2016年新版新生兒復(fù)蘇指南遂寧市中心醫(yī)院

1、2016年新生兒復(fù)蘇指南遂寧市中心醫(yī)院兒科李琴,,,窒息定義,新生兒窒息：出生時(shí)無呼吸或呼吸抑制而導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥和代謝性酸中毒。是引起新生兒死亡和兒童傷殘的重要原因之一。,,窒息診斷標(biāo)準(zhǔn),目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 國外多主張低Apgar評分+臍動脈血?dú)?臟器損傷作為依據(jù)。 目前國內(nèi)僅以Apgar評分作為依據(jù)，只能說明有出生抑制，不能說明有臟器損傷、酸中毒，所以可引起誤診及不必要的醫(yī)療糾紛。,,窒息診斷標(biāo)準(zhǔn),2013年中國醫(yī)師

2、協(xié)會新生兒專業(yè)委員會建議：①有產(chǎn)前高危因素②1或5分鐘Apgar評分≤7分，呼吸未建立有效自主呼吸③臍動脈血?dú)釶H＜7.15 ④排除其它引起低Apgar評分的原因.第②~ ④項(xiàng)為必要的指標(biāo)，第①項(xiàng)僅作參考。,,窒息診斷分度,2016年中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會新生兒復(fù)蘇學(xué)組新生兒窒息診斷專家共識1.輕度窒息：1或5分鐘Apgar評分≤7分伴臍動脈血?dú)釶H＜7.20.2.重度窒息：1分鐘Apgar評分≤3分或5分鐘Apgar評分≤5伴臍動

3、脈血?dú)釶H＜7.0.,,Apgar評分與復(fù)蘇,Apgar評分不能指導(dǎo)復(fù)蘇，不能決定何時(shí)開始復(fù)蘇。因?yàn)锳pgar評分是生后1分鐘進(jìn)行，而1分鐘復(fù)蘇已進(jìn)行了A和B兩大步。廣義上來講蘇對象并非窒息兒，而是所有生后需要呼吸幫助或搶救的新生兒，他們多數(shù)以后并不發(fā)展為窒息。 國際上現(xiàn)通稱新生兒復(fù)蘇，而不是新生兒窒息復(fù)蘇。,,Apgar評分的正確執(zhí)行,Apgar評分的扣分順序?yàn)椋耗w色—呼吸—肌張力—反射—心率，隨缺氧加重，以上扣分順序再輪回一

4、次，直至心率為零?？梢娙缭u7分往往是膚色、呼吸、肌張力各扣1分，5分是各扣1分，3分只剩肌張力、反射、心率各得1分（無呼吸），1分只有微弱心跳。絕無心跳已停，還給其它項(xiàng)目給分。,,Apgar評分的正確執(zhí)行,如復(fù)蘇成功，恢復(fù)得分的順序并非以上失分順序的逆轉(zhuǎn)，而是按新的順序一次性恢復(fù)到滿分：心率—膚色—呼吸—反射—肌張力，肌張力恢復(fù)最慢，一旦四肢恢復(fù)自主活動，表示窒息兒安全脫險(xiǎn)。Apgar評分按照2015年指南1,5,10,15,20。2

5、0分鐘后不再評分。,,指南目標(biāo)和原則,一、確保每次分娩時(shí)至少有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場二、加強(qiáng)產(chǎn)兒科合作,在高危產(chǎn)婦分娩前兒科醫(yī)師要參加分娩或手術(shù)前討論;在產(chǎn)床前等待分娩及實(shí)施復(fù)蘇;負(fù)責(zé)復(fù)蘇后新生兒的監(jiān)護(hù)和查房等。產(chǎn)兒科醫(yī)師共同保護(hù)胎兒完成向新生兒的平穩(wěn)過渡,,指南目標(biāo)和原則,三、在衛(wèi)生行政領(lǐng)導(dǎo)干預(yù)下將復(fù)蘇指南及常規(guī)培訓(xùn)制度化,以進(jìn)行不斷的培訓(xùn)、復(fù)訓(xùn)、定期考核,并配備復(fù)蘇器械;各級醫(yī)院須建立由行政管理人員、產(chǎn)科、兒科醫(yī)

6、師、助產(chǎn)士(師)及麻醉師組成的院內(nèi)復(fù)蘇領(lǐng)導(dǎo)小組。,,指南目標(biāo)和原則,四、在ABCDE復(fù)蘇原則下,新生兒復(fù)蘇可分為4個步驟: (1)快速評估（或有無活力評估）和初步復(fù)蘇; (2)正壓通氣和脈搏血氧飽和度監(jiān)測;(3)氣管插管正壓通氣和胸外按壓;(4)藥物和(或)擴(kuò)容。,,一、復(fù)蘇準(zhǔn)備,1.每次分娩時(shí)有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場,其職責(zé)是照料新生兒。 2.復(fù)蘇1名嚴(yán)重窒息兒需要兒科醫(yī)師和助產(chǎn)士(師)各1人。 3.多胎

