脊柱和骨盆燒傷康復(fù)損傷

1、肌肉骨骼康復(fù)學(xué),主編：武繼祥 副主編：張長杰 岳壽偉 虞樂華,第五章 脊柱和骨盆損傷的康復(fù),第一節(jié) 寰樞關(guān)節(jié)半脫位,內(nèi)容,概述臨床特點?。ㄒ唬┡R床表現(xiàn)?。ǘ┡R床類型康復(fù)評定1.疼痛評定2.頸椎關(guān)節(jié)活動度評定3.影像學(xué)評定康復(fù)治療1.頸椎牽引 2.手法復(fù)位 3.頸托固定 4.物理因子治療 5.等長抗阻訓(xùn)練 6.局部阻滯 7.手術(shù)治療,概述,寰樞關(guān)節(jié)

2、由寰椎下關(guān)節(jié)面和樞椎上關(guān)節(jié)面連接構(gòu)成。關(guān)節(jié)面近乎水平位，關(guān)節(jié)囊松弛，這種結(jié)構(gòu)有利于寰樞椎間最大限度的旋轉(zhuǎn)（占整個頸部旋轉(zhuǎn)運動的一半）。除旋轉(zhuǎn)活動外，寰樞椎關(guān)節(jié)在頸椎屈曲活動時有15°左右的活動范圍。,概述,寰椎無椎體，壓縮負(fù)荷全部由寰樞椎外側(cè)關(guān)節(jié)承受，又因該關(guān)節(jié)有較大幅度的活動，易引起反復(fù)損傷，從而加劇了退行性改變。,臨床特點,（一）臨床表現(xiàn)1.多數(shù)患者有明確的外傷史，也有少數(shù)患者無明確的外傷史。2.癥狀：患者最常見的臨

3、床癥狀表現(xiàn)為頸部疼痛，疼痛可波及到枕部或半側(cè)頭部；頭痛、眩暈嚴(yán)重者出現(xiàn)惡心、嘔吐，部分患者有耳鳴、視物模糊等癥狀。,臨床特點,（一）臨床表現(xiàn) 3.體征：患者表現(xiàn)頸項強直，頭頸向一側(cè)傾斜，頸部活動明顯受限，不能平臥。體查可出現(xiàn)患側(cè)頸部明顯肌肉緊張，樞椎橫突部壓痛，有明顯的隆凸感，兩側(cè)不對稱。嚴(yán)重者可出現(xiàn)上臂及手指麻木，四肢乏力，行走不穩(wěn)等，甚至可出現(xiàn)四肢不完全癱。,臨床特點,（二）臨床類型根據(jù)患者受傷時外力的方向不同，將寰樞關(guān)節(jié)

4、半脫位分為以下四種類型。?。?）寰椎前脫位 多為寰椎橫韌帶斷裂或部分?jǐn)嗔?，?dǎo)致寰椎失穩(wěn)前移，齒狀突向后移。正常情況下，寰齒前間隙（atlanto-dental interval,ADI）是成人≤2mm，小孩≤3mm，若超過此范圍即為前脫位，若達(dá)到4mm，則確診為前脫位?！。?）寰椎側(cè)向脫位 寰椎向側(cè)方移位，使雙側(cè)的齒側(cè)間隙形成一側(cè)寬，一側(cè)窄的不對稱現(xiàn)象。若雙側(cè)的齒側(cè)間隙寬度差＞3mm時，可診斷寰樞關(guān)節(jié)側(cè)向脫位。,臨床特點,（二）

