必要病因，是必不可缺少的原因而不是結(jié)核病的充分病因，因為結(jié)核桿菌感染后不一定會發(fā)生結(jié)核病，如果結(jié)核桿菌的存在，再加上營養(yǎng)不良，過度疲勞，年齡等因素存時，才可能發(fā)生結(jié)核病，這些因素是構(gòu)成結(jié)核病的充分病因。大多數(shù)非傳染疾病其充分病因不止一個，有的可能多個充分病因，因此這些疾病可能沒有必要病因，吸煙既不是肺癌的必要病因，也不是肺癌的充分病因（因為有的肺癌者終身未吸過煙

9、，有許多長年吸煙者并沒有發(fā)生肺癌）。,2024/1/28,7,第一節(jié) 病因的概念Section One Concepts of Disease Causes,二、病因模型A General Model of Causation在疾病的病因?qū)W研究中，用流行病學(xué)研究提出了一些疾病發(fā)生的模型。（一）疾病發(fā)生的三角模型Epidemiologic triangle疾病發(fā)生的三角模型，亦稱流行病學(xué)三角（epidemiologic tri

10、angle），該模型由致病因素（agent），宿主（host）和環(huán)境（environment）三個要素共同組成，三個要素相當(dāng)于等邊三角形的三個角，三者間保持動態(tài)平衡，就不會發(fā)生變化，另兩者 不能產(chǎn)生適應(yīng)性變化，這種平衡 就可能被打破。就會發(fā)生疾病。,,,,圖2-1 流行病學(xué)三角 Fig.2-1 Epidemiologic Triangle Model,,,,,H,E,A,2024/1/28,8,第一節(jié)

11、病因的概念Section One Concepts of Disease Causes,（二）輪狀模型 Wheel model該模型由致病因素，宿主和環(huán)境所組成，宿主處于環(huán)境的周圍之中，好像一個車輪，故稱輪狀模型，模型的中心環(huán)（輪軸）是宿主，輪心部分為遺傳內(nèi)核，圍繞宿主的環(huán)境可分為社會環(huán)境，生物環(huán)境和生物化學(xué)環(huán)境。該模型強調(diào)宿主與環(huán)境之間的密切關(guān)系，強調(diào)健康和疾病是宿主與環(huán)境相互作用的結(jié)果，宿主對環(huán)境而言，有適應(yīng)的一面，但也有受

12、其影響產(chǎn)生反作用的一面，宿主本身的遺傳。免疫對環(huán)境因素產(chǎn)生抵制，中和耐受的一面，但也有因環(huán)境因素的作用而產(chǎn)生疾病的一面，因此，宿主，疾病因素和環(huán)境三角之間不斷相互作用，處于一個動態(tài)的平衡狀態(tài)，一旦環(huán)境宿主或致病因素的某一方或幾方的變化強變超過了互相維持平衡的限度時，就可以導(dǎo)致疾病。,2024/1/28,9,第一節(jié) 病因的概念Section One Concepts of Disease Causes,,,,,,,,,,,,,,,,,

13、,,,,,,,,Fig.2-2 Wheel Model,Hereditary Nucleus,Social Factors,Social Factors,BiologicalFactors,BiologicalFactors,Physical and Chemical Factors,Host,Host,2024/1/28,10,第一節(jié) 病因的概念Section One Concepts of Disease Ca

14、uses,（三）病因網(wǎng)模型 Web of causation 病因網(wǎng)模型強調(diào)疾病的發(fā)生受多種因素的影響，即疾病的多因性，這些因素相互交錯，因成果，果又成因，因果相連形成病因網(wǎng)，靠近發(fā)病因素越近的因素與疾病的聯(lián)系越強，靠近發(fā)病因素越遠的因素，與疾病的聯(lián)系越弱。,2024/1/28,11,第一節(jié) 病因的概念Section One Concepts of Disease Causes,,高 血 壓,糖 尿 病,肥 胖,病毒感染,

15、體力活動過少,環(huán)境因素,遺傳因素,高熱能膳食,妊娠次數(shù)過多,膳食因素,年齡,高脂肪膳食,,,,,,,,,,,,,,,高鈉鹽膳食,,Fig.2-3 Web of causation,2024/1/28,12,第一節(jié) 病因的概念Section One Concepts of Disease Causes,三、因果聯(lián)系方式 Interaction among Causes （一）單因單果既一種因素可引起一種疾病或結(jié)局F

