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文檔簡介
1、兒童鼻竇炎的診斷與治療,杜卓,兒童鼻竇炎的診斷,兒童鼻竇炎是兒童臨床常見多發(fā)疾病,常繼發(fā)于上呼吸道感染,雖與上呼吸道感染一樣普遍,但未得到應用重視。兒童鼻竇炎不僅可引發(fā)鼻塞、流涕和繼發(fā)聽力損害,而且可以導致兒童認知能力和學習能力的下降,同時也可能繼發(fā)下呼吸道反復感染及小兒鼾癥等,嚴重影響患兒及其家庭的生活質量。其病因及發(fā)病機制尚未清楚,已有文獻和臨床實踐證明,兒童鼻竇炎常由急性呼吸道感染遷延所致,并且與兒童期天然免疫發(fā)育尚不完善有關。遺
2、傳因素,如天然免疫異常、先天性呼吸道纖毛結構異常等,一些獲得性免疫功能障礙,腺樣體或扁桃體肥大等在兒童鼻竇炎發(fā)病中也起一定作用?,F在已經認識到感染不是鼻竇炎的主要因素,臨床隨訪發(fā)現,兒童鼻竇炎有自愈傾向。兒童鼻竇炎不是一個孤立的疾病,診斷要樹立全局觀念。,兒童鼻竇炎的診斷包括5個方面:,1.確定是否存在鼻竇炎;2.確定急性、慢性;3.確定病因;4.確定病程分級;5.其他疾病的確診:如糖尿病、支氣管擴張、腫瘤等。兒童鼻竇炎常伴有腺
3、樣體肥大、變應性疾病、慢性中耳炎和哮喘等。臨床醫(yī)師還應結合兒童鼻竇的發(fā)育特點以及某些少見因素:過敏、免疫缺陷、囊性纖維化、原發(fā)性纖毛不動綜合征(PCD),胃食管返流(GER)、阿司匹林耐受不良和HIV等,最終做出診斷。,急性和慢性鼻竇炎,根據癥狀持續(xù)持續(xù)時間劃分: 1.急性:癥狀持續(xù)時間小于12周,癥狀可以完全緩解。 2.慢性:鼻部癥狀持續(xù)超過12周,癥狀未完全緩解,甚至加重。 急性鼻-鼻竇炎常被當成感冒,臨床上有
4、三種表現常提示存在鼻竇炎: 1).感冒持續(xù)10天以上; 2).感冒比以前嚴重; 3).感冒好轉幾天再次加重。,兒童慢性鼻-鼻竇炎的癥狀,主要癥狀:鼻塞,黏性、膿性鼻涕。 次要癥狀:頭面部脹痛,嗅覺減退或喪失。診斷以上述兩種或以上為依據,主癥必須具備其一。 很多小兒無法準確敘述自己的感受,應重視家長的介紹,70%-100%的患兒變現為鼻塞和張口呼吸,71%-80%的患兒表現為流涕,50%-80%的患
5、兒表現為咳嗽,約40%-68%有耳部問題,如反復發(fā)作的慢性化膿性中耳炎。,癥狀,1.鼻塞:患兒不會主訴鼻腔通氣不好時,家長會發(fā)現患兒張口呼吸,或氣粗,或夜內睡眠打鼾。2.流涕:可為膿涕,或粘稠白色分泌物。如分泌物積聚在鼻腔,或在鼻腔結痂,可表現為鼻塞。3.咳嗽:主要是分泌物倒流,刺激下呼吸道引起,或因伴粘膜變態(tài)反應引起。4.聽力下降:因鼻腔粘膜炎癥累及咽鼓管咽口,或腺樣體肥大,阻塞咽鼓管口,導致中耳負壓,鼓膜內陷,或引起分泌性中耳
6、炎,導致聽力下降。5.行為改變:包括注意力下降,學習成績下降,易煩躁,較小兒可表現為易激惹等。病史中,有時兒童可能僅表現為行為上的表現,易被忽視。,體征,??茩z查:包括前鼻鏡檢查、鼻內鏡檢查或采用纖維鼻咽喉鏡檢查。檢查過程中需考慮兒童耐受性及依從性,避免不配合引發(fā)器械導致的鼻腔損傷。檢查內容主要關注點為5點:1.鼻腔粘膜狀態(tài):充血、腫脹或水腫,或粘膜干燥、出血等。2.鼻腔分泌物定位:分泌物的性狀、位置和量,有助于判斷鼻竇炎的嚴重