5、臨床類型 （3）旋轉(zhuǎn)脫位 在臨床上較常見，可分為寰椎旋轉(zhuǎn)或樞椎旋轉(zhuǎn)。寰椎旋轉(zhuǎn)可帶動頭部一起旋轉(zhuǎn)，X線片上可見寰椎的兩側(cè)塊不對稱，呈現(xiàn)一側(cè)寬一側(cè)窄的現(xiàn)象。樞椎旋轉(zhuǎn)時X線片可出現(xiàn)棘突偏向一側(cè)，雙側(cè)的椎弓根位置不對稱。 （4）寰椎垂直脫位 表現(xiàn)為寰樞椎在垂直方向上的位置改變，此類脫位在臨床上不常見,康復(fù)評定,1.疼痛評定 視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）2.頸椎關(guān)節(jié)活動度評

6、定 患者常表現(xiàn)為頸部活動受限，頭頸部呈現(xiàn)強迫體位，嚴(yán)重影響頸椎的關(guān)節(jié)活動度，評定時主要測量患者寰枕關(guān)節(jié)和整個頸椎的活動度。,康復(fù)評定,3.影像學(xué)評定 ⑴ X線片評定 　通過正側(cè)位、張口位及枕頦位可以進行診斷。如：寰齒前間隙（ADI）＞2mm，雙側(cè)的齒側(cè)間隙差＞3mm，寰椎前弓結(jié)節(jié)向上或向下移位超過正常范圍，寰椎或樞椎明顯旋轉(zhuǎn)改變等。⑵ CT/MRI 評定 CT及其三維重建清晰顯示骨結(jié)構(gòu)

7、，對了解寰樞椎半脫位情況有很大的幫助。 MRI能直觀顯示關(guān)節(jié)囊、韌帶及頸髓情況，能顯示病變軟組織、血管翳及血腫、腫瘤，在寰樞區(qū)疾病診斷中有重要價值。,康復(fù)治療,1.頸椎牽引用枕頜吊帶進行坐位牽引牽引力為體重10％ ～15％，牽引角度為頸椎中立位，牽引時間為20min。每 日1次，l0次為1個療程。 治療作用 (1)解除頸部肌肉痙攣 (2)恢復(fù)生理曲線和寰樞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu) (3)

8、減輕局部的創(chuàng)傷性反應(yīng) 注意事項 對年齡偏大，尤其是伴有心腦血管疾病或其它頸椎間隙病變的患者，牽引時要小心謹(jǐn)慎，血壓控制穩(wěn)定后。 從小重量(3 kg左右)開始，有不適感縮短治療時間，待患者適應(yīng)后逐漸增加重量(≤15 kg)和延長治療時間(≤30min)。,康復(fù)治療,2.手法復(fù)位 有助于矯正椎間關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，緩解肌肉痙攣；但此種方法也具有一定的危險性，需要有經(jīng)驗的操作者進行。

9、3.頸托固定 進行手法復(fù)位或頸椎牽引后，要用頸托加以固定，以保持頸椎的固定性尤其在患者坐位、站位或行走時使用。,康復(fù)治療,4.物理因子治療物理因子治療包括中頻電刺激、脈沖磁、低周波、超短波等。 　治療作用 ： (1)鎮(zhèn)痛 (2)促進血液循環(huán)和淋巴回流，有利于炎癥消散 (3)斷調(diào)波具有鍛煉骨骼肌，提高平滑肌張力的作用 (4)作用于神經(jīng)節(jié)或神經(jīng)節(jié)段時可產(chǎn)生區(qū)域反射作用

10、，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能 調(diào)制中頻電刺激的止痛機制 （1）每次脈沖刺激均可引起神經(jīng)肌肉興奮1次引發(fā)“閘門”關(guān)閉效應(yīng)，切斷痛覺傳導(dǎo)通道，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用； （2）可產(chǎn)生明顯的揉、搓、拍、顫等節(jié)律性脈沖電刺激，有效地改善組織血液及營養(yǎng)供應(yīng)，加速代謝產(chǎn)物排出，從而發(fā)揮止痛效應(yīng)。,康復(fù)治療,5.等長抗阻訓(xùn)練 訓(xùn)練方案：下頜稍內(nèi)收治療師掌根分別置于患者枕后方、痛側(cè)側(cè)后方及側(cè)方、健側(cè)側(cè)方，緩緩用力對抗，