16、 D F：factor，D：disease，death這是傳統(tǒng)的病因觀，但這種聯(lián)系的方式是不存在的，因為即使針對有必要的病因的傳染病，其病因也不是單一的，因為除了病原體外，還有宿主易感性、環(huán)境因素等的影響。,,2024/1/28,13,第一節(jié) 病因的概念Section One Concepts of Disease Causes,（二）單因多果型 D1F D2

17、 一種因素可以引起多種疾病或結(jié)局 D3 如： 慢性支氣管炎 吸煙 肺癌 冠心病 風(fēng)濕病A型溶血性鏈球菌

18、 細菌性內(nèi)心膜炎 腎小球腎炎單因多果從病因的作用的多效應(yīng)性方面解釋了病因作用的方式。,,,,,,,,,,2024/1/28,14,第一節(jié) 病因的概念Section One Concepts of Disease Causes,（三）多因單果型 F1 F2 D 多個

19、因素引起一種疾病， F3 可有以下幾種表現(xiàn)方式： 1.多種因素可獨立引起一種疾病或結(jié)局。 ① 吸 煙 大氣污染 肺癌 石棉粉塵,,,,,,,2024/1/28,15,第一節(jié) 病因的概念Section One Concepts of Disease Causes,2.多種因素

20、協(xié)同作用引起一種疾病或結(jié)局（因果相連引起一果） ② 吸 煙 高血壓 冠心病 高脂肪 ③ 機體抵抗力下降 寒冷 感冒 誘發(fā)肺結(jié)核 鏈球素 耳聾 營養(yǎng)狀態(tài)下降 多因單果從疾病發(fā)生復(fù)雜性方面解釋了病因的致病作用。,,,,,,,,,,2024/1/28,16,

21、第一節(jié) 病因的概念Section One Concepts of Disease Causes,（四）多因多果型多種因素可以引起多種疾病或結(jié)局。 F1 D1 多個因素引起一種疾病， F2 D2 可有以下幾種表現(xiàn)方式： F3

22、 D3如高脂肪膳食、吸煙和飲酒、肥胖、鈉鹽攝入過多、缺少體力活動等可引起心肌梗塞、腦血栓形成，結(jié)腸、直腸癌等。多種疾病的多個病因可以是完全共同的，也可以是部分共同的，多因多果實際上是單因多果和多因多果的結(jié)合，全面地反映了事物的本質(zhì)。,,,,,,,,,,2024/1/28,17,第二節(jié) 疾病發(fā)生的基本條件The Conditions of Occurrence of Diseases,任何疾病的發(fā)生必須

23、具備致病因子、宿主和環(huán)境三項基本要素。一、致病因子 Agent （一） 生物性致病因子 Biological agent 生物性致病因子包括致病微生物（細菌、病毒、立克次體、支原體）；寄生蟲 （原蟲、蠕蟲、醫(yī)學(xué)昆蟲）；有害的動、植物（毒蛇、蝎子、河豚、毒蕈）等。鼻咽癌與EB病毒有關(guān)，原發(fā)性肝癌與乙肝病毒感染有關(guān)，結(jié)腸癌與血吸蟲有關(guān)，糖尿病與病毒感染有關(guān)。,2024/1/28,18,第二節(jié) 疾病發(fā)生的基本條件

24、The Conditions of Occurrence of Diseases,（二）物理性因素致病因子 Physical agent 物理性因素包括氣溫（air temperature ）氣壓（air pressure ）、氣溫（air humidity ）（air moisture）氣流 airflow （air current ）如光、聲過度的紫外線照射 — 皮膚癌。噪聲：噪聲聾；振動：局部振動??；高壓：高原?。坏蛪?/p>

