鼻竇炎,肖新仔

1、鼻竇炎的診治,五官 肖新仔,1、鼻竇（nasal sinus) 共四對(duì)：上頜竇(maxillary sinus) 額竇(frontal sinus) 篩竇(ethmoid sinus) 蝶竇(sphenoid sinus) 。,上頜竇,篩竇,額竇,額竇,一、定義 鼻竇炎是指鼻竇粘膜的

2、化膿性炎癥。其發(fā)病率占鼻科總發(fā)病率1/4~1/5。二、解剖特點(diǎn)與鼻竇炎發(fā)生關(guān)系 ? ?上頜竇: 發(fā)育早，竇腔大 ， 底低， 自然開口高 ， 處于額篩引流通道下方，發(fā)病率最高。 ? ?篩竇：發(fā)育早，吸入氣流的首先沖擊部（前篩）， 發(fā)病率次于上額竇。 ?額竇：位于篩竇之上，感染來源于額隱窩，發(fā)病

3、率位于第三。 ? ? 蝶竇：位置最深，常規(guī)檢查不易，發(fā)病率最低。,三、鼻竇炎的擴(kuò)展方式,,,,,如圖,四、鼻竇炎分類 （從病理生理角度）1.急性鼻竇炎：可經(jīng)藥物治愈不留明顯竇粘膜損 傷。2.復(fù)發(fā)性鼻竇炎：反復(fù)發(fā)作的急性鼻竇炎，炎癥 可治愈不留竇粘膜損傷。3.慢性鼻竇炎：單純藥物治療無法緩解的持續(xù)性 鼻竇疾患。 慢性鼻竇炎（分期角度）包括（2）復(fù)發(fā)性鼻竇 炎（3）慢性鼻竇炎,一、

4、病因? 全身抵抗力下降+感染? 感染分竇源性、鼻腔源性鄰近組織源性、血源性和創(chuàng)傷性等。致病菌：球菌（主）、桿菌（次）、厭氧菌，注意混合感染,（一）急性鼻竇炎,正常鼻甲,鼻中隔偏曲,二、臨床表現(xiàn) 1.全身癥狀：常繼上感或急性鼻炎之后，出現(xiàn)畏寒發(fā)熱， 周身不適，食欲不振，小兒可有嘔吐、腹瀉、

5、 咳嗽癥狀。2.局部癥狀：（1）鼻塞：單側(cè)或雙側(cè)，嗅覺暫時(shí)減退或喪失（2）多膿涕：鼻腔內(nèi)大量膿涕或粘膿性鼻涕3.頭痛或局部疼痛。其特點(diǎn)是：（1）部位性：前組鼻竇——位于頭顱表面；后組鼻 竇——于頭顱深部。（2）時(shí)間性：額竇——呈周期性，上午重，下午輕。 上頜竇——晨起輕，午后重。,三、檢查

6、與診斷：?病史：急性鼻炎后癥狀加重（全身、局部）。?檢查： 1.局部紅腫壓痛：額竇──前額、眶內(nèi)上角；篩竇── 鼻根；上頜竇──尖牙窩。 2.前后鼻鏡檢查：（1）鼻粘膜充血腫脹；（2）鼻道積膿：前組鼻竇炎見于中鼻道；后組鼻竇炎者見于嗅裂 3. 鼻內(nèi)窺鏡檢查：判斷鼻腔粘膜尤其竇口粘膜病變。,,,急性鼻竇炎檢查,前鼻鏡像,后鼻鏡像,4.口腔檢查：齒源性上頜竇 炎查出病齒。5.鼻竇X線片及CT檢查：示 鼻竇粘

7、膜增厚、竇腔密度 增高、上頜竇可見液平面。6.穿刺沖洗法：擬診上頜竇 炎，在抗菌素控制下，退 燒后可用，觀察有無膿液， 并做細(xì)菌培養(yǎng)。有診治之 功效。,四、治 療原則：根除病因，通暢引流，控制感染和預(yù)防并發(fā)癥。1.一般治療：同上感。2.控制感染：及時(shí)全身應(yīng)用足量抗生素很重要，以防轉(zhuǎn)為慢性，避免產(chǎn)生并發(fā)癥。,3.局部治療：基本同急性鼻炎。（1）體位引流：用1%麻黃素收縮鼻腔，使竇口開放，然后

8、更換體位，促進(jìn)引流，減少癥狀。（2）上頜竇穿刺沖洗：于全身癥狀消退及局部炎癥基本控制后進(jìn)行，有的沖洗一次即愈，否則，每周沖洗2次，直至無膿為止。可作細(xì)菌學(xué)檢查和藥物敏感試驗(yàn)，向竇腔注入抗生素、類固醇激素、糜蛋白酶等。（3）理療：局部熱敷，短波透熱，紅外線照射等，以促進(jìn)炎癥消退，減輕癥狀。4.病因治療：如鼻中隔矯正術(shù)，治療牙疾等鄰近病灶。,急性鼻竇炎的治療,正確的滴鼻方法,上頜竇穿刺術(shù),一、慢性鼻竇炎臨床及放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)

9、癥狀體征持續(xù)8周（成人）、12周（兒童）；復(fù)發(fā)性急性鼻竇炎每年發(fā)作4次（成人）6次（兒童），癥狀體征致少持續(xù)10天；藥物治療4周后無急性感染，但CT異常持續(xù)存在。,（二）慢性鼻竇炎,二、為什么有的鼻竇炎能治愈而有的轉(zhuǎn)為慢性？ 病因和致病菌與急性鼻竇炎相似。 目前研究結(jié)論：病因有多種因素參與作用，其中許多因素仍未能了解。 ?細(xì)菌感染：需氧菌、厭氧菌、混合感染。 ?病毒感染：占20%、鼻病毒