11、持續(xù)10s，其中最初及最后2s較緩慢的增加及降低張力，中間6s作持續(xù)的高強度等長收縮，即治療師和患者相互用力的方向約45°。枕后部、痛側(cè)側(cè)后部及側(cè)方肌力訓(xùn)練各5～10次，健側(cè)側(cè)方肌力訓(xùn)練2～3次。,康復(fù)治療,6.局部阻滯　　局部阻滯是直接把藥物用到病變點，起到消炎鎮(zhèn)痛的作用，在藥物治療的同時有利于肌肉放松。7.手術(shù)治療 （1）適應(yīng)癥 （2）手術(shù)目的：復(fù)位、減壓、穩(wěn)定 （3）術(shù)式的

12、選擇：根據(jù)患者不同的脫位類型可分別選擇寰樞椎融合、寰椎后弓切除、枕頸融合 和齒突切除等手術(shù)治療。,康復(fù)治療,五、健康教育 （1）睡眠時枕頭高度要適中，保持頸椎的正常生理曲度，做頸椎“米”字保健操 （2）避免長時間低頭伏案工作及快速轉(zhuǎn)頭等不良習(xí)慣 （3）積極治療咽部炎癥等疾患 （4）加強頸項肌肉功能的鍛煉 （5）預(yù)防頸部外傷,第二節(jié) 脊柱損傷,,主要內(nèi)容,概述臨床特點 （一）常用檢查方法 （二

13、）分類康復(fù)評定 （一）脊柱活動度評定 （二）頸背腰部肌力評定 （三）脊柱穩(wěn)定性評定康復(fù)治療 (一）頸椎骨折的治療 （二）胸腰椎骨折的治療,概述,脊柱骨折占全身骨折的5%～6%，胸腰段最常見可并發(fā)神經(jīng)損傷損傷常見原因有交通事故、高空跌落、重物撞擊以及塌方事件等 頸椎 7

14、 24塊椎骨 胸椎 12 腰椎 5 脊柱組成 尾椎 3~5 一塊骶骨

15、 一塊尾骨 椎間盤及椎間關(guān)節(jié),胸腰段脊柱（T10-L2）處于兩個生理活動的交界處，是應(yīng)力集中之處，因而骨折常見,,,概述,脊柱生理彎曲：頸胸腰骶 頸曲、腰曲向前，胸曲、骶曲向后

16、 脊柱“三柱系統(tǒng)” 前柱——前縱韌帶、椎體/椎間盤前2/3； 中柱——椎體/椎間盤后1/3，后縱韌帶； 后柱——關(guān)節(jié)囊，椎弓，黃韌帶，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)， 棘間韌帶，棘上韌帶；,臨床特點,主要表現(xiàn)： 局部疼痛 活動受限 四肢功能障礙 大小便功能障礙 站立及翻身訓(xùn)練 檢查時要詳細(xì)詢問病史、受傷方式、受傷時姿勢、上后搬運轉(zhuǎn)移情況，以作出正確判斷,臨

17、床特點,（一）常用檢查方法 1. X線檢查：目的是明確椎體骨折類型 2. CT檢查：可顯示出X片顯示不出的問題，如椎體 是否移位。 3.MRI檢查：可以從矢狀位和冠狀位了解脊柱和脊髓 的改變。還可以顯示脊髓創(chuàng)傷后黏連及慢性期出現(xiàn) 的血管改變，亦可清楚顯示脊髓萎縮情況 4.軀體感覺誘發(fā)電位（SEP）：最主要目的是確定脊

18、 髓損傷的程度 完全損傷：一般表現(xiàn)為一條直線 不完全損傷 潛伏期延長及（或）波幅降低,臨床特點,（二）分類 按損傷部位不同分為頸椎骨折和胸腰骶骨折。 根據(jù)暴力方向不同分為垂直壓縮、屈曲和過伸等損傷類型。 具體分類： 頸椎骨折的分類： ①屈曲型損傷包括前方半脫位（過屈型扭傷）、雙側(cè)椎間關(guān)節(jié)脫位、單純性楔形（壓縮性）骨折

