鼻竇炎鼻部腫瘤

1、1,耳鼻咽喉科學Otolaryngology,新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一臨床學院 耳鼻咽喉科學教研室,2,講 授 內(nèi) 容,,,,急性鼻竇炎慢性鼻竇炎鼻囊腫鼻腔鼻竇腫瘤,3,鼻竇炎,,4,定義 鼻竇炎—— 是指是鼻竇粘膜的炎癥性疾病，感染化膿者稱化膿性鼻竇炎。 鼻竇炎可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)，可限于一竇 或多竇。如一側(cè)或兩側(cè)各竇均發(fā)病，則為—— “全組鼻竇炎”。,5,上頜竇 額竇

2、 開口中鼻道 篩竇 前組篩竇 合稱前組鼻竇 后組篩竇：開口于上鼻道 后組 蝶竇 開口蝶篩隱窩 鼻竇,,,鼻竇：鼻腔附近顱骨的含氣空腔 一般兩側(cè)對稱排列,,,,,鼻竇解剖,6,,,7,竇口鼻道復合體

3、：篩漏斗為中心的附近區(qū)域（ostiomeatal complex,OMC)中鼻甲、鉤突、篩泡、半月裂孔、額竇、前組篩竇、上頜竇自然開口,臨床意義： OMC 區(qū)域的引流和通氣障礙是鼻竇炎發(fā)生的最重要機制，以該理論為基礎建立了功能性內(nèi)鏡鼻竇外科（FESS）。,8,鼻-鼻竇炎Rhino-sinusitis 發(fā)生與鼻竇解剖特點有關,竇口小與鼻腔粘膜連續(xù)各竇口毗鄰各鼻竇自身特點及竇口的位置不同,9,急性鼻竇炎 (acute

4、 sinusitis),多繼發(fā)于急性鼻炎，出現(xiàn)頭痛、鼻塞、膿鼻涕等鼻竇炎癥狀，病程在12周以內(nèi)。 鼻竇粘膜：急性卡他性炎癥 急性化膿性炎癥 累及：骨質(zhì) 周圍組織 鄰近器官,,化膿性球菌,并發(fā)癥,10,急性鼻竇炎病因,疲勞受寒營養(yǎng)不良維生素缺乏衛(wèi)生差特應性體質(zhì),全身因素,11,急性鼻竇炎病因,,鼻腔疾病 鄰近器官的感染病灶

5、創(chuàng)傷性 醫(yī)源性損傷，感染 氣壓損傷,局部因素,,12,,,鼻腔疾病,鼻中隔偏曲,鼻息肉,,13,扁桃體炎，腺樣體炎，上列磨牙的根尖感染,,,均可引起上頜竇炎癥影像學表現(xiàn),,,14,創(chuàng)傷性,游泳時跳水姿勢不當,,15,局部因素：,鼻腔填塞物放置過久，妨礙竇口引流，引起繼發(fā)感染,高空飛行，氣壓損傷，引起非阻塞性航空性鼻竇炎,,,,16,病理,卡他期貧血→血管擴張→水腫→細胞浸潤化膿期壞死→脫落→小血管出血→化膿并發(fā)癥期骨

6、髓炎、眶內(nèi)并發(fā)癥、顱內(nèi)并發(fā)癥,17,臨床表現(xiàn),全身癥狀畏寒發(fā)熱食欲減退周身不適嘔吐腹瀉咳嗽,*局部癥狀鼻塞膿涕頭痛嗅覺減退,18,頭痛的機制,神經(jīng)末稍,膿性分泌物,細菌毒素,粘膜腫脹,,,,,,,,,19,急性上頜竇炎,部位眶上額部頜面、上頜磨牙特點晨起輕，午后重膿涕特點中鼻道,20,急性篩竇炎,部位內(nèi)眥、鼻根頭頂特點一般頭痛較輕前組篩竇似額竇炎后組篩竇似蝶竇炎膿涕特點中鼻道、嗅裂,21

7、,,急性額竇炎 急性蝶竇炎,部位前額特點晨起即感頭痛，漸重，午后減輕，晚間消失，次日復發(fā),顱底或眼球深處鈍痛，可以放射至頭頂和耳后，亦可枕部痛，早晨輕，午后重,真空性頭痛周期性疼痛-典型,22,,23,檢查,,局部紅腫壓痛,上頜竇：頜面 下瞼額竇：額部 眶內(nèi)上角篩竇：鼻根、內(nèi)眥蝶竇：無,24,檢查,局部紅腫壓痛鼻腔內(nèi)鏡檢查X線檢查上頜竇穿刺,鼻腔檢