25、：減壓病；電離輻射：癌癥及致突變作用，同位素，微波輻射率。,2024/1/28,19,第二節(jié) 疾病發(fā)生的基本條件The Conditions of Occurrence of Diseases,（三）化學(xué)性致病因子 Chemical agent 化學(xué)物質(zhì)有自然形成和人工生產(chǎn)兩部分，過多過度的接觸，將有害身體健康。據(jù)估計人類的癌癥80%～90%由環(huán)境污染所致，其中85%～90%由化學(xué)因素所致?；瘜W(xué)因素可產(chǎn)生急、慢性中毒或“三

26、致”作用，尤其工業(yè)生產(chǎn)的“三廢”和某些化學(xué)產(chǎn)品。在致病因子中，化學(xué)性致病因子種類最多，致病情況最復(fù)雜，是目前病因研究中的重點。,2024/1/28,20,第二節(jié) 疾病發(fā)生的基本條件The Conditions of Occurrence of Diseases,二、宿主 Host主要決定宿主的特征。（一）遺傳因素 Hereditary factors（genetic factors） 目前認為，人類的遺傳因素可以引起

27、許多遺傳性的疾病，而且遺傳因素與人類疾病的關(guān)系越來越受到人們的重視。如單基因遺傳病（血友病、苯丙酮尿癥）；多基因遺傳?。ǜ哐獕?、糖尿病、惡性腫瘤）等顯性遺傳、隱性遺傳病等。,2024/1/28,21,第二節(jié) 疾病發(fā)生的基本條件The Conditions of Occurrence of Diseases,（二）免疫狀況 Immune state（function）人體的免疫狀況對疾病的發(fā)生起很重要的作用，免疫

28、狀態(tài)好的人，抗病的能力強，相反則弱，人體的免疫功能在成年后，隨著年齡的增加而下降，免疫識別能力和免疫反應(yīng)能力也逐漸減弱，對疾病的抵抗力降低，這解釋了為什么老年人各種疾病高發(fā)，各種慢性病，大多數(shù)腫瘤的發(fā)病率隨著年齡增長而增加。,2024/1/28,22,第二節(jié) 疾病發(fā)生的基本條件The Conditions of Occurrence of Diseases,（三）年齡與性別 Age and gender不同的年齡的人可能患

29、不同的疾病，如嬰幼兒易患呼吸系統(tǒng)的疾?。恢欣夏耆艘谆夹哪X血管疾病，糖尿病，惡性腫瘤等慢性疾病，而且隨年齡的增長其患病率和死亡率在增加。不同性別的人患病有一定的差異，除了宮頸癌，卵巢癌和乳腺癌外，其他癌癥如胃、肺、肝癌等，男性均高于女性；膽道系統(tǒng)疾病如膽囊炎、膽石癥、膽道蛔蟲癥等女性高于男性；甲狀腺腫女性高于男性，年齡與性別對疾病頻率的影響，主要與暴露的機會，免疫狀態(tài)和生理解剖特點不同有關(guān)。,2024/1/28,23,第二節(jié) 疾病

30、發(fā)生的基本條件The Conditions of Occurrence of Diseases,（四）民族和種族 Race and nation不同種族由于遺傳、飲食、風(fēng)俗習(xí)慣及居住的地區(qū)不同，某些疾病的發(fā)病率也有種族的聚集性和差異性。據(jù)調(diào)查，朝鮮人高血壓發(fā)病率高于同地區(qū)其他民族。日本的胃癌，腦血管病的死亡率在全世界是較高的。,2024/1/28,24,第二節(jié) 疾病發(fā)生的基本條件The Conditions of O

31、ccurrence of Diseases,（五）行為 Behavior1．不良的行為如吸煙、酗酒；2．不良的飲食習(xí)慣如高鈉鹽膳食，喜食生、冷、熱、硬、刺激及焦糊的食物、進食過快，暴飲暴食、蔬菜水果攝入過少。3．活動過少，缺乏體育鍛煉，賭博，長期看電影或電腦游戲。4．不健康的性行為。5．濫用藥物。6．不遵紀守法（法律及交通規(guī)則）。,2024/1/28,25,第二節(jié) 疾病發(fā)生的基本條件The Conditions

32、 of Occurrence of Diseases,（六）心理及精神因素 Mental and psychic factors心理因素：恐懼、焦慮、苦悶、煩躁社會心理因素：人際交往，工作壓力，生活挫折，自然災(zāi)害等。,2024/1/28,26,第二節(jié) 疾病發(fā)生的基本條件The Conditions of Occurrence of Diseases,三、環(huán)境 environment（一）自然環(huán)境 Natural