10、、流感副流桿病毒。 ?變態(tài)反應(yīng)：占25~70%。 ?環(huán)境因素：煙霧、有害氣體。 ?解剖異常：鼻中隔偏曲、中鼻甲反向偏曲。 ?免疫功能缺陷：支氣管擴(kuò)張、哮喘、抗丙種球蛋白血癥。,三、 臨床表現(xiàn)1.全身癥狀：常見精神不振，頭昏易倦，記憶力差；注意力不集中，淡漠等。2.局部癥狀：（1）多膿涕：為本癥主要癥狀之一，為粘液膿性或膿性涕，從前鼻孔擤出，或經(jīng)后鼻孔抽吸吐出，常訴多“痰”。齒源性鼻涕有腐臭味。（2）鼻塞：因鼻粘膜腫脹、中

11、鼻甲息肉樣變、息肉形成，或分泌物潴留所致。（3）頭痛：鈍痛、昏痛、悶痛、鼻源性頭痛。,鼻源性頭痛的特點(diǎn)：a.頭痛常伴鼻塞，流膿涕嗅覺減退等癥狀。b.頭痛有一定的時(shí)間性與部位性多為頭深部鈍痛或隱 痛、昏痛、無搏動(dòng)性；白天加重，臥床休息減輕；c.休息、滴鼻藥、通鼻，引流改善則頭痛減輕；咳嗽、 低頭彎腰、吸煙飲酒、情緒激動(dòng)時(shí)，頭痛加重；（4）嗅覺障礙：鼻粘膜肥厚的機(jī)械阻塞；或嗅區(qū)粘膜 變性萎縮所致。多為暫時(shí)性。

12、（5）視功能障礙： 引起眶并發(fā)癥所致。,四、檢查及診斷1.病史2.鼻腔檢查：前鼻鏡、鼻內(nèi)窺鏡。,中鼻道息肉,治療后,3.口腔和咽部檢查 。4.副鼻竇X線檢查,CT（冠狀位、軸位）檢查 已常規(guī)應(yīng)用。5.上頜竇穿刺沖洗。6.鼻竇A超檢查。,正常鼻竇CT,慢性鼻竇炎軸位CT,,慢性鼻竇炎冠位CT,五、 治療(一)保守治療 1.消除病因：矯治鼻部阻塞性病變；治療變應(yīng)性病因； 清除鄰近感染性病灶等。 2

13、. 增強(qiáng)體質(zhì)： 3.藥物治療：全身應(yīng)用抗生素，口服為主，療程要足 夠。 抗組胺藥物以及中成藥等。 4.局部治療：應(yīng)用皮質(zhì)類固醇如輔舒良、伯克納及減 充血?jiǎng)┞辄S素滴鼻；負(fù)壓置換法；上頜竇穿刺沖洗5.其它：免疫球蛋白替代治療；免疫預(yù)防治療；脫敏 治療；理療等。,（二）手術(shù)：保守治療無效后可采用。 鼻竇手術(shù)分：①根治術(shù)（傳統(tǒng)） ②內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù) 內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)(Endoscopic

14、sinussurgery,ESS)近10年來鼻科領(lǐng)域最引人注目的進(jìn)展，已成為治療慢性鼻竇炎的發(fā)展趨勢。,功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（functional endoscopic sinus surgery,FESS) 由奧地利學(xué)者M(jìn)esserklinger于20世紀(jì)80年代創(chuàng)立 定義：在鼻內(nèi)窺鏡直視下，通過手術(shù)去除鼻內(nèi)病變組織，使鼻-鼻竇引流通暢，為恢復(fù)黏液纖毛清除防御系統(tǒng)的功能創(chuàng)造有利條件。 

15、 原則：通過微創(chuàng)技術(shù)，解除鼻竇竇口的機(jī)械性阻塞，借助鼻腔及鼻竇正常的黏液纖毛清除功能，恢復(fù)鼻竇竇口正常的通氣、引流及鼻腔、鼻竇黏膜的功能，從而解決廣泛的鼻竇病變。 優(yōu)點(diǎn)：內(nèi)鏡直視下視野清晰、創(chuàng)傷小、操作精細(xì)、術(shù)中及術(shù)后痛苦小、出血少、手術(shù)徹底等。,鼻內(nèi)鏡手術(shù)開展情況,現(xiàn)我科已經(jīng)成功開展鼻內(nèi)鏡手術(shù)近千例，如鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放，鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正，鼻內(nèi)鏡下息肉切除，鼻內(nèi)鏡

16、下鼻腔淚囊吻合術(shù)等。取得了良好的手術(shù)效果。,,,鼻內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù),鼻內(nèi)鏡手術(shù)適應(yīng)癥,1)經(jīng)規(guī)范合理充分的藥物治療后，癥狀無改善，或幾乎無改善者，鼻竇CT證實(shí)鼻竇內(nèi)高密度陰影者2） 頻繁急性發(fā)作，且癥狀較重，盡管間歇期癥狀完全緩解，但藥物治療無法控制其再次發(fā)作者3）出現(xiàn)或者可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如顱內(nèi)感染或眶內(nèi)感染者，4）合并息肉者，如勾突息肉，中鼻甲息肉者5）鼻竇炎由解剖變異造成者,,FESS手術(shù)禁忌癥,1）慢性鼻竇炎急性發(fā)作期