19、；②垂直壓縮所致?lián)p傷包括第一頸椎雙側(cè)前后弓骨折和爆破型骨折；③過伸損傷包括過伸性脫位和損傷性樞椎椎弓骨折；④不甚了解機制的骨折（如齒狀突骨折等）胸腰椎骨折的分類： ①單純性楔形壓縮性骨折；②穩(wěn)定性爆破型骨折；③不穩(wěn)定性爆破型骨折；④Chance骨折；⑤屈曲-拉伸型損傷；⑥脊柱骨折-脫位；⑦單純性附件骨折,康復(fù)評定,脊柱活動度評定包括頸椎、胸腰椎前屈、后伸、側(cè)屈以及旋轉(zhuǎn)活動度評定，以及了解骨折（或內(nèi)固定）術(shù)后脊柱活動情況

20、，同時也可作為康復(fù)治療前后的療效評定。頸背腰部肌力評定 采取徒手肌力法進行評定,康復(fù)評定,脊柱穩(wěn)定性評定 通過X線攝片了解脊柱穩(wěn)定性，通常采用脊柱正側(cè)X位片,必要時加攝脊柱過伸或過屈位X片。ADL評定 采用Barthel指數(shù)對患者的ADL進行評定。,康復(fù)治療,急性脊柱損傷合并其他嚴(yán)重多發(fā)傷者，應(yīng)優(yōu)先治療其他損傷（一）脊椎骨折的治療 1.穩(wěn)定型脊椎骨折 2.單側(cè)小關(guān)節(jié)脫位者

21、 3.爆破型骨折有神經(jīng)癥狀者 4.過伸損傷,康復(fù)治療,（二）胸腰椎骨折的治療 單純壓縮性骨折的治療 （1）椎體壓縮不到1/5者，或年老體弱不能耐受復(fù)位及固定者可仰臥于硬板床上，骨折部位墊厚枕，使脊柱過伸，同時囑患者三日后開始進行腰背肌鍛煉。2個月后骨折已基本愈合，第3個月內(nèi)可以下地稍許活動，但仍以臥床休息為主。臥床期間加強四肢功能鍛煉，3個月后增加下地活動時間。 （2）椎體壓縮高度超過1/5，手法復(fù)位

22、后即在此位置包過伸位石膏或支具背心，固定時間三個月。固定期間，加強腰背肌和四肢功能鍛煉,康復(fù)治療,爆破型骨折的治療沒有神經(jīng)癥狀的爆破型骨折患者——采用雙踝懸吊法復(fù)位有神經(jīng)癥狀和骨塊擠入椎管內(nèi)者，不宜復(fù)位，應(yīng)手術(shù)治療。3個月后逐漸增加下地活動時間，鍛煉腰背肌和四肢功能,康復(fù)治療,康復(fù)治療原則（一） 脊柱損傷患者經(jīng)非手術(shù)或手術(shù)治療后病情穩(wěn)定者，應(yīng)盡早開始康復(fù)治療。對單純椎體骨折無脊髓及周圍損傷患者，采取非固定部位的（四肢、

23、手部等）的主動和抗阻力練習(xí)，以保持肢體正常的關(guān)節(jié)活動度，增強肌力。,康復(fù)治療,康復(fù)治療原則（二） 對伴周圍神經(jīng)（如頸、腰叢）損傷者，應(yīng)按周圍神經(jīng)損傷原則康復(fù)，對伴有脊髓損傷者按脊髓損傷患者康復(fù)程序治療和功能鍛煉，同時給予物理因子治療和按摩,第三節(jié) 骨盆損傷,,內(nèi)容,概述臨床特點康復(fù)評定 （一）髖關(guān)節(jié)活動范圍的評定 （二）髖關(guān)節(jié)周圍肌肉功能的評定 （三）下肢長度測量