7、程度或性質。3.鼻腔新生物:鼻腔是否有息肉或其他新生物,鼻腔后部是否伴有腺樣體肥大;4.咽部檢查:扁桃體是否增生肥大,或伴有感染,以及咽后壁是否伴增生淋巴組織或有分泌物自鼻咽部倒流至口咽等;5.耳部檢查:鼓膜是否完整或內陷,或有穿孔等,伴發(fā)分泌性中耳炎鼓膜可呈內陷、橘黃色,有積液征。,輔助檢查,1.鼻通氣功能檢查:通過檢測鼻氣道阻塞程度、具體狹窄部位來判斷病情輕重,常用鼻測壓計和鼻聲反射計。2.鼻腔自潔功能檢查:檢測鼻粘膜纖毛傳
8、輸功能,排除纖毛功能障礙,常用糖精試驗。3.嗅覺功能檢查:包括嗅瓶實驗、嗅域檢查及嗅覺誘發(fā)電位。4.皮膚過敏原皮試和血清特異性IgE檢測:用于了解患者是否有過敏體質,明確病因是否與過敏有關。5.聽力學檢查:查聽力水平及聲阻抗。判斷是否累及中耳。6.免疫功能檢測:血清IgA,IgM,IgG,及IgG亞群,即IgG1-4亞型水平較低可能導致兒童難治性鼻竇炎。7.細菌學檢查:一般不需要進行微生物學評估,該檢查需要用于:1)感染較嚴重
9、;2)急性感染藥物治療48-72小時后未見好轉;3)免疫功能缺陷;4)出現眶內、顱內并發(fā)癥。,影像學檢查,鼻竇炎發(fā)病2周內,在影像學檢查上表現不明顯,因此急性鼻-鼻竇炎發(fā)病2周內如無懷疑其他疾病,可直接治療,觀察病情發(fā)展,不需影像學檢查。X線片檢查不能準確定位鼻腔和鼻竇內病變的部位,尤其是比較重要而且精細的結構,如鼻道竇口復合體等部位,而且圖像不夠清晰,容易造成誤診,因此,臨床已少用。目前多使用鼻竇CT來了解鼻腔及鼻竇的病變,明確是
10、否存在粘膜炎癥或骨結構異常等。使用CT對鼻竇炎病情嚴重程度進行分型(Lund-Mackey分級)在臨床上已經作為一種基本的評估方法進行使用,主要用于了解具有臨床癥狀的慢性鼻竇炎患者的病情。但臨床上經CT檢查發(fā)現約60%的正常兒童存在鼻腔或鼻竇粘膜水腫的表現,因此,CT不能用作診斷慢性鼻竇炎的金標準,應結合病史、臨床表現、??撇轶w和必要的輔助檢查共同確定診斷。,鑒別診斷,1.先天性疾?。?1)后鼻孔狹窄或單側后鼻孔閉鎖:約2/3為單
11、側,右側常見,90%為骨性閉鎖,臨床表現為雙側或單側鼻腔膿涕、鼻塞,多在嬰幼兒期就診經纖維內鏡檢查發(fā)現。 2)鼻腔腦膨出:多為單側,阻塞鼻腔引起鼻塞、膿涕,影像學檢查對發(fā)現和鑒別該病非常重要。 3)不動纖毛綜合征:由呼吸道粘膜上皮的纖毛動力蛋白臂缺失導致的功能異常??梢允羌易逍?,臨床表現為鼻竇炎、內臟反位和支氣管擴張,可伴不育。確診需組織活檢檢查纖毛活動度和超微結構。2.創(chuàng)傷: 1)鼻骨骨折:可出現鼻竇炎癥狀,通過詢問病史和
12、專科檢查加以明確。2)鼻腔異物:多表現為單側帶有惡臭的膿涕,易誤診為鼻竇炎,需進行纖維內鏡詳細檢查加以鑒別。,鑒別診斷,3.炎癥: 1)腺樣體肥大:臨床表現為雙側鼻塞、粘膿鼻涕、睡眠張口呼吸和打鼾,或伴有聽力下降、硬腭高拱及鳥嘴征等腺樣體面容等,鼻內鏡及纖維內鏡檢查可確診。 2)上頜竇或蝶竇后鼻孔息肉:多單側出現,表現為膿涕、鼻塞、咳嗽和頭疼等,通過鼻內鏡或CT檢查檢查加以鑒別。以上兩者常伴發(fā)鼻竇炎,或為鼻竇炎之病因。4.