33、 environment 包括氣象因素及地理因素Climatic phenomenon and geography condition factors1. 日照 sunshine 紫外線有助于維生素D的生物合成，紫外線照射不足時可使兒童佝僂病，老年的骨質(zhì)疏松發(fā)病率增加。紫外線過度照射則引發(fā)皮膚損害，甚至引起皮膚癌。,2024/1/28,27,第二節(jié) 疾病發(fā)生的基本條件The Conditions of Occurren

34、ce of Diseases,2．氣候 climate 氣溫、氣濕、氣壓、氣流超過一定范圍將危害機體的健康、甚至導(dǎo)致疾病。3．海拔高度 elevation 4. 地理位置 geographical location 地質(zhì)環(huán)境中某些元素的缺乏可造成地方病，如碘缺乏病，地方性氟病等。（二）社會環(huán)境 Social environment見前述。,2024/1/28,28,第三節(jié) 病因研究方法Section

35、Three Methods of Causal Study,流行病學(xué)病因推導(dǎo)的步驟，一般是根據(jù)描述性流行病學(xué)（descriptive epidemiology）研究中提供的病因假設(shè)（病因線索），提出病因假設(shè)，然后用分析性流行病學(xué)（analytical epidemiology）和實驗性流行病學(xué)（experimental epidemiology ）的方法進行檢驗，以驗證假設(shè)的正確性。,2024/1/28,29,第三節(jié) 病因研究

36、方法Section Three Methods of Causal Study,一、建立假設(shè) To build Causal Hypothesis一般應(yīng)用描述性流行病學(xué)研究方法，如歷史性回顧研究（retrospective study）、橫斷面分析（cross-sectional study）、生態(tài)學(xué)研究（ecological study）等。描述疾病與健康狀態(tài)在人群中的三間分布。根據(jù)疾病三間分析特點，并比較病區(qū)和低病區(qū)（非病

37、區(qū)）的差異，從中找出與疾病發(fā)生有關(guān)的現(xiàn)象或因素，再應(yīng)用下列邏輯推理法、形成病因假說。,2024/1/28,30,第三節(jié) 病因研究方法Section Three Methods of Causal Study,（一）求異法 Method of difference即從同中求異。同一類人群或生活在同一環(huán)境中的兩種人群中，某病的發(fā)病率有差異，在一部分人中有某因素的存在，而在另一部分人中沒有該因素，該因素則可能是某種疾病的病因。

38、如新疆察布查爾病的流行區(qū)，錫伯族人發(fā)病率較其他民族高，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，錫伯族人吃一種特殊的食物 — 米送乎乎（意即面醬），由此懷疑該食物是引起該病的原因，經(jīng)證實該食物被肉毒梭菌毒素污染。后證實，銷毀該食物該人群不再發(fā)生該病。,2024/1/28,31,第三節(jié) 病因研究方法Section Three Methods of Causal Study,（二）求同法 Method of agreement即從異中求同。在不同

39、的情況下，病人都接觸了同樣的致病物質(zhì)，該因素便是該病的病因。例如，在某一地區(qū)發(fā)生沙門氏桿菌引起的食物中毒中發(fā)現(xiàn)，不同的人群 — 學(xué)生、教師及工人中暴露于可疑食物者發(fā)病，未暴露者不發(fā)病。又如艾滋病者中除男性同性戀者高發(fā)外，靜脈吸毒者、接受血液制品者也易發(fā)生，因此可以推測，經(jīng)血液的傳播是該病的危險因素。,2024/1/28,32,第三節(jié) 病因研究方法Section Three Methods of Causal Study,（三

40、）共變法 Method of concomitant variation如果某種因素的出現(xiàn)或消長狀態(tài)與某種疾病的出現(xiàn)或消長動態(tài)一致，可以提出該因素與該病有聯(lián)系的假說，這種推理的方法稱共變法。例如新生兒短肢畸形的發(fā)生率與“反應(yīng)?！变N售的數(shù)量呈平行關(guān)系； 如地方性氟病（氟斑牙和氟骨癥）隨飲水中氟含量增加而增加，地方性甲狀腺腫大的發(fā)病率隨環(huán)境中碘的缺乏而升高。,2024/1/28,33,第三節(jié) 病因研究方法Section Thre