7、分娩的每名新生兒都應(yīng)由專人負(fù)責(zé)。,,一、復(fù)蘇準(zhǔn)備,4.復(fù)蘇小組每個成員需有明確的分工,均應(yīng)具備熟練的復(fù)蘇技能。 5.新生兒復(fù)蘇設(shè)備和藥品齊全,單獨(dú)存放,功能良好。,,二、復(fù)蘇的基本程序,評估 措施 決策,,,,,二、復(fù)蘇的基本程序,評估主要基于以下3個體征:呼吸心率脈搏血氧飽和度通過評估這3個體征中的每一項(xiàng)來確定每一步驟是否有效。其中心率對于決定進(jìn)入下一步驟最重要。,

8、,2016年指南的主要變化 評估問題順序調(diào)整為：足月嗎，羊水清嗎？肌張力好嗎？呼吸/哭聲好嗎？ 在60秒鐘內(nèi)快速完成初步評估、再次評估、啟動機(jī)械通氣（必要的情況下），依然是新生兒復(fù)蘇的要點(diǎn)，（黃金1分鐘）避免一切不必要的延遲和時(shí)間的浪費(fèi)。,避免早產(chǎn)兒出現(xiàn)低體溫，可采取多種方式，如輻射保暖臺、塑料膜包裹、熱床墊、暖濕化空氣、提高室內(nèi)溫度等等；高體溫可出現(xiàn)潛在的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，也要避免（＞38℃）。在資源有限的地方，采用一切可能方式，在

9、出生后第一個1小時(shí)，盡量避免低體溫，可能降低死亡率。,在復(fù)蘇的第一分鐘，心率的評估尤為重要，可使用3聯(lián)ECG（心電監(jiān)測Electrocardiogram），如使用聽診、觸診可能不準(zhǔn)確估計(jì)心率，使用脈搏血氧飽和度測定儀測定心率可能實(shí)際測得值較低。ECG的使用不能代替脈搏血氧飽和度測定儀對新生兒血氧飽和度的測定。,當(dāng)面罩通氣不成功時(shí)，喉罩通氣可視為氣管插管的替換方案，在＜34周的早產(chǎn)兒中，或者在更大胎齡早產(chǎn)兒，氣管插管不成功或無法使用的情況

10、下，推薦使用喉罩通氣。有自主呼吸但存在呼吸窘迫的早產(chǎn)兒，應(yīng)使用持續(xù)正壓通氣，而不是插管后使用正壓通氣。,雙拇指心外按壓和按壓/通氣比率2016年指南沒有變化（3：1），如果考慮心臟驟停是原發(fā)病在于心臟的情況下，考慮使用15：2。 在心臟按壓時(shí)，使用100%氧氣濃度，當(dāng)心跳恢復(fù)時(shí)，適當(dāng)下調(diào)氧氣濃度。,三、復(fù)蘇的步驟,(一)快速評估(二)初步復(fù)蘇(三)正壓通氣(四)喉鏡下經(jīng)口氣管插管(五)喉罩氣道(六)胸外按壓(七)藥物

11、,,(一)快速評估,出生后立即用幾秒鐘的時(shí)間快速評估4項(xiàng)指標(biāo): (1)足月嗎?(2) 羊水清嗎？(3)肌張力好嗎?(4)哭聲或呼吸好嗎? 如以上3項(xiàng)中有1項(xiàng)為“否”,則進(jìn)行以下初步復(fù)蘇,,(二)初步復(fù)蘇：保暖,產(chǎn)房溫度設(shè)置為25~28 ℃。足月兒輻射保暖臺溫度設(shè)置為32~34 ℃，或腹部體表溫度36.5 ℃將新生兒放置在輻射暖臺上徹底擦干拿開濕毛巾,,,有條件的醫(yī)療單位對胎齡<32周的早產(chǎn)兒可將其頭部以下軀體和四

