脊柱骨折的康復(fù)

1、脊柱骨折的康復(fù),概述,脊柱功能1、保護(hù)脊髓、內(nèi)臟器官2、承重,,Load,Force,概述,脊柱功能3、運(yùn)動(dòng)4、全身運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)控制功能,概述,脊柱骨折屬骨科常見創(chuàng)傷發(fā)病率占全身骨折的4.8％～6.63％多發(fā)生于脊柱活動(dòng)度大與活動(dòng)度小的交界處 此處也正是生理性前凸與后凸的交接處,概述,C1～2、C5～6、T11～12、L1～2、L4～5處的骨折脫位最常見約占脊柱骨折的90％以上胸腰段（T11～L1、2）骨折最常見，約占脊柱

2、骨折的2/3～3/4脊柱骨折可并發(fā)脊髓及馬尾損傷,胸腰椎骨折術(shù)后康復(fù),發(fā)病機(jī)理,多為高處墜落傷，患者自高處跌下，足或臀部著地，脊柱猛烈前屈；或當(dāng)彎腰工作時(shí)重物沖擊頭，肩或背部， 脊柱驟然前屈致傷， 這種屈曲型損傷多發(fā)生在第一、二頸椎、下頸段、胸腰段和第四、五腰椎部位，絕大多數(shù)的脊柱骨折脫位屬屈曲型?；颊哂筛咛幯雒娴拢郴蜓渴茏?，使脊柱過度后伸或前額遭受外力、迫使頸部過伸引起過伸型脊柱損傷。由于脊髓位于椎骨構(gòu)成的椎管中，各類脊柱骨折

3、都容易損傷脊髓。一旦脊髓受到損傷，肢體的感覺運(yùn)動(dòng)將會(huì)發(fā)生障礙,臨床表現(xiàn),脊柱骨折多由外傷引起，表現(xiàn)為外傷后脊柱局部疼痛，活動(dòng)受限、畸形、局部瘀血、壓痛；局部可有空虛腫脹；可有不全或完全癱瘓的表現(xiàn)，如感覺、運(yùn)動(dòng)功能喪失、大小便障礙等。,診斷,常有明確外傷史，如高處墜落，重物打擊背部，車禍，重物砸壓傷等;有局限性脊柱疼痛、活動(dòng)障礙，或出現(xiàn)肢體癱瘓等神經(jīng)癥狀；X片是診斷脊柱骨折的可靠方法，不僅用于確定診斷，而且可以了解骨折的性質(zhì)，如骨折的

4、程度、椎體骨折的數(shù)目、椎管及椎間孔有無變形或骨折片嵌入，關(guān)節(jié)突、橫突、棘突等附件有無骨折移位;如考慮脊髓損傷，則應(yīng)行進(jìn)一步的CT 或/和核磁共振檢查，判斷脊髓損傷程度，為手術(shù)治療作好準(zhǔn)備.,胸腰椎骨折,分類1、根據(jù)損傷機(jī)制分類2、根據(jù)骨折形態(tài)分類3、AO分類4、Denis分類5、TLICS分類,胸腰椎骨折,應(yīng)力類型,Combined loading,Tension,Compression,Bending,Torsion,Sh

5、ear,,彎曲,,壓縮,,張力,,扭轉(zhuǎn),,剪切,三柱理論,Denis 提出三柱理論前柱──前縱韌帶，椎體和椎間盤的前 2/3 中柱──椎體和椎間盤的后 1/3，后縱韌帶 后柱──椎根，椎板，小關(guān)節(jié)，后方韌帶復(fù)合體中柱是維持脊柱穩(wěn)定的關(guān)鍵，中柱是完整的, 脊柱的力學(xué)性能是穩(wěn)定的，能承受正常載荷若前 、中柱或后、中柱受損，則脊柱不穩(wěn)定,胸腰椎骨折,分類——骨折形態(tài)分類,單純楔形壓縮骨折前柱受損,不穩(wěn)定性爆裂型骨折三柱受損