13、腫瘤: 1)鼻咽纖維血管瘤:多單側,鼻塞、膿涕,鼻出血癥狀,鼻內鏡或CT檢查可見鼻腔內紅色、表面光滑、質韌或較硬新生物,多源于翼腭窩,增強CT可見新生物血供非常豐富,周圍骨質,尤其是翼突根內側受壓變形或吸收。 2)鼻咽畸胎瘤、橫紋肌肉瘤和淋巴瘤等:可有鼻塞、膿涕,經鼻內鏡或CT檢查可發(fā)現新生物,或粘膜局部壞死性肉芽腫,可鑒別。,兒童鼻竇炎的治療,兒童鼻竇炎的治療策略是以藥物治療為主。治療急性鼻竇炎,主要是迅速消滅鼻-鼻竇中的細菌
14、,預防遷延成慢性鼻竇炎及并發(fā)癥發(fā)生。慢性鼻竇炎藥物治療目標是控制感染,改善通氣和恢復鼻-鼻竇生理功能,抗感染,抗水腫為治療兒童鼻竇炎的關鍵環(huán)節(jié),還包括抗過敏、促進粘膜纖毛傳輸以及改變機體免疫缺陷等方面。兒童鼻腔和鼻竇粘膜對炎癥的反應程度比成人明顯,對適當的藥物治療反應迅速,常可收到良好的效果??股睾途植款惞檀技に乜赏瑫r抗感染和變態(tài)反應,為目前治療的首選藥物。小劑量、長療程大環(huán)內酯類抗生素由于其抗感染作用在慢性鼻竇炎治療中值得推薦。其他
15、如鼻內用糖皮質激素、粘液促排劑、鼻腔沖洗、抗胃食管返流和中藥治療等目前也為大多數醫(yī)生接受和推薦。,藥物治療,1.抗生素:肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、厭氧菌、卡他莫拉菌是兒童急、慢性鼻竇炎的主要致病菌。阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢二代、三代臨床應用廣泛。慢性鼻竇炎應注意選擇對β-內酰胺酶穩(wěn)定的藥物,必要時可應用抗厭氧菌藥物。急性鼻竇炎和復發(fā)性急性鼻竇炎一般使用2周,或是在膿性引流消退后繼續(xù)用藥1周。對于一些曾
16、經多次用抗生素治療仍持續(xù)有癥狀的慢性鼻竇炎患兒,最好在停用抗生素1周后借助鼻內鏡取樣做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗,有助于抗生素的選用。,藥物治療,2.大環(huán)內酯類:長期、低劑量大環(huán)內酯類抗生素在手術治療效果不理想或不能以糖皮質激素治愈的慢性鼻竇炎有較好的療效,在不同研究中其有效率為60%-80%。其作用機制目前普遍認為多與抗菌作用關系不大而與其抗感染作用有關,包括兩方面:直接作用于重要的炎性細胞因子和炎性物質,減少一系列炎癥細胞因子和炎性物質的釋
17、放、活化和表達,由此抑制炎性病變的發(fā)生和發(fā)展;破壞和抑制細菌生物膜的生成。持續(xù)性膿性分泌物而細菌培養(yǎng)陰性、無變態(tài)反應和局部類固醇激素療效差的患者通常對大環(huán)內酯類的治療反應較好。用量為常規(guī)抗菌劑量的1/2,療程需持續(xù)12周以上。注意可能造成消化道菌群失調,需配合使用調節(jié)消化道菌群的制劑。,藥物治療,3.糖皮質激素: 1)鼻用糖皮質激素:為治療的一線用藥,聯合抗生素同時使用,可縮短病程和延長第二次發(fā)作周期。多項研究證明標準治療劑量的鼻
18、用激素對兒童骨密度無明顯影響,長期應用是安全的。應采用能有效控制癥狀的最小劑量,以晨起用藥為宜。急性鼻竇炎治療時間為4-8周,對慢性鼻竇炎的治療至少應維持3-6個月以上。臨床上應用后效果差的原因多為依從性差、使用不當、藥物不能充分到達病變部位(鼻甲肥大、息肉、感染、結痂),對此類患者應給予具體的咨詢和指導。注意定期檢查鼻腔,給患者示范正確的噴霧技巧減少鼻中隔穿孔等并發(fā)癥。 2)霧化吸入糖皮質激素:適用于鼻腔鼻竇粘膜急性炎癥或較重水