12、肢放在清潔的塑料袋內(nèi),或蓋以塑料薄膜置于輻射保暖臺上,(二)初步復(fù)蘇：體位,將新生兒擺成“鼻吸氣”體位以開放氣道仰臥或側(cè)臥，頸部輕度仰伸“鼻吸氣” 位使咽后壁、喉和氣管成一直線,,開放氣道,,(二)初步復(fù)蘇：吸引,在肩娩出前助產(chǎn)者用手將新生兒口咽、鼻中的分泌物擠出。娩出后,用吸球或吸管(12 F或14 F)先口咽后鼻腔清理分泌物。過度用力吸引可能導(dǎo)致喉痙攣和迷走神經(jīng)性心動過緩并使自主呼吸出現(xiàn)延遲。應(yīng)限制吸管的深度和吸引時(shí)間(1

13、0 s),吸引器的負(fù)壓不超過100mmHg(13·3 kPa),,(二)初步復(fù)蘇：吸引,有胎糞存在：先評估新生兒有無活力新生兒無活力：有條件對新生兒的氣管進(jìn)行清理吸引.如果不具備氣管插管條件，而新生兒無活力時(shí)，應(yīng)快速清理口鼻后立即開始正壓通氣。新生兒有活力：只清理口腔和鼻內(nèi)的分泌物，如果需要可進(jìn)行復(fù)蘇,,新生兒有活力,如果呼吸有力，和肌張力好，和心率>100次/分則用吸引球或大孔吸管清理口腔和鼻腔?,,有

14、胎糞阻塞，無活力,應(yīng)在20 s內(nèi)完成氣管插管及氣管內(nèi)吸引供氧，監(jiān)測心率，保持自主呼吸插入喉鏡，用12F或14F吸引管清理口腔氣管內(nèi)插管將氣管插管連接吸引器拔出插管的過程中進(jìn)行吸引如果必要重復(fù)操作,,胎糞吸引,點(diǎn)擊此圖放錄像,,4·擦干與刺激,快速擦干全身,拿掉濕毛巾。徹底擦干即是對新生兒的刺激以誘發(fā)自主呼吸。如仍無呼吸，用手輕拍或手指彈患兒足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸。如這些努力無效表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸

15、暫停，需要正壓通氣。,,擦干與刺激,?,點(diǎn)擊此圖放錄像,,有關(guān)用氧的推薦:,在產(chǎn)房添置空氣-氧混合儀以及脈搏氧飽和度儀無論足月兒或早產(chǎn)兒,正壓通氣均要在氧飽和度儀的監(jiān)測指導(dǎo)下進(jìn)行。足月兒可以用空氣進(jìn)行復(fù)蘇,早產(chǎn)兒開始給21~40% 的氧.用空氣-氧混合儀根據(jù)氧飽和度調(diào)整給氧濃度,使氧飽和度達(dá)到目標(biāo)值,,有關(guān)用氧的推薦:,胸外按壓時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮氧濃度提高到100%.脈搏氧飽和度儀的傳感器應(yīng)放在導(dǎo)管前位置(即右上肢,通常是手腕或手掌的中

16、間表面)。在傳感器與儀器連接前,先將傳感器與嬰兒連接有助于最迅速地獲得信號。,,(三)正壓通氣,新生兒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是建立充分的正壓通氣。1.指征2.氣囊面罩正壓通氣:3.T-組合復(fù)蘇器(T-Picec復(fù)蘇器):,,1.正壓通氣指征,(1)呼吸暫?；虼雍粑?。(2)心率<100次/min。,,準(zhǔn)備工作清單,選擇適當(dāng)大小的面罩確認(rèn)氣道通暢擺正嬰兒頭部位置操作者站在嬰兒側(cè)面或頭側(cè)位置,在開始正壓人工呼吸前：,,常壓

17、給氧,中心性青紫時(shí)可應(yīng)用常壓給氧使用連接自動充氣式氣囊的面罩進(jìn)行常壓給氧并不可靠,氣流充氣式氣囊和面罩吸氧導(dǎo)管氧氣面罩,,通過氣流充氣式氣囊和面罩進(jìn)行常壓給氧,,,通過氧氣管常壓給氧,,,通過氧氣面罩常壓給氧,,2·氣囊面罩正壓通氣,點(diǎn)擊此圖觀看錄像,,2·氣囊面罩正壓通氣,(1)通氣壓力需要20~25 cmH2O,少數(shù)病情嚴(yán)重的初生兒可用2~3次30~40 cmH2O壓力通氣,以后通氣壓力維持在20 cm

18、H2O。(2)頻率40~60次/min(胸外按壓時(shí)為30次/min)。(3)有效的正壓通氣應(yīng)顯示心率迅速增快,由心率、胸廓起伏、呼吸音及氧飽和度來評價(jià)。,,2·氣囊面罩正壓通氣,(4)如正壓通氣達(dá)不到有效通氣,需矯正通氣：面罩和面部之間的密閉性,是否有氣道阻塞（可調(diào)整面罩，擺正體位,清理口鼻,口張開，增加壓力，改變氣道）MRSOPA.氣囊是否漏氣。面罩型號應(yīng)正好封住口鼻,但不能蓋住眼睛或超過下頜。,,2·氣