8、查,25,檢查,局部紅腫壓痛鼻腔檢查X線，CT檢查上頜竇穿刺,鼻竇內(nèi)窺鏡檢查,26,檢查,局部紅腫壓痛鼻腔檢查鼻腔內(nèi)鏡檢查上頜竇穿刺,X線，鼻部CT檢查,27,診斷,1．急性鼻炎過程中全身及局部癥狀加重2．鼻塞、多膿涕、頭痛3．鼻粘膜紅腫，鼻道內(nèi)有積膿4．影像學檢查證實,28,并發(fā)癥,鼻源性眶內(nèi)并發(fā)癥鼻源性顱內(nèi)并發(fā)癥,29,治療：治療原則—— # 根除病因； # 通暢鼻

9、腔鼻竇引流； # 控制感染和預防并發(fā)癥。,30,治療,全身治療局部治療體位引流物理治療鼻腔沖洗上頜竇穿刺額竇環(huán)鉆引流,31,上頜竇穿刺沖洗術1.適應癥：上頜竇炎。診斷＋治療。2.方法和步驟1)穿刺器械（麻黃素利多卡因棉片、上頜竇穿刺針、彎盤換藥碗、前鼻鏡、槍狀鑷、生理鹽水）,,32,上頜竇穿刺沖洗術,33,上頜竇穿刺沖洗術,2)表面麻醉（距下鼻甲前端約1~1.5cm的下鼻甲附著處稍下，

10、3)穿刺操作（針尖對向同側(cè)耳廓上緣，“落空感”）,34,沖洗（回抽檢查有無空氣或膿液，判斷是否腔內(nèi)，抽出膿液送細菌培養(yǎng)藥敏，生理鹽水沖洗，必要時注入抗菌藥物）。沖洗后記錄膿液性質(zhì)、顏色、臭味、膿量?？筛鶕?jù)病情每周一次。必要時留置膠管于竇腔內(nèi)。,35,并發(fā)癥：面頰部皮下氣腫或感染；眶內(nèi)氣腫或感染；翼腭窩感染；氣栓。,36,慢性鼻竇炎(chronic sinusitis),廣,定義：是鼻竇粘膜的慢性炎癥，多因急性鼻

11、竇炎反復發(fā)作未徹底治愈而遷延，可單側(cè)或單竇發(fā)病，但雙側(cè)或多竇發(fā)病極常見。病程大于12周。,37,,病因,急性化膿性鼻竇炎 感染型特應性體質(zhì) 變應型牙源性上頜竇炎 混合型,,38,病理,分三型： 水腫浸潤型（息肉樣變型）：黏膜水腫、血管增生、淋巴細胞和漿細胞浸潤、上皮纖毛脫落、息肉樣變 浸潤型：骨膜增厚--骨質(zhì)被吸收 浸

12、潤纖維型：黏膜組織增生—血管阻塞、腺體萎縮—黏膜萎縮,39,臨床表現(xiàn),全身癥狀精神不振易倦頭昏記憶減退,局部癥狀多膿涕鼻塞頭痛嗅覺減退視力障礙,40,鼻源性頭痛特點：,A：伴有鼻塞、流膿涕和嗅覺減退。B：多有時間性或固定部位，晝重、夜輕。C：休息、點鼻，改善鼻腔引流通氣后頭痛減輕；低頭、用力、吸煙、飲酒或情緒激動時頭痛加重。,41,檢查和診斷,病史口腔咽部檢查X線、CT鼻竇穿刺超聲檢查,鼻腔檢查,42,檢

13、查和診斷,病史鼻腔檢查口腔咽部檢查上頜竇穿刺超聲檢查,X線、CT檢查,43,治療,治療原則：慢性鼻-鼻竇炎不伴有鼻息肉者—藥物治療，必要時手術；慢性鼻-鼻竇炎伴有鼻息肉者或解剖結構異常—手術治療。,44,治療,局部治療鼻腔沖洗上頜竇穿刺沖洗負壓置換法鼻腔手術鼻竇手術鼻竇根治性手術功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術 （FESS）,45,置換法,治療,,46,鼻內(nèi)鏡手術原理,相接觸和相貼的粘膜局部粘液纖毛功能障礙；當鼻腔、