24、 （四）步態(tài)分析 康復(fù)治療 （一）髖關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練 （二）髖關(guān)節(jié)周圍肌群肌力訓(xùn)練 （三）腹肌和腰背肌訓(xùn)練 （四）平衡功能和步態(tài)訓(xùn)練 （五）骨盆骨折的康復(fù)步驟 （六）骨盆骨折后（或骨折術(shù)后）常見并發(fā)癥的康復(fù)和預(yù)防,概述,康復(fù)治療對骨盆骨折的意義 手術(shù)只是治療過程的一部分，沒有術(shù)后康復(fù)，想要恢復(fù)滿意的功能是很困難的?？祻?fù)治療開展時機 手術(shù)治療結(jié)束

25、后或在非手術(shù)治療期間（無手術(shù)指征者）急性期開展骨盆骨折康復(fù)的意義 對于恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的正常功能、防止髖關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍黏連，防止肌肉萎縮和骨質(zhì)疏松以及其他并發(fā)癥的發(fā)生都有十分重要的意義。,概述,骨盆結(jié)構(gòu) 骨盆是一個完整的閉合骨環(huán)，由骶、尾骨和兩側(cè)的髖骨組成，借助堅強有力的韌帶將諸盆骨連結(jié)成為一個整體。骶骨位于骨盆的后正中部，上三個骶椎兩側(cè)的耳狀關(guān)節(jié)面和兩側(cè)髖骨的耳狀關(guān)節(jié)面連接，構(gòu)成骶髂關(guān)節(jié)。骨盆生物力

26、學(xué)特征骨盆環(huán)有兩個承重主弓：立位時，軀干重力是通過兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)、髂骨后部及髖臼至股骨， 該承重弓稱為骶股弓 。坐位時，重力經(jīng)髂骨后部及坐骨上支抵坐骨結(jié)節(jié)，稱為骶坐弓。,概述,骨盆骨折（Fracture of the pelvis）多為直接暴力撞擊、擠壓骨盆或從高處墜落沖撞所致。中、高能量損傷，特別是機動車交通傷多不僅限于骨盆，在骨盆環(huán)受到破壞的同時常合并廣泛的軟組織傷、盆內(nèi)臟器傷或其他骨骼及內(nèi)臟傷。,臨床特點,骨折部位疼痛髖

27、關(guān)節(jié)活動受限盆腔臟器出血尿道損傷周圍神經(jīng)或脊神經(jīng)根損傷由于骨折內(nèi)固定或髖關(guān)節(jié)制動因素造成髖關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮,臨床特點:骨盆骨折OA分型,,康復(fù)評定,（一）髖關(guān)節(jié)活動范圍的評定 髖關(guān)節(jié)屈伸，內(nèi)收外展和內(nèi)旋外旋活動（二）髖關(guān)節(jié)周圍肌肉功能的評定 1.髖關(guān)節(jié)周圍肌肉體積的評定 2.髖關(guān)節(jié)周圍肌肉肌力的評定,康復(fù)評定,（三）下肢長度測量 體位：患者仰臥，骨盆擺正，如一側(cè)畸形，則

28、健側(cè)下肢應(yīng)放在患側(cè)下肢相同的位置上。相對長度：臍至內(nèi)踝尖的距離絕對長度：髂前上棘到內(nèi)踝處，正常兩側(cè)誤差不到1厘米。（四）步態(tài)分析 步態(tài)異常的原因：骨盆骨折后由于臥床制動出現(xiàn)髖膝關(guān)節(jié)活動受限以及臀部和下肢肌肉的萎縮，肌肉無力引起的步態(tài)異常,康復(fù)治療,（一）髖關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練1.被動運動（1）關(guān)節(jié)可動范圍活動（2）持續(xù)性被動活動2.主動助力運動（1）懸吊練習(xí)（2）滑輪練習(xí)（3）器械練習(xí)3.主動運動4.關(guān)節(jié)牽