19、囊面罩正壓通氣,(5)經(jīng)30 s充分正壓通氣后,如有自主呼吸,且心率≥100次/min,可逐步減少并停止正壓通氣。如自主呼吸不充分,或心率< 100次/min,須繼續(xù)用氣囊面罩或氣管插管施行正壓通氣,并檢查及矯正通氣操作。如心率<60次/min,考慮氣管插管正壓通氣并開始胸外按壓。,,2·氣囊面罩正壓通氣,(6)持續(xù)氣囊面罩正壓通氣(>2 min)可產(chǎn)生胃充盈,應(yīng)常規(guī)經(jīng)口插入8 F胃管,用注射器抽氣并保

20、持胃管遠(yuǎn)端處于開放狀態(tài)。(7)國內(nèi)使用的新生兒復(fù)蘇囊為自動充氣式氣囊(250 ml),使用前要檢查減壓閥。有條件最好配備壓力表。自動充氣式氣囊不能用于常壓給氧。,,(8)評估心率,可觸摸新生兒的臍帶搏動或用聽診器聽診新生兒心跳，計(jì)數(shù)6 s，乘10即得出每分鐘心率的快速估計(jì)值。近年來脈搏血氧飽和度儀用于新生兒復(fù)蘇，可以測量心率和血氧飽和度。為了更準(zhǔn)確地評估心率，2015年美國新生兒復(fù)蘇指南推薦應(yīng)用3導(dǎo)心電圖測量心率。,正壓人工呼吸裝置,

21、自動充氣式氣囊氣流充氣式氣囊T-組合復(fù)蘇器,,正壓人工呼吸裝置,自動充氣球囊 自動充氣球囊無須壓縮氣源，但須使用一個氧源和可供給高濃度氧氣的儲氧袋。許多自動充氣囊?guī)в邢迚洪y，通常將該閥設(shè)置在30—45cmH20.容量大于750ml的復(fù)蘇球囊難以控制新生兒所需的較小潮氣量(6—8mL／kg)，并可能增加過度充氣的危險(xiǎn)和潛在的氣壓傷。250--450ml的球囊可能是最合適的。,,自動充氣式氣囊: 控制氧濃度,自動充氣式氣囊需要連

22、接儲氧器才能提供高濃度氧。連接氧源但沒有儲氧器，氣囊只能提供約40%的氧。對于新生兒復(fù)蘇，這個濃度可能是不夠的。連接儲氧器，給病人提供 90% ～100% 的氧,,,自動充氣式氣囊: 儲氧器種類,,自動充氣式氣囊,缺點(diǎn)：即使沒有氣源也可工作，所以要注意檢查氧氣是否連接好為了使肺部得到有效通氣，要求面罩必須緊貼嬰兒面部需要儲氧器才可供給高濃度氧不能通過面罩常壓給氧不能給予CPAP，無特殊瓣膜不能提供 PEEP,,正壓人工呼吸

23、裝置,非自動充氣(麻醉)皮囊 “麻醉”囊只有當(dāng)壓縮氣源中的空氣或氧氣進(jìn)入后才充盈，這種皮囊需要控制氣體的流量，需準(zhǔn)確調(diào)整限壓閥或流量控制閥。由于麻醉囊可釋放很高的壓力，必須連接一個壓力表以監(jiān)測輔助通氣中的吸氣峰壓。需要訓(xùn)練和實(shí)踐才能準(zhǔn)確地使用麻醉皮囊，但它可比自動充氣球囊提供更大范圍的吸氣峰壓和保證較高的吸入氧濃度。,,氣流充氣式氣囊(麻醉氣囊),優(yōu)點(diǎn)：根據(jù)氣源情況，可提供 21% ～100% 的氧容易確定面罩與嬰兒面部接

24、觸是否緊密能通過面罩常壓給氧缺點(diǎn):需要壓縮氣源 必須保持面罩與面部接觸緊密，才能使氣囊充盈需氣源使氣囊充盈，沒有氣源，看起來像一個沒有氣的氣球通常沒有減壓閥利用一個流量控制閥門調(diào)節(jié)壓力/充氣,,氣囊和面罩: 安放,面罩必須覆蓋下頜尖口鼻,,放置面罩,,面部放置面罩注意點(diǎn),兩手操作C-E法（拇指和食指成“C”，另三指成“E”）不要在面部用力向下擠壓面罩不要把手或手指支撐在嬰兒眼睛上不要按壓喉部（氣管）,為了面罩與