14、鼻竇通氣引流重建后，炎性病變粘膜會發(fā)生可逆性轉(zhuǎn)變，即恢復其粘液纖毛清除和腺體分泌功能。,47,,ESS手術后2周 術后1個半月 術后3個月,內(nèi)鏡圖像比較—上皮化過程,? 轉(zhuǎn)歸規(guī)律,48,鼻竇鏡手術Endoscopic Sinus Surgery,,49,鼻 囊 腫,鼻前庭囊腫 鼻竇囊腫,,50,概念：系指位于鼻翼根部，梨狀孔前外方，上 頜牙槽突表面軟組織內(nèi)的單房性囊腫。

15、病理： 囊腫呈圓型或橢圓型，生長緩慢。囊 腫體積大可引起周圍骨質(zhì)的吸收，合并感染可 為膿性。,鼻前庭囊腫,51,臨床表現(xiàn)： 早期無癥狀，囊腫增大后，可見鼻前庭和鼻翼附著處隆起，伴脹痛感。查體：鼻前庭底部、鼻翼根部隆起，可觸及囊性腫物，質(zhì)地柔軟，有乒乓球感。影像學提示梨狀孔底部低密度圓形或橢圓型陰影，邊緣清楚。,52,診斷: 病史、體征結合X線檢 查（CT檢查）可明確診斷。治療：

16、若囊腫引起面部畸形及影響鼻腔通氣或合并感染者，應手術治療。,53,鼻竇囊腫,指原發(fā)于鼻竇或來源于牙、牙根，并向上頜竇內(nèi)發(fā)展的囊性腫物。,54,鼻竇囊腫 黏液囊腫：最常見 漿液囊腫： 上頜竇牙源性囊腫： 含牙囊腫 齒根囊腫,,55,多因竇口的阻塞、鼻竇黏膜的變化發(fā)病。若囊腫破壞骨質(zhì)可出現(xiàn)：?眼部癥狀。?

17、面部癥狀。?鼻部癥狀。 診斷：病史、體征及輔助檢查。鼻腔鼻竇CT可明確病變的范圍。 治療：以手術為主，多采用鼻內(nèi)鏡下手術。,黏液囊腫,56,上頜竇囊腫,蝶竇囊腫（鼻內(nèi)鏡手術中）,篩竇囊腫眶內(nèi)侵犯,57,額篩囊腫（外部表現(xiàn)）,額篩囊腫眶內(nèi)侵犯,,三維CT顯示額骨破壞,（矢狀位）額篩囊腫,鼻內(nèi)鏡下顯示額竇囊腫,58,多發(fā)生于上頜竇，常因炎癥或變態(tài)反應，經(jīng)毛細血管內(nèi)滲出的漿液潴留于粘膜下層，漸膨大而

18、形成囊腫，臨床多無癥狀。 鼻竇X光片及CT均有診斷意義。 治療：小囊腫無癥狀可不予治療，大的囊腫有癥狀者可經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下予以切除。,漿液囊腫,59,,60,分為含牙囊腫及齒根囊腫兩種。含牙囊腫的發(fā)生與牙齒發(fā)育有關，病理表現(xiàn)為囊腫中未長出的牙齒被包圍在囊腫內(nèi)，侵入上頜竇腔。X光檢查囊腫可顯示竇腔的增大，內(nèi)含有牙影。治療以手術為主。,上頜竇牙源性囊腫,61,含牙囊腫（牙齒 ）,,上頜竇含牙囊腫,62,齒

19、根囊腫則是由于齒根感染造成損害進而形成的囊腫，囊腫的內(nèi)壁是鱗狀上皮，有時是柱狀上皮。齒根囊腫X光片示病牙根尖部圓形的囊影，伴周圍組織的吸收現(xiàn)象，治療以手術治療為主，術前行病牙的治療。,上頜竇牙源性囊腫,63,根尖囊腫,64,鼻腔鼻竇腫瘤,65,鼻腫瘤,,,良性,惡 性,骨瘤血管瘤乳頭狀瘤,鼻腔鼻竇癌,上頜竇癌,66,骨瘤,骨瘤（osteoma)： 是鼻竇最常見的良性腫瘤。好發(fā)于額竇（70％），篩竇（25％），上頜竇、