41、e Methods of Causal Study,（四）類推法 Method of analogy所研究的疾病的分布與病因已清楚的疾病的分布特點相似或一致時，經(jīng)演繹推理，提出兩種疾病的病因可能相同的假說，這就是類推法。例如，克山病的病因未知，但克山病的分布與動物的白肌病的分布一致。動物的白肌病是由于動物缺硒所致。而且，克山病的病理變化與動物白肌病的病理變化一致，由此可推測，人類的克山病與動物的白肌病的病因是相同的，即缺硒所致。

42、同時補硒治療，克山病得到緩解和治療，證實了這一假設(shè)。,2024/1/28,34,第三節(jié) 病因研究方法Section Three Methods of Causal Study,（五）排除法 Method of exclusion在可疑的致病因素中，逐一排出那些不可能的致病因素，剩下最后的一個因素則可能是疾病的可疑因素。1972年上海發(fā)生桑毛蟲皮炎的流行，調(diào)查組在調(diào)查諸多相關(guān)的因素中，逐一排出了工廠廢氣、植物花粉和纖毛、吸

43、血、節(jié)肢動物、其他毒蛾后，最后懷疑為桑毒蛾的蚴蟲桑毛蟲所致，最后證實了這一假設(shè)。,2024/1/28,35,第三節(jié) 病因研究方法Section Three Methods of Causal Study,二、檢驗假設(shè)  To Test Hypothesis病因假設(shè)建立后，應(yīng)用分析流行病學(xué)的方法，如病例對照研究和隊列研究來檢驗假設(shè)因素與疾病之間的相關(guān)性，目的是從相應(yīng)研究中進一步推論兩者的因果聯(lián)系，以檢驗病因假設(shè)。

44、病例對照研究是比較病例組與對照組危險因素的暴露比例是否具有差異及其差異的程度；而隊列研究是比較具有危險因素的暴露組與非暴露組的發(fā)病率（或死亡率）是否具有差異及其程度。,2024/1/28,36,第三節(jié) 病因研究方法Section Three Methods of Causal Study,三、驗證假設(shè) To Verify the Hypothesis通過病例對照研究和隊列研究等病因假設(shè)進行初步檢驗后，一般需要通過流行病學(xué)

45、實驗研究來證實病因假設(shè)，實驗方法可人為地控制某些因素，它不僅能控制那些已知是重要的混雜因素，而且也能控制那些尚未被認識的混雜因素。實驗流行病學(xué)又稱“干預(yù)實驗”在統(tǒng)計學(xué)上完全可比的情況下，比較暴露組（干預(yù)組）與對照組發(fā)病或死亡水平的差異，從而證實假說的真實性。實驗性研究分為：,2024/1/28,37,第三節(jié) 病因研究方法Section Three Methods of Causal Study,（一）動物實驗 Animal

46、 experiment動物分為兩組，一組為實驗組，給予某因素或給予高劑量；對照組不給予該因素或給低劑量，如實驗組動物發(fā)病率或死亡率高于對照組，則病因的致病作用就可得到證實。,2024/1/28,38,第三節(jié) 病因研究方法Section Three Methods of Causal Study,（二）人群干預(yù)試驗 Community intervention trial 人群干預(yù)試驗是通過干預(yù)，減少人群中某因素的存在

47、，如某因素降低后，人群中某病的發(fā)病率或死亡率明顯地低于對照組或干預(yù)前，也可證實病因。如禁止生產(chǎn)銷售“反應(yīng)?！保麄鳌胺磻?yīng)?！钡奈：Γ瑒褡柙袐D停止服用“反應(yīng)?！钡雀深A(yù)措施，使得新生兒海豹肢畸形的發(fā)生率明顯下降，從而證實了反應(yīng)停是新生兒海豹肢畸形的致病因素（推理方式見圖2-4）。,2024/1/28,39,第三節(jié) 病因研究方法Section Three Methods of Causal Study,,Descriptive