25、面部更好的密閉輕輕地下壓面罩可以輕柔地把下頜向上推向面罩,,正壓人工呼吸頻率:,每分鐘 40 ~ 60 次,點(diǎn)擊此圖觀看錄像,,,,持續(xù)正壓人工呼吸,胃脹氣可以抬升膈肌，妨礙肺的充分?jǐn)U張引起胃返流和吸入,經(jīng)口插入胃管以減輕胃脹氣,,經(jīng)口插入胃管,正確測量長度,,經(jīng)口插入胃管: 方法,從口而不是鼻插入胃管 (恢復(fù)通氣)連接 20mL 注射器，輕輕抽吸取下注射器，保持胃管口開放用膠帶把胃管固定在嬰兒面頰部,,安全裝置: T-組

26、合復(fù)蘇器,點(diǎn)擊此圖觀看錄像,,3·T-組合復(fù)蘇器,T-組合復(fù)蘇器是一種由氣流控制和壓力限制的機(jī)械裝置。容易操作、使用靈活、壓力輸出安全正確及操作者不易疲勞。尤其對早產(chǎn)兒的復(fù)蘇更能提高效率和安全性。三級醫(yī)院需要使用或創(chuàng)造條件使用T-組合復(fù)蘇器,,,3·T-組合復(fù)蘇器用法,需接上壓縮氣源,氧氣由T-組合復(fù)蘇器的新生兒氣體出口經(jīng)一個管道輸送到新生兒端,與面罩相連使與口鼻密封或與氣管導(dǎo)管相連。預(yù)先設(shè)定吸氣峰壓(PIP

27、) 20 ~ 25cmH2O、呼氣末正壓(PEEP)5 cmH2O、最大氣道壓(安全壓)30~40 cmH2O。,,3·T-組合復(fù)蘇器用法,操作者用拇指或食指關(guān)閉或打開T形管的開口,控制呼吸頻率及吸氣時(shí)間。使氧氣直接流入新生兒氣道。由于提供恒定一致的PEEP及PIP,維持功能殘氣量,更適合早產(chǎn)兒復(fù)蘇時(shí)正壓通氣的需要。,,(四)喉鏡下經(jīng)口氣管插管,,,氣管插管的指征,(1)需要?dú)夤軆?nèi)吸引清除胎糞時(shí)。(2)氣囊面罩正壓通氣無效

28、或要延長時(shí)。(3)胸外按壓時(shí)。(4)經(jīng)氣管注入藥物時(shí)(5)需氣管內(nèi)給予肺表面活性物質(zhì)(6)特殊復(fù)蘇情況,如先天性膈疝或超低出生體重兒。,,氣管插管的準(zhǔn)備,進(jìn)行氣管插管必需的器械和用品應(yīng)保存在一起,在每個產(chǎn)房、手術(shù)室、新生兒室和急救室應(yīng)隨時(shí)備用。常用的氣管導(dǎo)管為上下直徑一致的直管(無管肩)、不透射線和有cm刻度。如使用金屬管芯,不可超過管端。,,氣管插管的器械和用品,器械應(yīng)保持清潔，防止污染,,選擇適當(dāng)?shù)臍夤軐?dǎo)管,氣管導(dǎo)管的大

29、小依新生兒體重和胎齡而定導(dǎo)管 剪短 至 13 ～15 cm,,準(zhǔn)備插管,準(zhǔn)備復(fù)蘇裝置和面罩打開氧氣取聽診器剪膠布及準(zhǔn)備固定氣管導(dǎo)管,,插管的輔助工作,助手的工作準(zhǔn)備好器械擺好嬰兒體位，固定頭部常壓給氧吸引給插管者遞送導(dǎo)管如插管者需要，壓環(huán)狀軟骨,,氣管插管：上部氣道解剖,,氣管插管：解剖標(biāo)志,,氣管插管方法,(1)左手持喉鏡,(2)暴露聲門:( 3)插入有金屬管芯的氣管導(dǎo)管(4)整個操作要求在20 s內(nèi)完成。