20、蝶竇少見（5％），多見于青年男性。病因不明，多認為來自胚性軟骨殘余，亦有人認為系外傷感染、慢性炎癥致骨膜增生而成。病理分密質(zhì)型、松質(zhì)型和混合型。,67,,一、臨床表現(xiàn)：生長緩慢，小者多無癥狀，常于X線攝片時發(fā)現(xiàn)，較大時可出現(xiàn)頭痛，惡心，嘔吐，眼球移位，局 部隆起但皮膚正常等。二、診斷：主要依據(jù)影像學檢查，竇內(nèi)高密度影。三、治療：小而無癥狀者，可不治療，大而有癥狀者應手術摘除。,68,,69,血管瘤 血管瘤(hema

21、ngioma)一般分為毛細血管瘤（又稱單純性血管瘤）和海綿狀血管瘤。 毛細血管瘤多發(fā)于鼻中隔前部，而海綿狀血管瘤多見于上額竇。,70,病因： 未明，可能由下列情況所致。 1、胚胎性組織殘余； 2、外傷（挖鼻損傷）； 3、內(nèi)分泌功能紊亂； 4、感染 ； 5、局部血液循環(huán)障礙 （毛細血管擴張性肉芽種）。,71,病理： 1、毛細血管瘤：小、有蒂、

22、鮮紅或暗紅。 2、海綿狀血管瘤：大、基廣、無包膜。,72,臨床表現(xiàn)及診斷： 1、鼻出血：一側(cè)，量少，而經(jīng)常，或一次性 大量出血，不易自止。 2、鼻塞：瘤體過大時出現(xiàn)，多為單側(cè)。 3、上額竇血管瘤：可因腫瘤向外擴展而引起 面部畸形，向上擴展而出現(xiàn)眼球移位， 復視及頭痛。,73,4、原發(fā)于鼻腔者，可見鼻中隔前部色紅或

23、 紫紅，質(zhì)軟，外形園或卵圓，易出 血，帶蒂或廣基腫物。 原發(fā)于上頜竇者，可呈出血性肉芽狀 突出于中鼻道病變，而誤行鼻息肉 摘除術，致嚴重的鼻出血。,檢 查,74,,75,5、鼻竇X線拍片： 可見腫瘤陰影，但往往誤認為上頜 竇惡性腫瘤。6、上頜竇穿刺： 可抽出鮮血（不主張）7、上頜竇手術探查：

24、 可獲確診。與上頜竇出血壞死性息肉相鑒別。,76,治療： 手術摘除為主。 1、鼻腔毛細血管瘤切除后，在其根部行電 凝固，冷凍，或激光，以防復發(fā)。 2、上頜竇海綿狀血管瘤：術前行小劑量 放射治療，待其收縮，變硬后再行摘除。,77,是一種炎性上皮腫瘤，分硬性和軟性兩種主要發(fā)生在鼻腔鼻竇多見于40歲以上單側(cè)發(fā)病與人乳頭狀瘤病毒HPV感染有關內(nèi)

25、翻性乳頭狀瘤（軟性）又稱為邊緣性腫瘤、癌前狀態(tài)、潛在性惡性腫瘤,鼻腔鼻竇乳頭狀瘤,78,,臨床表現(xiàn)硬性乳頭狀瘤 好發(fā)于鼻前庭，鼻中隔前部。單發(fā)，瘤 體較小，色灰，質(zhì)硬，呈乳頭狀。軟性乳頭狀瘤（內(nèi)翻性乳頭狀瘤） 大多單側(cè)發(fā)?、賳蝹?cè)鼻塞②粘膿涕或血涕 ③

26、反復鼻出血④嗅覺減退 乳頭狀、息肉樣、 菜花樣或分葉狀腫瘤,79,與鼻息肉鑒別：病理學檢查確診鼻竇CT檢查：確定病變范圍單側(cè)發(fā)病、易出血、術后較快復發(fā)和廣泛骨質(zhì)破壞，應考慮為內(nèi)翻性乳頭狀瘤