19、腫的患者,吸入后能迅速為粘膜吸收,減輕鼻腔粘膜水腫、滲出,有利于鼻腔通氣和引流。 3)全身用糖皮質激素:對于嚴重、復發(fā)性鼻息肉,合并嚴重哮喘、變應性鼻炎或阿司匹林不耐受者可短期口服糖皮質激素。,藥物治療,4.粘液促排劑:鼻粘液纖毛消除功能對保證鼻竇引流和排除鼻腔異物有明顯作用,在鼻炎、鼻竇炎發(fā)病中有重要意義,慢性鼻竇炎一個最重要的病理改變是纖毛運動功能的損害。該類藥物罕見胃部不適或過敏反應,使用安全,一般用藥4周以上。,藥物治療,
20、5.其他藥物治療: 1)減充血劑:因可引起藥物性鼻炎,不推薦使用。急性期鼻塞嚴重者可短時間(7天以內)低濃度使用,以利于通氣和引流,以0.5%麻黃堿或鹽酸羥甲唑啉為主,禁用萘甲唑啉。 2)抗組胺藥:是治療變應性鼻炎的一線用藥。鼻用劑型的療效一般略好于口服劑型。 3)白三烯受體拮抗劑:適于慢性鼻竇炎合并哮喘及變應性鼻炎者,可改善鼻腔通氣狀況,且有抗炎作用。 4)抗胃食管返流藥物:對于伴隨有胃食管返流的患兒采用抗反流治療有助
21、于兒童慢性鼻竇炎的治療,主要是抑酸劑和促動力劑,首選奧美拉唑和多潘立酮。 5)中藥治療。,藥物治療,6.鼻腔沖洗:鼻腔沖洗具有機械的清除作用,去除鼻腔粘膜表面的病原微生物以及產生的各類化學物質,從疾病的起源上阻斷疾病發(fā)生和發(fā)展。此外鼻腔沖洗還可降低膠體層的粘液,稀化粘液,增加纖毛的擺動頻率,加快粘液層向鼻咽部的移動,提高粘膜纖毛擺動功能,減輕粘膜水腫。目前臨床上有鼻腔灌洗、鼻腔噴洗和鼻腔霧化式沖洗器三種,其中霧化式鼻腔沖洗器兒童易于
22、接受,依從性好,鼻腔鹽水沖洗液以高滲鹽水沖洗效果好些。,藥物治療,藥物治療是否有效,需進行系統(tǒng)的評估,近期療效評估時間為3個月,遠期療效評估時間為1年。評估方法采用主觀評估和客觀評估,包括癥狀評分、鼻內鏡檢查和鼻竇CT掃描;還可進行生活質量評估,考慮到兒童的理解和表達能力,需綜合考慮患兒和家長的意見進行評估。經充分藥物治療后,癥狀無改善或改善不滿意時,考慮藥物治療無效,方可采用輔助性手術的方法。,手術治療,文獻中對兒童鼻竇炎是否需內鏡
23、手術仍存在疑問,但臨床上確實存在許多患有慢性鼻竇炎的兒童,有嚴重鼻竇炎癥狀,常規(guī)的藥物治療并未取得滿意的療效,生活質量受到嚴重影響,特別是對兒童的學習能力及身心發(fā)育產生比較大的影響。由于鼻塞導致的呼吸道通氣障礙,還可引發(fā)其他的疾病,包括睡眠呼吸暫停低通氣障礙、聽力下降及頜面部發(fā)育畸形等,在采用恰當的藥物治療后仍無法緩解的情況下,通過外科手段的干預,解除鼻腔鼻竇通氣引流的阻塞狀態(tài),對緩解鼻竇炎癥狀,消除對鄰近器官及全身其他系統(tǒng)的源頭性影響
24、,將會起到非常重要的作用。,手術治療,針對兒童鼻竇炎的手術,并非僅限于鼻竇,鑒于扁桃體及腺樣體對鼻竇炎發(fā)病的影響,兒童鼻竇炎的手術方式或內容也存在一個階梯的選擇,對伴有腺樣體和(或)扁桃體肥大者,如藥物治療不緩解,首先應考慮切成腺樣體或扁桃體,即階段選擇的第一級,只有第一級治療無效后,無扁桃體及腺樣體肥大,或合并比較嚴重鼻竇病變,才考慮采用第二或第三級手術方式。,兒童慢性鼻竇炎手術類型,第一級 扁桃體切除
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