30、,,氣管插管：左手握持喉鏡,,判斷導(dǎo)管管端位于氣管中點(diǎn)的常用方法:,(1)聲帶線法(導(dǎo)管聲帶線與聲帶水平吻合)。(2)胸骨上切跡摸管法:操作者的小指尖置于胸骨上切跡,當(dāng)導(dǎo)管在氣管內(nèi)前進(jìn)中小指尖觸摸到管端示管端已達(dá)氣管中點(diǎn)。(3)體重法:體重1、2、3 kg唇-端距離分別為6~7、7~8、8~9 cm。頭位改變會影響插入深度,,氣管插管：導(dǎo)管在氣管內(nèi)的位置,,確定導(dǎo)管位置正確的方法,(1)胸廓起伏對稱。(2)聽診雙肺呼吸音一致,尤

31、其是腋下,且胃部無呼吸音。(3)無胃部擴(kuò)張。(4)呼氣時(shí)導(dǎo)管內(nèi)有霧氣。(5)心率、膚色和新生兒反應(yīng)好轉(zhuǎn)。(6)有條件可使用呼出氣CO2檢測器，可快速確定氣管導(dǎo)管位置是否正確。,,氣管插管： X 線確認(rèn),正確 不正確,,固定導(dǎo)管 將兩條約1.5cm寬的膠布從中剪開(末端2cm不剪開），剪開的兩條膠布一寬一窄。未剪開這一端貼于患兒面頰部；將剪開的寬膠布固定于下頜皮膚，將窄膠布繞導(dǎo)管呈螺旋

32、式的纏繞后固定在導(dǎo)管上。再反方向同理固定另一條膠布。,,通過氣管導(dǎo)管吸引胎糞,,通過氣管導(dǎo)管吸引胎糞,連接氣管導(dǎo)管與胎糞吸引管及吸引器。堵住胎糞吸引管的手控口用吸引器吸引氣管導(dǎo)管，邊繼續(xù)吸引在氣管內(nèi)的胎糞，邊慢慢撤出導(dǎo)管。必要時(shí)重復(fù)插管和吸引，直至不再發(fā)現(xiàn)胎糞或患兒的心率顯示需要正壓人工通氣。,,(五)喉罩氣道,喉罩氣道是一個用于正壓通氣的氣道裝置。,,喉罩氣道指征,(1)新生兒復(fù)蘇時(shí)如氣囊-面罩通氣無效,氣管插管失敗或不可行時(shí)喉罩

33、氣道能提供有效的正壓通氣。(2)小下頜或相對大的舌如Robin綜合征和唐氏綜合征。(3)體重≥2000 g。,,喉罩氣道方法,喉罩氣道由一個可擴(kuò)張的軟橢圓型邊圈(喉罩)與彎曲的氣道導(dǎo)管連接而成。彎曲的喉罩越過舌得到比面罩更有效的雙肺通氣。采用“盲插”法,用食指將喉罩頂部向硬腭側(cè)插入新生兒口腔,并沿其硬腭將喉罩安放在聲門上方,經(jīng)向喉罩邊圈注入空氣約2~3ml后,擴(kuò)張的喉罩覆蓋喉口并使邊圈與咽下區(qū)的輪廓一致。該氣道導(dǎo)管有一個15

34、mm接管口可連接復(fù)蘇囊或呼吸器進(jìn)行正壓通氣。,,(六)胸外按壓,指征:充分有效正壓通氣30 s后心率< 60次/min,在正壓通氣同時(shí)須進(jìn)行胸外按壓。,,(六)胸外按壓：方法,應(yīng)在新生兒兩乳頭連線中點(diǎn)的下方,即胸骨體下1/3進(jìn)行按壓。按壓深度約為前后胸直徑的1/3,產(chǎn)生可觸及脈搏的效果放松時(shí)拇指或其他手指應(yīng)不離開胸壁。,,胸外按壓：方法,按壓時(shí)應(yīng)平穩(wěn)，不要沖擊，按壓時(shí)間縮短于放松時(shí)間定期檢測心率，心率≥60次／min時(shí)，則

35、停止按壓胸外按壓必須與正壓通氣同時(shí)進(jìn)行，以使通氣更有效。胸外按壓時(shí)給氧濃度增加至100%。,,胸外按壓：放好拇指或其他手指的位置,沿肋骨下緣移動手指直至劍突將拇指或其他手指放在胸骨上, 劍突和兩乳頭連線之間?,,胸外按壓:拇指法,用拇指按壓胸骨其他手指支撐背部,,胸外按壓：雙指法,用一只手的中指與食指或無名指的指尖按壓胸骨另一只手托住背部,,,,拇指手掌法：兩拇指端壓在胸骨下1/3為正確 正確