27、 病理確診,,診斷,80,惡變征象： 1.術后迅速復發(fā) 2.迅速侵及臨近組織或結構 3.反復鼻出血 4.頑固性頭面部疼痛,診斷,81,乳頭狀瘤惡變向顱內(nèi)和眶內(nèi)侵犯,82,硬性乳頭狀瘤：手術切除。術后根部涂以鴉膽子油或電凝固，防止復發(fā)、出血，亦可應用激光、冷凍等。內(nèi)翻性乳頭狀瘤：手術切除，切除范圍應廣，術腔行電凝固，疑有惡變者應輔以放療。術后復查,治療,83,鼻及鼻竇惡性腫瘤,,84,鼻腔鼻竇惡性腫瘤約占有

28、全身惡性腫瘤的2.05%-3.66%,占耳鼻咽喉科惡性腫瘤的21.74%-49.22%，原發(fā)于上頜竇的惡性腫瘤最高，達80％，北方僅次于喉癌，南方僅次于鼻咽癌。 男女比例約為3：1，癌多發(fā)生于40～60歲，肉瘤多見于青年人。,概 述,85,原發(fā)于鼻竇的較鼻腔的多： 發(fā)病率依次為上頜竇 篩竇 額竇 蝶竇鼻-鼻竇癌：以鱗狀細胞癌多見鼻-鼻竇肉瘤：以惡性淋巴瘤多見,,,,概 述,86

29、,,1、鼻腔惡性腫瘤：單側(cè)鼻塞，單側(cè)的粘血鼻涕，或鼻出 血，可伴頭痛、頭脹和嗅覺 減退 ，晚期侵入周圍組織，出現(xiàn)相應癥狀。2、鼻竇惡性腫瘤：依腫瘤的原發(fā)部位和累及范圍而異。,臨床表現(xiàn),87,上頜竇腫瘤：,早期腫瘤較小，只限于竇腔內(nèi)某一部位，多無明顯臨床表現(xiàn)，隨腫瘤的發(fā)展則可出現(xiàn):（1）單側(cè)膿血鼻涕可伴惡臭。（2）單側(cè)面頰部疼痛或麻木感。（3）單側(cè)進行性鼻塞。（4）單側(cè)上磨牙疼痛或松動。,88,（1）面頰部隆起或進而發(fā)生瘺管或潰

30、爛。（2）眼部癥狀：溢淚，眼球上移、復視、眶下緣連續(xù)性中斷、飽滿等。（3）頑固性神經(jīng)痛和張口困難。（4）硬腭隆起、潰爛、牙齒松動、脫落。（5）顳部隆起、頭痛、耳痛、內(nèi)眥隆起等。（6）頸淋巴結腫大（同側(cè)下頜下淋巴結）。,,,腫瘤進一步發(fā)展,89,①破壞眶底，使眼球移位，產(chǎn)生復視②向面部擴展，面頰隆起③從內(nèi)側(cè)壁進入鼻腔④破壞牙槽突或硬腭，進入口腔⑤向后侵入翼腭窩,圖1－16－1　上頜竇惡性腫瘤（右）的發(fā)展方向,

31、90,單側(cè)鼻塞、膿血涕應考慮有鼻-鼻竇 惡性腫瘤的可能鼻腔有菜花狀、壞死 易出血、廣基的腫瘤鼻內(nèi)鏡檢查鼻竇CT、MRI檢查病理確診,診 斷,91,,92,,93,,94,,,95,手術治療放射治療化學治療聯(lián)合治療：放療+手術+放療 化療+手術預后：因早期診斷困難、預后多不良,治 療,96,治 療,即使綜合治療，5年生存率僅達30－40％。,97,第十八章

32、 鼻內(nèi)鏡外科技術,98,概 述 * “損傷小、功能保、痛苦少、療效高” 是醫(yī)生與患者共同追求的目標。,99,鼻內(nèi)鏡 手 術 鼻內(nèi)鏡于1971年問世于德國* 鼻內(nèi)鏡的優(yōu)點： 1、亮度好且清晰度高； 2、視角大，可以全方位的觀察鼻腔及鼻竇； 3、分辯力高，無焦距限制，遠近觀察均很清楚；,100,4、有局部放大作

33、用； 5、鼻內(nèi)鏡可以與照相機，錄象或攝象系統(tǒng)連接，有利于教學和積累資料。* 鼻內(nèi)鏡存在的不足： 1、只能單手操作； 2、鏡面易受血污染； 3、觀察缺少立體感。,101,* 手術后處理： 鼻內(nèi)鏡手術僅僅是整體治療方案中的第一步，手術后緊接著的就是上皮再生恢復的開始。術后定期復查很重要 。,102,Questions,,1