48、Epidemiology,Analysis Epidemiology,Experimental Epidemiology,To Build Hypothesis,,,,,,,,,,Yes,No,Spurious Association,To Test Hypothesis,To Verify Hypothesis,Statistical AssociationBetween ExposureAnd Diseases,Epide

49、miology Bias,Various Standards of Testing,Causal Association,,Agreement,Disagreement,No,,No Causal Association,,Fig.2-4 Casual Association,2024/1/28,40,第四節(jié) 因果推斷Section Four Causal Inference,一、排除虛假聯(lián)系和間接聯(lián)系To Remo

50、ve Spurious and Indirect Association of Causal（一）虛假聯(lián)系 Spurious association如研究的因素與某病之間有統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系時，還應(yīng)分析它們之間是否存在虛假聯(lián)系或間接聯(lián)系，必須在排除了這兩者之后，才可進行病因推斷。虛假聯(lián)系是指本來兩事件之間不存在統(tǒng)計學(xué)上的關(guān)聯(lián)，但由于在研究過程中的存在某些錯誤或機遇，使得兩者之間表現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)上的聯(lián)系，也稱人為聯(lián)系。往往由于實驗設(shè)計時，沒考

51、慮到設(shè)立對照組，對照組選擇不恰當(dāng)、觀察指標不客觀，樣本代表性較差或存在其他偏倚等，造成表面上的有統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系。像“雞鳴而天曉”，把現(xiàn)象和本質(zhì)聯(lián)系起來。,2024/1/28,41,第四節(jié) 因果推斷Section Four Causal Inference,（二）間接聯(lián)系 indirect association間接聯(lián)系又稱繼發(fā)聯(lián)系（secondary association），是指兩事件之間本來不存在統(tǒng)計學(xué)上的關(guān)聯(lián)，但由于兩

52、事件的發(fā)生都與另一種因素有關(guān)，從而導(dǎo)致兩事件間出現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)上的聯(lián)系。當(dāng)兩個事件A和B都各自與第三者C有關(guān)聯(lián)時，則A與B是間接的關(guān)聯(lián)。 A 肺癌 C 間接聯(lián)系 吸煙 B

53、 冠心病肺癌與冠心病是間接聯(lián)系而不是因果聯(lián)系，因為我們不能通過治療肺癌而使冠心病的病情改善，反之亦然。,,,,,,,2024/1/28,42,第四節(jié) 因果推斷Section Four Causal Inference,二、判斷因果聯(lián)系 To Determine Causal Association 只有排除了虛假聯(lián)系和間接聯(lián)系，才能判斷為因果聯(lián)系。,2024

54、/1/28,43,第四節(jié) 因果推斷Section Four Causal Inference,三、因果推斷的標準Criteria of Causal Inference（一）聯(lián)系的強度 Strength of association評價暴露與疾病關(guān)聯(lián)強度的主要指標是相對危險度（relative risk，RR），RR=暴露組發(fā)病率（或死亡率）/非暴露組發(fā)病率或死亡率； RR＜1，暴露組發(fā)病率比非暴露組小，表示暴露因素

55、為保護性因素；RR＞1，表示暴露因素是疾病的危險因素。,2024/1/28,44,第四節(jié) 因果推斷Section Four Causal Inference,（二）聯(lián)系的時間性 Temporality of association，Time sequence of associationTemporality refers to the necessity that the cause precedes the effe

56、ct in time. This criterion is inarguable, insofar as any claimed observation of causation must involve the putative cause C preceding the putative effect D. It does not, however, follow that a reverse time order is evide

57、nce against the hypotheses that C can cause D. Rather, observations in which C followed D merely show that C could not have cause D in these instance; they provide no evidence for or against the hypothesis the C can caus

58、e D in those instances in which it precedes D.從時間上來說，因在前，果在后，這是因果聯(lián)系的必要條件。此外，因與果之間還要有一定的“潛伏期”。由于慢性病潛伏期較長，要明確地判定它的可疑病因一定在前是有困難的，因此我們不能否認無因或結(jié)果在前。,2024/1/28,45,第四節(jié) 因果推斷Section Four Causal Inference,（三）聯(lián)系的一致性 Consiste