6、,穩(wěn)定性爆裂型骨折前中柱受損,胸腰椎骨折,分類——骨折形態(tài)分類,Chance骨折椎體水平狀撕裂,屈曲-牽拉型損傷,脊柱骨折-脫位,胸腰椎骨折,AO分型A型——屈曲壓縮型前柱壓縮損傷為主,胸腰椎骨折,B型——屈曲牽張型中柱和后柱牽張損傷為主,胸腰椎骨折,C型A/B型合并旋轉(zhuǎn)復(fù)雜骨折和脫位,胸腰椎骨折,Denis 三柱概念——脊柱骨折分類系統(tǒng),壓縮骨折——前柱損傷,爆裂骨折——前柱和中柱損傷,胸腰椎骨折,Denis 三柱概念—

7、—脊柱骨折分類系統(tǒng),安全帶骨折——屈曲分離損傷,骨折脫位——三柱同時(shí)損傷 脊柱最不穩(wěn)定,胸腰椎骨折,Denis把脊柱的不穩(wěn)分為三度一度——機(jī)械性不穩(wěn)定前柱和后柱損傷或中柱和后柱損傷可能逐漸發(fā)生或加重后凸畸形二度——神經(jīng)性不穩(wěn)定由于中柱損傷，在椎體進(jìn)一步塌陷時(shí)可能繼發(fā)椎管狹窄， 而產(chǎn)生遲發(fā)性神經(jīng)癥狀三度——兼有機(jī)械性和神經(jīng)性不穩(wěn)定見于三柱均遭受損傷者，如骨折脫位,胸腰椎骨折,TL

8、ICS分類強(qiáng)調(diào)后方韌帶復(fù)合體≤3分，非手術(shù)治療4分，非手術(shù)/手術(shù)≥5分，手術(shù)治療,胸腰椎骨折手術(shù)治療,恢復(fù)脊椎序列　重建脊椎穩(wěn)定性解除脊髓壓迫，促進(jìn)脊髓功能恢復(fù),手術(shù)三大原則,減壓復(fù)位固定融合,,,,,,脊柱骨折固定原理,重新再分配脊柱載荷限制局部運(yùn)動(dòng)，維持穩(wěn)定在穩(wěn)定環(huán)境中促進(jìn)骨融合,胸腰椎骨折,壓縮性骨折椎體成形術(shù)避免臥床、早日下地活動(dòng),功能障礙,1,2,,疼痛肌肉力量下降活動(dòng)度受限慢性腰背痛,

9、肢體活動(dòng)障礙大小便障礙神經(jīng)病理性疼痛,單純胸腰椎骨折,胸腰椎骨折合并脊髓損傷,康復(fù)評定——ICF（國際功能、殘疾與健康分類）,單純胸腰椎骨折尚沒有統(tǒng)一的核心條目可參考腰痛簡要ICF核心組合,康復(fù)評定——ICF（國際功能、殘疾與健康分類）,身體結(jié)構(gòu)與功能,,脊柱穩(wěn)定性——X片疼痛——VAS、NRS肌肉力量關(guān)節(jié)活動(dòng)度,01,活動(dòng)與參與,,ADL——MBI,02,背景性因素,,個(gè)人——依從性、期望環(huán)境——照顧者、家人支持,03,

10、視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale/Score，簡稱VAS),具體做法在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓病人根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。,康復(fù)原則,促進(jìn)骨折愈合，恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性和柔韌性，預(yù)防肌萎縮、慢性疼痛及消除長期臥床對機(jī)體的不利影響。,康復(fù)治療,,,全面重返社會(huì),脊柱獲得可靠穩(wěn)定性可耐受較高強(qiáng)度負(fù)荷訓(xùn)練,脊柱

