骨與軟組織的感染

1、骨與軟組織的感染,影像教研室 溫繼軍,化膿性骨髓炎,好發(fā)于兒童和少年，男性較多，常由于金黃色葡萄球菌進(jìn)入骨髓所致以脛骨、股骨、肱骨和橈骨多見(jiàn)感染途徑有三①血源性，最多見(jiàn)，占90％②外源性（外傷性）：開(kāi)放性骨折或火器傷進(jìn)入③直接蔓延,急性化膿性骨髓炎臨床與病理,臨床表現(xiàn)主要是①發(fā)病急、高熱和明顯中毒癥狀和深部疼痛②患肢活動(dòng)障礙和深部疼痛③局部紅腫和壓痛血源性化膿性骨髓炎多見(jiàn)于長(zhǎng)骨，最先累及干骺端，以后可以向周圍蔓延,膿

2、腫蔓延的途經(jīng),①直接向髓腔延伸②破壞骨皮質(zhì)，沿骨膜下蔓延，形成骨膜下膿腫③骨膜下膿腫經(jīng)哈氏管進(jìn)入骨髓腔④骨膜下膿腫破潰，形成軟組織膿腫，可穿破皮膚形成瘺管⑤在成年人，膿腫可侵入關(guān)節(jié)引起化膿性關(guān)節(jié)炎⑥在兒童，骨膜下膿腫穿破關(guān)節(jié)囊形成化膿性關(guān)節(jié)炎,急性化膿性骨髓炎感染途徑示意圖,急性化膿性骨髓炎X線表現(xiàn),主要表現(xiàn)：骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)增生、死骨形成 發(fā)病2周內(nèi)（早期），骨骼無(wú)明顯變化，可見(jiàn)一些軟組織改變：①肌間隙模糊或消失②皮下

3、組織與肌間的分界模糊③皮下脂肪層內(nèi)出現(xiàn)致密的條紋影，靠近肌肉部分呈縱行排列，靠外側(cè)者則呈網(wǎng)狀。變化較為廣泛，系軟組織充血、水腫所致,急性化膿性骨髓炎X線表現(xiàn),發(fā)病2周后可見(jiàn)骨骼的改變①干骺端骨松質(zhì)中出現(xiàn)局限性骨質(zhì)疏松②形成多數(shù)分散不規(guī)則的骨質(zhì)破壞區(qū)，骨小梁模糊、消失，破壞區(qū)邊緣模糊③骨質(zhì)破壞累及整個(gè)骨干，小的破壞區(qū)融合成大破壞區(qū)。骨皮質(zhì)破壞，有時(shí)可引起病理性骨折,急性化膿性骨髓炎X線表現(xiàn),④骨膜下膿腫刺激形成骨膜增生，可形成包殼

4、，與病變范圍一致⑤死骨形成：(骨膜掀起和血栓性動(dòng)脈炎，使骨皮質(zhì)血供發(fā)生障礙），為沿骨長(zhǎng)軸的長(zhǎng)條形死骨，與周圍骨質(zhì)分界清楚，且密度甚高⑥侵犯軟組織形成竇道，可見(jiàn)死骨經(jīng)瘺管排出⑦骨質(zhì)增生修復(fù)，破壞區(qū)周圍骨質(zhì)密度增高,急性化膿性骨髓炎早期軟組織腫脹,急性化膿性骨髓炎同一患兒10天后，出現(xiàn)小點(diǎn)狀骨質(zhì)破壞,急性化膿性骨髓炎A近側(cè)蟲(chóng)蝕狀骨質(zhì)破壞B兩周后，范圍加大，涉及全骨干，但不侵犯骨骺，骨干明顯增粗,急性化膿性骨髓炎股骨中下段

5、骨膜增生,急性化膿性骨髓炎骨膜增生,急性化膿性骨髓炎CT表現(xiàn),CT能很好地顯示軟組織感染、骨膜下膿腫、骨髓內(nèi)的炎癥、骨質(zhì)破壞和死骨能發(fā)現(xiàn)X線片不能顯示的小破壞區(qū)和小的死骨,肱骨急性骨髓炎,肱骨急性骨髓炎CT骨質(zhì)破壞,股骨急性骨髓炎,股骨急性骨髓炎CT髓腔內(nèi)可見(jiàn)小死骨，骨干周圍花邊狀骨膜增生,急性化膿性骨髓炎MRI表現(xiàn),在確定髓腔侵犯和軟組織感染的范圍方面，MRI優(yōu)于常規(guī)X線和CT,脛骨急性骨髓炎MRI,急性化膿性骨髓炎鑒別診斷