59、ncy of association Consistency refers to the repeated observation of an association in different populations under different circumstances .在不同時間、不同環(huán)境下，由不同人，用不同方法進行研究，獲得同樣或類似的結(jié)果，稱聯(lián)系的一致性，也稱聯(lián)系的可重得復(fù)性。,2024/1/28,46,第四節(jié)

60、因果推斷Section Four Causal Inference,（四）聯(lián)系的特異性 Specificity of associationThe criterion of specificity requires that a cause lead to a single effect, not multiple effects.反之，如果某病與多種因素有關(guān)，或某因素與多種疾病有關(guān)，就不能稱為特異性。但是隨著人們對疾病病因研

61、究的不斷深入，尤其是對慢性疾病病因的探討，該標準的概念可能是不存在的，或是無用的。Specificity does not confer greater validity to any causal inference regarding the exposure effect. Hill’s discussion of this criterion for inference is replete（足夠的） with reserva

62、tions. But even so, the criterion is useless and misleading.所以國內(nèi)、外的研究學(xué)者主張放棄這一標準，該標準源于Henle-koch （1882年）原理的病因特異性。,2024/1/28,47,第四節(jié) 因果推斷Section Four Causal Inference,（五）分布的一致性 Coherence of association （distributio

63、n）疾病的時間、地區(qū)、人群的分布應(yīng)與病因的分布一致，例如，傳播瘧疾的按蚊的地區(qū)分布，傳播血吸蟲的釘螺的分布與瘧疾和血吸蟲的地區(qū)分布是一致的。又如新生兒海豹肢畸形的時間、地區(qū)、人群分布與反應(yīng)停銷售的時間、地區(qū)、人群分布一致，從而證明它們之間的因果聯(lián)系。,2024/1/28,48,第四節(jié) 因果推斷Section Four Causal Inference,（六）劑量反應(yīng)關(guān)系 Dose-response relationshi

64、p也稱生物學(xué)斜率（biologic gradient），dose-response curve當(dāng)致病因素分級處理時，隨著因素劑量的增大，可影響人群發(fā)病率的變化，這種關(guān)系，可制成相關(guān)圖形，即形如梯形的曲線，稱劑量反應(yīng)曲線。進行病因研究時，如果存在這種劑量反應(yīng)曲線，則因果聯(lián)系的論證越高。在吸煙與肺癌關(guān)系的研究中證明，平均每日吸煙支數(shù)越多的人，發(fā)生肺癌和死于肺癌的危險性越大；相反，曾經(jīng)吸煙的人群中戒煙的時間越長，死于肺癌的概率越小，有力地

65、說明吸煙與肺癌之間的劑量-反應(yīng)關(guān)系。,2024/1/28,49,第四節(jié) 因果推斷Section Four Causal Inference,（七）實驗證據(jù) Experiment evidence of association流行病學(xué)（觀察性）研究的結(jié)果如能得到實驗證據(jù)的支持及證實，那么它的可靠性及論證性將大大提高，實驗性證據(jù)可來自現(xiàn)場人群的試驗，也可來自臨床試驗或基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實驗。如在吸煙與肺癌關(guān)系的研究中證實，戒煙能使肺

66、癌死亡率下降，而有人讓狗吸入香煙的煙，曾成功地使狗發(fā)生肺癌，這些結(jié)果都極大地支持了吸煙與肺癌的病因假設(shè)。,2024/1/28,50,第四節(jié) 因果推斷Section Four Causal Inference,（八）生物學(xué)的合理性 Biological plausibility of association暴露與疾病之間的因果聯(lián)系可以用現(xiàn)代的生物醫(yī)學(xué)知識進行解釋，這種聯(lián)系就具有生理學(xué)的合理性。如果所研究的某病的危險因素在

67、生物學(xué)上具有可解釋性，則可增加因果聯(lián)系的證據(jù)，由于吸煙與肺癌的研究中證實，吸煙是肺癌的危險因素。有人進一步分析了香煙中所存在的焦油中含有B(a)P、CO等多種致癌物，因此證明吸煙致肺癌是言之有理的。,2024/1/28,51,第四節(jié) 因果推斷Section Four Causal Inference,（九）聯(lián)系的相似性 Analogy of association所研究的疾病的分布與病因已清楚的疾病的分布特點相似或一致時