36、 不正確,,兩手指法：正確位置,,胸外按壓術(shù)的比較,拇指法(首選)不易疲勞更好地控制按壓深度雙指法對于小手更加合適方便臍靜脈給藥?,,胸外按壓和正壓通氣需默契配合,需要胸外按壓時(shí),應(yīng)氣管插管進(jìn)行正壓通氣。胸外按壓和正壓通氣的比例應(yīng)為3∶1,即90次/min按壓和30次/min呼吸,達(dá)到每分鐘約120個動作。45-60s重新評估心率,如心率仍<60

37、次/min,除繼續(xù)胸外按壓外,考慮使用腎上腺素。,,,3:1每分鐘120個動作90次按壓：30次呼吸,,胸部按壓： 需要兩個人,一人按壓胸部另一人繼續(xù)正壓人工呼吸,,(七)藥物,在新生兒復(fù)蘇時(shí),很少需要用藥。新生兒心動過緩?fù)ǔＪ且驗(yàn)榉尾砍溆怀浞只驀?yán)重缺氧,而糾正心動過緩的最重要步驟是充分的正壓通氣。,,應(yīng)用腎上腺素的指征,心搏停止或在45-60 s的正壓通氣和胸外按壓后,心率持續(xù)<60次/min。,,應(yīng)用腎上腺素

38、劑量,靜脈: 0.1~0.3 ml/kg的1∶10 000溶液;氣管注入: 0.5~1.0 ml/kg的1∶10 000溶液,必要時(shí)3~5 min重復(fù)1次。濃度為1∶1000的腎上腺素會增加早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的危險(xiǎn),,通過臍靜脈給藥,靜脈給藥的最好途徑3.5F 或 5F 端孔導(dǎo)管無菌操作,放置臍靜脈導(dǎo)管,,,插管方法如下：沿臍根部用線打一個松的結(jié)，如在切斷臍帶后出血過多，可將此結(jié)拉緊。在夾鉗下離皮膚線約2 cm處用手術(shù)刀切斷臍帶，可

39、在11、12點(diǎn)位置看到大而壁薄的臍靜脈。臍靜脈導(dǎo)管連接三通和5 ml注射器，充以生理鹽水，導(dǎo)管插入臍靜脈2~4 cm，抽吸有回血即可。早產(chǎn)兒插入導(dǎo)管稍淺。插入過深，則高滲透性藥物和影響血管的藥物可能直接損傷肝臟。務(wù)必避免將空氣推入臍靜脈。,,給腎上腺素: 反應(yīng)不良 (心率 < 60 次/min),檢查效果：人工通氣胸外按壓氣管內(nèi)插管給腎上腺素考慮：低血容量可能,,對復(fù)蘇反應(yīng)不良：低血容量,擴(kuò)容①指征：有低血容量、懷疑

40、失血或休克的新生兒在對其他復(fù)蘇措施無反應(yīng)時(shí)。②擴(kuò)容劑：推薦生理鹽水。③方法：首次劑量為10 ml/kg，經(jīng)臍靜脈或外周靜脈5~10 min緩慢推入。必要時(shí)可重復(fù)擴(kuò)容1次。,,預(yù)期的反應(yīng)：擴(kuò)容劑,擴(kuò)容有效的指征心率增加脈搏有力蒼白改善血壓增加如低血容量持續(xù)重復(fù)擴(kuò)容 (劑量 10 mL/kg),,給藥后仍無改善,,正壓通氣不能使肺部充分通氣的特殊復(fù)蘇情況,第四部分　復(fù)蘇后監(jiān)護(hù),復(fù)蘇后的新生兒可能有多器官損害的危險(xiǎn),應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護(hù),包

41、括: (1)體溫管理; (2)生命體征監(jiān)測;(3)早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。,,復(fù)蘇后監(jiān)護(hù),繼續(xù)監(jiān)測維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定包括:氧飽和度、心率、血壓紅血球壓積、血糖血?dú)夥治黾把娊赓|(zhì)等,,復(fù)蘇后監(jiān)護(hù),一旦完成復(fù)蘇,為避免血糖異常,應(yīng)定期監(jiān)測血糖,低血糖者靜脈給予葡萄糖。如合并中、重度缺氧缺血性腦病,有條件的單位可給予亞低溫治療,,第五部分　早產(chǎn)兒復(fù)蘇需關(guān)注的問題,1、體溫管理：置于合適中性溫度的暖箱。對胎齡<32周早產(chǎn)兒復(fù)蘇時(shí)可采用塑

