累及內臟動脈的b型主動脈夾層的處理

1、概 述,B型主動脈夾層可侵犯腹腔干動脈（CV）、腸系膜上動脈（SMA）以及腎動脈（RA）等，發(fā)生內臟缺血導致肝功能衰竭，缺血性腸炎、腸壞死或急性腎功能不全等 Kalko報道B型AD并SMA缺血死亡率高達87%，并RA缺血死亡率50%-70%,內臟缺血的分型,動力型 由于主動脈或分支動脈真腔狹窄或塌陷導致內臟動脈缺血靜力型 由于內膜破裂或斷裂引起血腫壓迫、內膜卷曲等使得內臟動脈缺血,內臟動脈（VA）受累分型,（1

2、）內膜連續(xù)型：內膜連續(xù)，真假腔無溝通，真假腔壓力差導致真腔受壓，血流部分或不受影響（2）內膜破裂型：夾層撕裂VA開口或以遠，真假腔溝通，VA由真假腔動脈共同供血 （3）內膜斷裂型：內膜完全斷裂，VA血供不來自真腔，由假腔供血,VA血供分型,（1）完全真腔供血：VA未破壞或已被壓迫，但VA血供仍來源于真腔（2）真假腔共同供血：VA內膜破裂及少數VA內膜斷裂，真假腔均通暢（3）完全假腔供血：VA內膜斷裂，真腔被完全壓迫，血

3、液來著假腔（4）無供血：VA未破壞但是被完全壓迫；內膜斷裂內膜套疊；VA遠端血栓形成等,病理機制,機制一Br型缺血 主動脈夾層撕裂到分支動脈處真腔被假腔壓迫狹窄無可檢測到的血流引起的臟器缺血Ao型缺血 主動脈真腔被壓塌陷引起的主動脈夾層伴臟器灌注不良,病理機制,機制二：(1) 分支動脈未形成夾層并可檢測到血流(2) 夾層撕裂至分支動脈并真腔供血伴假腔少量非灌注 或灌注血流(3) 夾

4、層撕裂至分支動脈，真腔被假腔壓迫狹窄未能檢 測到血流(4) 夾層未撕裂至分支動脈，但分支動脈開口被撕裂的 主動脈內膜片阻塞,診 斷,CA缺血癥狀不典型，可表現為腹痛、嘔吐、轉氨酶升高等SMA缺血有劇烈腹痛而腹膜刺激征較輕等腸道急性缺血表現，嚴重者可發(fā)展為腸壞死RA缺血表現為尿素氮及肌酐升高,影像診斷：CTA、MRA、DSA等 對病變分

5、期、分型 確定破口位置 了解VA動脈供血狀況以及明辨真假腔供血 測量受累血管相對正常血管內徑,手術時機及方法,第一破口封堵后，VA真腔壓迫真腔供血型以及內膜破裂真假腔共同供血的病例內臟血供大多明顯改善內膜破裂或斷裂所致VA完全假腔供血病例因假腔血供減少、血栓形成致使VA血供減少,首先急診行TEVAR 封堵第一破口,

6、手術時機及方法,VA無血供病例，因內膜斷裂套疊、假腔壓迫真腔血栓形成，血供無改善Ryan等對61例伴有VA及其他臟器動脈缺血的B型AD患者行TEVAR術，41%的患者血供無改善需植入分支支架胃腸道以及腎臟耐缺血能力差，二期干預可能導致不可逆性臟器衰竭，建議一期干預 Slonim分析40例伴器官缺血的AD，腔內治療30天死亡率達到25%，主要死亡原因是腹腔臟器缺血,合并 CA灌注不良的處理,Ham發(fā)現CA受累缺血并未引起腹腔臟器的功

7、能影響，因此單純的TEVAR覆蓋第一破口即可但是對于有癥狀的CA缺血應予以干預干預方法：外科旁路術、內膜片開窗術、腔內支架重建和導管溶栓,合并SMA灌注不良的處理,主動脈夾層TEVAR術封堵第一破口后，動力型病例內臟血供大多能明顯改善，腹腔干、腎動脈及SMA均能恢復真腔供血，而無內臟缺血癥狀部分病例TEVAR封堵第一破口后真腔仍狹小（＜5-8 mm）則在主體支架遠端和腹腔干之間應再放置一枚支架人工血管以擴張胸主動脈遠端真腔和封堵遠

8、端殘余破口,靜力型病例則可能因假腔內壓力減低、血栓形成造成血供銳減發(fā)生臟器壞死，除非內臟動脈開口遠端尚存在較大破口，繼續(xù)維持假腔供血因此少數患者則需要進一步處理腸系膜上動脈通常對合并SMA狹窄者可行支架植入，以球擴式支架為首選；有SMA血栓者可行導管溶栓術,合并SMA灌注不良的處理,合并RA灌注不良的處理,一側RA血供來自假腔，對側RA真腔血供可直接TEVAR封堵第一破口； 若雙側RA血供均來自假腔TEVAR術需謹慎，可能需結合RA

9、重建Barnes對165例主動脈夾層分析，結果證實RA缺血90例，其中47例放置腎動脈支架,合并肢體末梢灌注不良的處理,動力型缺血，主動脈夾層TEVAR術后大部分患者下肢缺血得到改善靜力型缺血，TEVAR術后可能真腔不能得到完全恢復血供，需一期或二期行髂股動脈的支架植入術以恢復下肢血供出現肢體缺血壞死者，盡早行壞死肢體截肢術，以免術中心跳驟?；蛐g后急性腎功能衰竭,Case 1,,,術前CTA,SMA,,術前CTA,術中DSA造影,

10、,TEVAR后造影,假腔消失，SMA未見明顯顯影,,SMA支架術后造影,,SMA,,術后6月CTA復查,SMA支架,,SMA,SMA,,,Case 2,真腔閉塞,,,CTA,真腔閉塞,,,CTA,,破口,,假腔,,真腔,before,TEVAR,before,TEVAR,after,after,Case 3,TEVAR+SMA CDT,TEVAR+SMA CDT,Follow-up 5d,Follow-up 2mo,Follow-up

11、12mo,Case 4,主動脈夾層并左髂動脈閉塞，左下肢嚴重缺血,CTA,在髂動脈閉塞,,TEVAR+截肢,before,after,Case 5,右髂動脈閉塞,,CTA,右髂動脈未顯影,,DSA評估,TEVAR+chimney,術后造影,Follow-up 1W,術后1周仍有右下肢缺血,右髂動脈stent,STENT:8mmx150mm,LUMINEXX,,,Case 6,MRA,CTA,TEVAR1周后腹痛加劇,再次TEVAR,Fo