11、重獲一定穩(wěn)定性病情相對平穩(wěn)積極康復(fù),脊柱尚不夠穩(wěn)定需臥床及必要的制動(dòng)但床旁康復(fù)可盡早開始,術(shù)后7M,術(shù)后3～6M,術(shù)后3～12W,術(shù)后0～2W,術(shù)后0～2周,脊柱尚不夠穩(wěn)定、病情可能不夠平穩(wěn)需臥床及必要的制動(dòng)床旁康復(fù)可盡早開始，預(yù)防并發(fā)癥、廢用綜合征,復(fù)查X片：評估脊柱穩(wěn)定性、骨折復(fù)位程度等,01,術(shù)后0～2周,正確體位擺放及體位變換,02,,正確體位按時(shí)翻身,用木板或門板搬運(yùn)，不能應(yīng)用軟擔(dān)架；搬運(yùn)時(shí)應(yīng)采用滾動(dòng)法：先使傷

12、員雙下肢伸直，雙上肢伸直置于體側(cè)，木板放于傷員一側(cè)，由3-4人分別托扶傷員的頭部、軀干、骨盆及雙下肢，使頭頸、軀干及下肢成一整體滾動(dòng)移至木板上，搬運(yùn)過程始終保持脊柱中立位，禁用摟抱、背馱或一人抬頭、一人抬腿的方法，以免脊柱扭屈、旋轉(zhuǎn)致骨折處移位而損傷脊髓。頸椎骨折或脫位時(shí)，須有專人托扶頭部，沿縱軸向上略加牽引，頸椎維持中立位，使頭、頸與軀干成一整體滾動(dòng)至硬板上，在頭頸兩側(cè)填塞沙袋或衣物、軟墊等以限制頭頸活動(dòng)；嚴(yán)禁隨便強(qiáng)行搬動(dòng)頭部；搬

13、動(dòng)過程中注意呼吸道有否阻塞并及時(shí)排除 。,術(shù)后0～2周,腹式呼吸胸廓被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練排痰訓(xùn)練,呼吸及排痰訓(xùn)練,03,,,,,,,,,術(shù)后0～2周,肢體各關(guān)節(jié)主/被動(dòng)活動(dòng),關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練,04,術(shù)后0～2周,保證脊柱穩(wěn)定的情況下，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)肢體各肌肉,肌肉力量訓(xùn)練,04,術(shù)后0～2周,疼痛管理,05,,個(gè)體化、多模式、超前鎮(zhèn)痛方案,完善的疼痛評估體系,患者教育（展板、患教手冊）,醫(yī)護(hù)緊密配合的規(guī)范化疼痛管理流程,術(shù)后0～2周,疼痛管理,

14、05,脊柱重獲一定穩(wěn)定性，病情相對平穩(wěn),術(shù)后3～12周,正確體位擺放及體位轉(zhuǎn)移,01,體位轉(zhuǎn)移臥→坐→站需硬支具保護(hù),術(shù)后3～12周,正確體位擺放及體位轉(zhuǎn)移,01,胸腰部硬支具保護(hù)下坐位，術(shù)后3月改為軟腰圍帶至6月,,,,,床邊坐位,坐位平衡訓(xùn)練,自由坐位,術(shù)后3～12周,正確體位擺放及體位轉(zhuǎn)移,01,起立及立位訓(xùn)練,,,,,直立床體位適應(yīng),床旁/平行杠內(nèi)站立,自由立位,術(shù)后3～12周,關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練,02,增加強(qiáng)度、范圍、時(shí)間

15、仰臥抱膝腰椎屈曲練習(xí)此法對腰椎壓力相對較小，是一種較理想、安全可靠的練習(xí),術(shù)后3～12周,肌力訓(xùn)練,02,增加項(xiàng)目、強(qiáng)度、時(shí)間,腹肌等長收縮,腰背肌等長收縮,術(shù)后3～12周,肌力訓(xùn)練,02,術(shù)后3～12周,肌力訓(xùn)練,02,脊柱獲得可靠穩(wěn)定性脊柱可耐受較高強(qiáng)度負(fù)荷訓(xùn)練移動(dòng)及日常活動(dòng)訓(xùn)練職業(yè)和社會(huì)康復(fù),術(shù)后3～6月,術(shù)后7月,全面重返社會(huì)慢性腰背痛指導(dǎo)患者日常生活動(dòng)作及姿勢堅(jiān)持腰背肌肉力量訓(xùn)練,指導(dǎo)患者日常生活動(dòng)作及