29、引5.關(guān)節(jié)松動術(shù),康復(fù)治療,（二）髖關(guān)節(jié)周圍肌群肌力訓(xùn)練1.主動助力運動 （1）徒手助力：當(dāng)肌力為1級或2級時，治療師幫助患者進行主動鍛煉。 （2）懸吊助力：當(dāng)肌力為2~3級時，可以采用范圍較大的主動助力運動。通過肌肉主動收縮可以維持關(guān)節(jié)的活動范圍，以延緩肌肉的萎縮，提高肌力。2.主動運動3.抗阻力運動 肌力增至3級或以上時，可以進行抗阻力運動，同時進行速度、耐力、協(xié)調(diào)性和平衡性的訓(xùn)練,康復(fù)治療,（三）

30、腹肌和腰背肌訓(xùn)練 包括仰臥位抬頭、仰臥起坐、仰臥位抬頭和抬高上體等方法，加強腹肌和腰背肌以穩(wěn)定骨盆。（四）平衡功能和步態(tài)訓(xùn)練 1.異常步態(tài)和矯治 （1）短腿步態(tài) （2）關(guān)節(jié)攣縮或強直步態(tài) （3）疼痛步態(tài) （4）肌無力步態(tài),康復(fù)治療,2.行走前的訓(xùn)練方案（1）應(yīng)用各種活動和技術(shù)（2）平衡杠內(nèi)訓(xùn)練：訓(xùn)練從坐 到站，從站到坐的活動以

31、 及訓(xùn)練站立平衡和體重轉(zhuǎn)移 的各種活動。（3）平衡杠內(nèi)動態(tài)活動（4）室內(nèi)活動（5）室外活動,康復(fù)治療,3.使用助行杖行走 （1）手杖步行：兩點支持步行，兩點、一點交替步行。 （2）腋杖步行 ：三點步、四點步、擺置步、擺過步 （3）前臂杖：分為單杖和雙杖4.注意事項： 患者分為患肢不負(fù)重、部分負(fù)重或完全負(fù)重，是否負(fù)重決定于手術(shù)過程、骨折、韌帶或肌腱的愈合情況,擺至步行,擺過步行,

32、康復(fù)治療,（五）骨盆骨折的康復(fù)步驟 骨盆骨折后(包括手術(shù)后)的康復(fù)步驟一般分為三個階段1.早期： 指傷后2周內(nèi)?？祻?fù)訓(xùn)練的目的是促進患肢血液循環(huán)，以利于消腫和固定，可配合光療，電療等物理療法2.中期： 指傷后2周至骨折的臨床愈合。此期除繼續(xù)做患肢股四頭肌肌肉收縮及髖關(guān)節(jié)的持續(xù)被動活動外，逐漸由被動活動轉(zhuǎn)為主動活動，及時采取合理的物理治療并配合針灸、推拿、按摩等傳統(tǒng)康復(fù)治療技術(shù)。,康復(fù)治療,3.后期：

33、 指骨折已達(dá)到臨床愈合或已去除外固定的時期。 康復(fù)治療的目的： 恢復(fù)受累關(guān)節(jié)的活動度、增強肌肉的力量，使肢體功能恢復(fù)正常。 鍛煉主要形式： 加強患肢關(guān)節(jié)的主動活動和負(fù)重練習(xí) 肌力訓(xùn)練 訓(xùn)練日常生活活動能力和工作能力,康復(fù)治療,（六）骨盆骨折后（或骨折術(shù)后）常見并發(fā)癥 ① 神經(jīng)損傷的康復(fù) ② 壓瘡的康復(fù) ③ 深靜脈血栓形成的康復(fù) ④ 心肺功能的康復(fù) ⑤ 胃腸