6、,本病的特點(diǎn)是急性起病，患肢大范圍間斷性的骨質(zhì)破壞和一定程度的骨增生，不同程度的骨膜增生和死骨雖然是以骨質(zhì)破壞為主，但修復(fù)與骨質(zhì)增生已經(jīng)開(kāi)始，在骨質(zhì)破壞周圍有骨質(zhì)密度增高現(xiàn)象,,慢性化膿性骨髓炎臨床與病理,急性化膿性骨髓炎治療不當(dāng)，引流不暢，留下膿腫及死骨轉(zhuǎn)為慢性化膿性骨髓炎臨床急性期過(guò)后，有時(shí)仍可見(jiàn)排膿瘺管經(jīng)久不愈或時(shí)愈時(shí)發(fā)，主要是因?yàn)槟撉换蛩拦堑拇嬖?。?xì)菌積存于死骨中，死骨又沒(méi)有血液循環(huán)，抗生素治療無(wú)效,慢性化膿性骨髓炎X線表現(xiàn)

7、,①以修復(fù)表現(xiàn)為主，即在骨破壞周圍有骨質(zhì)增生硬化現(xiàn)象②骨膜增生明顯，并同骨皮質(zhì)融合，呈分層狀，外緣呈花邊狀。使骨干增粗，輪廓不整③骨內(nèi)膜增生，使骨髓腔狹窄甚至閉塞④膿腫內(nèi)死骨塊、骨瘺管形成。為溝通骨膿腫與軟組織的透亮帶⑤病理性骨折,骨質(zhì)增生,死骨形成,死骨包殼,慢性化膿性骨髓炎死骨形成去除后骨不連,髓腔閉塞,廣泛的點(diǎn)狀破壞骨膜增生,慢性骨髓炎,慢性骨髓炎痊愈，則骨質(zhì)破壞與死骨消失，骨質(zhì)增生硬化逐漸吸收，骨髓腔溝通如骨髓腔硬

8、化仍不消失，雖然長(zhǎng)期觀察認(rèn)為病變已靜止，當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)仍可突然復(fù)發(fā),化膿性骨髓炎特殊表現(xiàn),慢性骨膿腫：X線表現(xiàn)為長(zhǎng)骨干骺端中心部位的圓形、橢圓形或不規(guī)則形骨質(zhì)破壞區(qū)，邊緣較整齊，周圍繞以骨硬化帶。破壞區(qū)中很少有死骨，多無(wú)骨膜增生，也無(wú)軟組織腫脹或瘺管硬化型骨髓炎：少見(jiàn)，特點(diǎn)為骨外膜與骨內(nèi)膜都明顯增生。局部密度很高，骨皮質(zhì)增厚，骨髓腔變窄，骨干增粗，邊緣不整,慢性化膿性骨髓炎局限性骨膿腫,慢性化膿性骨髓炎硬化性骨髓炎,慢性化膿性

9、骨髓炎鑒別診斷,由于抗生素的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌毒力較低或耐藥菌株的增加，典型、嚴(yán)重、長(zhǎng)期不愈的慢性骨髓炎已很少見(jiàn)常有多種不典型的X線表現(xiàn)。如感染僅限于骨膜下，則表現(xiàn)為骨膜增生，而無(wú)明顯破壞,骨結(jié)核,是以骨質(zhì)破壞和骨質(zhì)疏松為主的慢性病多發(fā)生于兒童和青年。原發(fā)病灶主要在肺部結(jié)核桿菌經(jīng)血行到骨或關(guān)節(jié)，停留在血管豐富的骨松質(zhì)內(nèi)，如椎體、骺和干骺端或關(guān)節(jié)滑膜而發(fā)病,骨關(guān)節(jié)結(jié)核,是由結(jié)核桿菌引起的一種特殊的慢性炎癥X線、CT、MRI均可用于骨關(guān)

10、節(jié)結(jié)核的診斷 骨關(guān)節(jié)結(jié)核可發(fā)生于全身各處骨關(guān)節(jié)，特別容易引起軟骨的破壞骨關(guān)節(jié)結(jié)核可引起明顯的破壞，也可有不同程度的增生硬化,骨結(jié)核臨床與病理,臨床發(fā)病經(jīng)過(guò)緩慢，多為單發(fā)局部可有腫、痛和功能障礙病理成分可分為：滲出性病變?yōu)橹餍停源罅烤奘杉?xì)胞或中性細(xì)胞為主要表現(xiàn)增殖性病變?yōu)橹餍?，以形成多個(gè)結(jié)核結(jié)節(jié)為特征干酪樣壞死為主型，大片組織壞死，常伴有不同程度的鈣化,長(zhǎng)骨結(jié)核,骺和干骺端是結(jié)核在長(zhǎng)骨中的好發(fā)部位。好發(fā)于股骨上端、尺骨近端