42、料袋保溫（見初步復(fù)蘇部分）。2.正壓通氣時(shí)控制壓力：早產(chǎn)兒由于肺發(fā)育不成熟，通氣阻力大，不穩(wěn)定的間歇正壓給氧易使其受傷害。正壓通氣需要恒定的吸氣峰壓及呼氣末正壓，推薦使用T-組合復(fù)蘇器進(jìn)行正壓通氣。,,,3.避免肺泡萎陷：胎齡<30周、有自主呼吸，或呼吸困難的早產(chǎn)兒，產(chǎn)房內(nèi)盡早使用持續(xù)氣道正壓通氣。根據(jù)病情選擇性使用肺表面活性物質(zhì)。4.維持血流動力學(xué)穩(wěn)定：由于早產(chǎn)兒生發(fā)層基質(zhì)的存在，易造成室管膜下-腦室內(nèi)出血。心肺復(fù)蘇時(shí)

43、要特別注意保溫、避免使用高滲藥物、注意操作輕柔、維持顱壓穩(wěn)定。,第五部分　早產(chǎn)兒復(fù)蘇需關(guān)注的問題,5.缺氧后器官功能監(jiān)測：圍產(chǎn)期窒息的早產(chǎn)兒因缺氧缺血易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎，應(yīng)密切觀察，延遲或微量喂養(yǎng)。注意尿量、心率和心律。,,第五部分　早產(chǎn)兒復(fù)蘇需關(guān)注的問題,6.早產(chǎn)兒對高動脈氧分壓非常敏感,易造成氧損害。需要規(guī)范用氧,復(fù)蘇開始時(shí)給氧濃度應(yīng)低于65%，并進(jìn)行脈搏血氧飽和度或血?dú)獾膭討B(tài)監(jiān)測，使血氧飽和度維持在目標(biāo)值，復(fù)蘇后應(yīng)使血氧飽和

44、度維持在0.90~0.95。定期眼底檢查隨訪。,,,患兒，男，系G1P1 38+2周孕，于2012年5月21日11:24在我院婦產(chǎn)科順產(chǎn)娩出。產(chǎn)重3.2Kg。胎膜早破6小時(shí)，母親妊高癥，胎盤早剝，羊水清亮?；純撼錾蟪首阍聝好?，全身青紫、不哭，四肢松軟，立即放置紅外線輻射臺上，擺正體位，清理呼吸道，擦干全身，刺激足底后患兒面部、軀干未再青紫，但欠紅潤，四肢肢端青紫，開始有哭聲，但較弱，呼吸不規(guī)則，心率約100次/分。立即予球囊正壓通氣

45、，并電話通知兒科李副主任、魯主任相繼趕到產(chǎn)房?；純?分鐘Apgar評分4分（呼吸1分，心率2分，膚色1分）。,,,予球囊加壓給氧癥狀無明顯改善，且心率開始下降，立即行氣管插管通氣，胸外心臟按壓約5分鐘時(shí)患兒呼吸仍欠規(guī)則，面色欠紅潤、四肢青紫、四肢肌張力稍有恢復(fù)，心率約60次/分。Apgar評分5分（呼吸1分、心率1分、肌張力1分、喉反射1分、膚色1分）予（1:10000）腎上腺素0.3ml臍靜脈給藥后患兒心率有所上升，但仍<100

46、次/分。心音欠有力、股動脈博動較弱，四肢端較涼，肌張力仍較差，繼續(xù)胸外心臟按壓，并予生理鹽水30ml靜推，患兒心率漸升至100次/分以上，股動脈博動較前有力，但心音欠有力，面色欠紅潤，呼吸欠規(guī)則。,,,10分鐘Apgar評分6分（呼吸1分、心率2分、肌張力1分、喉反射1分、膚色1分）患兒四肢肢端仍較涼，予多巴胺2mg靜滴，繼續(xù)氣管插管正壓通氣約20分鐘后，患兒病情好轉(zhuǎn)，自主呼吸改善，約50次/分，心率約120次/分，心音尚有力，股動脈博

47、動較之前更有力，四肢肢端轉(zhuǎn)暖，氧飽和度維持在90%以上，面色稍欠紅潤，肌張力減低，原始反射不能引出。予拔出氣管插管，改用頭罩給氧后患兒面色較紅潤，心率約125次/分，心音有力，股動脈博動較有力，四肢肢端較暖和，因病情相對穩(wěn)定轉(zhuǎn)兒科新生兒病房繼續(xù)救治。,,,考慮患兒有窒息復(fù)蘇和氣管插管史，做胸片提示右肺氣胸。經(jīng)與家屬協(xié)商后建議轉(zhuǎn)成都市婦女兒童中心醫(yī)院進(jìn)一步求治，家屬同意，立即電話通知成都市婦女兒童中心醫(yī)院新生兒科。患兒轉(zhuǎn)至我院新生兒病房后