11、及橈骨遠(yuǎn)端 干骺端結(jié)核病灶內(nèi)干酪壞死物可形成膿腫關(guān)節(jié)活動(dòng)不靈，腫脹，酸痛,長(zhǎng)骨結(jié)核X線表現(xiàn),骨質(zhì)破壞：骨松質(zhì)內(nèi)局限性類圓形、邊緣較清楚的透亮區(qū)，鄰近無(wú)明顯骨質(zhì)增生現(xiàn)象“泥沙”狀死骨：在骨質(zhì)破壞區(qū)密度不高，邊緣模糊的小碎片狀死骨病變?cè)缙冢纯梢?jiàn)骨質(zhì)疏松病變侵入關(guān)節(jié)，形成關(guān)節(jié)結(jié)核病灶可破壞骨皮質(zhì)和骨膜，穿破軟組織而形成瘺管，并引起繼發(fā)感染，此時(shí)則可出現(xiàn)骨質(zhì)增生和骨膜增生,骨結(jié)核,脛骨干骺端結(jié)核,橈骨干結(jié)核,跟骨結(jié)核,顱骨結(jié)核,肋

12、骨結(jié)核,骨干結(jié)核,少見(jiàn)，可發(fā)生于短骨或長(zhǎng)骨侵犯短骨的多發(fā)于5歲以下兒童的掌骨、跖骨、指(趾)骨，常為多發(fā)初期改變?yōu)楣琴|(zhì)疏松，繼而在骨內(nèi)形成囊性破壞，骨皮質(zhì)變薄，骨干膨脹，故又有骨囊樣結(jié)核和骨“氣鼓”之稱,橈骨骨干結(jié)核,骨結(jié)核,骨氣鼓 死骨,掌骨多發(fā)骨結(jié)核,,脊椎結(jié)核,以腰椎多見(jiàn)，約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的40％臨床表現(xiàn)為疼痛和脊柱變形病變好累及相鄰的兩個(gè)椎體，附件較少受累椎體結(jié)核分為邊緣型和中心型，主要引起骨松質(zhì)的破壞,脊椎結(jié)核X線

13、表現(xiàn),骨質(zhì)破壞：中心型脊椎結(jié)核引起椎體楔形變，脊柱后突椎間隙變窄：椎體上下緣及軟骨板破壞椎體互相嵌入膿腫形成：病變?cè)谄茐墓琴|(zhì)時(shí)可產(chǎn)生大量干酪樣物質(zhì)流入脊柱周圍軟組織中而形成冷性膿腫。冷性膿腫較久可有不規(guī)則形鈣化腰椎結(jié)核形成腰大肌膿腫胸椎結(jié)核形成椎旁膿腫頸椎結(jié)核形成咽后壁膿腫,胸椎結(jié)核 椎旁膿腫形成,腰椎結(jié)核 椎間隙變窄,腰椎結(jié)核椎體互相嵌入,胸椎結(jié)核脊柱后突畸形,頸椎結(jié)核 椎前膿腫 第四頸椎壓縮,關(guān)節(jié)結(jié)核,髖

14、關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，關(guān)節(jié)面毛糙，關(guān)節(jié)鄰近骨質(zhì)疏松，周圍軟組織腫脹。,腰椎結(jié)核腰大肌膿腫愈合后鈣化,胸12椎體結(jié)核,胸10、11椎體結(jié)核，有椎旁膿腫,骨結(jié)核鑒別診斷,長(zhǎng)骨干骺端結(jié)核應(yīng)與慢性骨膿腫鑒別，前者破壞區(qū)?？缭焦趋烤€侵犯骨骺，邊界模糊周圍無(wú)骨質(zhì)增生硬化，患肢有骨質(zhì)疏松脊椎結(jié)核有時(shí)需與椎體壓縮性骨折鑒別，前者的主要X線表現(xiàn)是椎體骨質(zhì)破壞，變形，椎間隙變窄或消失和冷性膿腫的出現(xiàn)。后者有明確的外傷史，椎體僅表現(xiàn)壓縮楔狀變形，無(wú)骨質(zhì)破壞，