主動(dòng)脈夾層的診斷與處理精講

1、主動(dòng)脈夾層診斷與處理,,Part1：關(guān)鍵概念,主動(dòng)脈夾層,主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后循環(huán)中的血液通過(guò)裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi) ,導(dǎo)致血管壁分層年發(fā)病率為5-10/100000,Part1：關(guān)鍵概念,,Part1：關(guān)鍵概念,現(xiàn)狀及背景,發(fā)病率逐年增高保守治療預(yù)后不佳手術(shù)并發(fā)癥和死亡率高手術(shù)危重復(fù)雜、合并癥多,Part1：關(guān)鍵概念,主動(dòng)脈夾層的病因?qū)W,高血壓：90%伴有高血壓病史 主動(dòng)脈壁中層病變主動(dòng)脈壁間血腫遺傳因素：75％的馬凡綜合癥

2、患者妊娠：血流動(dòng)力學(xué)變化、結(jié)締組織的變化醫(yī)源性,Part1：關(guān)鍵概念,發(fā)病機(jī)制,年長(zhǎng)者：中層肌肉退行變?yōu)橹?年輕者：彈性纖維為主,先決條件：動(dòng)脈壁缺陷，尤其是中層缺陷,主動(dòng)脈壁壓力增加,,,,發(fā) 病,Part1：關(guān)鍵概念,傳統(tǒng)分型,Part1：關(guān)鍵概念,,,1965,1970,Part2：臨床表現(xiàn),Part2：臨床表現(xiàn),疼痛—74%～90%的急性AD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛 ,持續(xù)不緩解 ,與急性心肌梗

3、塞時(shí)胸痛呈進(jìn)行性加重不同,AD的疼痛往往有遷移的特征 ,提示夾層進(jìn)展的途徑—疼痛的位置反映了主動(dòng)脈的受累部位 胸痛 可見(jiàn)于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ腹部劇痛 常見(jiàn)于Ⅲ型ＡＤ,脈搏 —奇脈 —頸、肱、股動(dòng)脈一側(cè)脈搏減弱或消失血壓、心率 —B型患者70%有高血壓 —因劇痛焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白 —心率增快 —外膜破裂出血血壓下降,Part2：臨床表現(xiàn),主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全—突發(fā)主動(dòng)脈反流是Ａ型AD常見(jiàn)并發(fā)癥—目前認(rèn)為

4、其發(fā)病原因可能系夾層引起瓣環(huán)擴(kuò)大或瓣葉受累 ,或撕裂的內(nèi)膜片突入左室流出道所致—舒張期吹風(fēng)樣雜音,Part2：臨床表現(xiàn),急性心肌梗塞—冠狀動(dòng)脈開(kāi)口受累，導(dǎo)致急性心肌梗塞，以右冠多見(jiàn)—這種情況可能掩蓋AD的診斷，如進(jìn)行溶栓治療會(huì)引起嚴(yán)重后果，早期死亡率高達(dá)71% ，因此臨床上必須高度重視這種特殊情況—急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在進(jìn)行溶栓或抗凝治療前，首先要除外AD,Part2：臨床表現(xiàn),心包填塞 —積液可由病變主動(dòng)脈

5、周?chē)仔詽B出反應(yīng)引起 ,也可由于AD短暫破裂或滲漏造成心包積血—心率快，叩診心界擴(kuò)大,Part2：臨床表現(xiàn),胸腔積血雙肺濕啰音，氣管右移，左肺叩診濁音,Part2：臨床表現(xiàn),腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈受累壓痛，累及腹腔臟器血管可出現(xiàn)腹部膨隆、叩診鼓音、腸鳴音消失,Part2：臨床表現(xiàn),嚴(yán)重的腎血管性高血壓、腎衰竭 —常見(jiàn)于Ⅲ型ＡＤ,是由于主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病變累及腎動(dòng)脈或血腫壓迫腎動(dòng)脈引起腎動(dòng)脈狹窄 ,造成急性腎衰竭 —臨床易誤診為其

6、他疾病引起的腎衰竭,Part2：臨床表現(xiàn),,神經(jīng)系統(tǒng)病變—神志異常、昏迷、 偏癱、截癱及抽搐等—易誤診為腦血管意外—發(fā)病機(jī)制 無(wú)名動(dòng)脈或左頸總動(dòng)脈受累可發(fā)生腦血管意外夾層動(dòng)脈瘤的夾層阻斷了主動(dòng)脈進(jìn)入腦脊髓的直接分支開(kāi)口 ,或夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)血腫延伸至主動(dòng)脈重要分支 ,引起分支口狹窄、閉塞而致腦脊髓急性缺血,Part2：臨床表現(xiàn),休克 —多由于Ⅲ型ＡＤ并發(fā)外膜破裂所致—易誤診為消化性潰瘍、肝硬化、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核和腫瘤等,Pa

7、rt2：臨床表現(xiàn),其它罕見(jiàn)的臨床表現(xiàn),聲音嘶啞上呼吸道阻塞吞咽困難咳血或嘔血等,Part2：臨床表現(xiàn),Part3：輔助檢查,胸主動(dòng)脈CTA及主動(dòng)脈MRA—確診 —明確是否為夾層動(dòng)脈瘤（由隔膜分隔的真假腔） —明確夾層動(dòng)脈瘤破口位置 —明確夾層動(dòng)脈瘤分型 —明確重要臟器供血是否受累及 —明確有無(wú)心包、胸腔或腹腔積液,Part3：輔助檢查,心電圖：大多數(shù)正常 累及冠脈者有缺血性心電圖改變心彩：主動(dòng)脈根部

8、擴(kuò)大，腔徑大于40mm。夾層分 離處主動(dòng)脈壁由正常的單條回聲變成兩條 分離回聲帶。二維超聲主動(dòng)脈內(nèi)可見(jiàn)分離 的內(nèi)膜片，呈擺動(dòng)征，主動(dòng)脈夾層形成真 假雙腔征胸片：心影增大，主動(dòng)脈結(jié)擴(kuò)大 主動(dòng)脈增寬，左側(cè)胸腔積液。血液檢查：D-dimer升高明顯,Part3：輔助檢查,Part4：自然病程,Part4：自然病程,致死原因—主動(dòng)脈破裂、心包填塞 主動(dòng)脈

9、夾層致死的首要原因—主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全急性左心衰 近端夾層主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的發(fā)生率在70%～90%—重要臟器供血障礙 臟器缺血壞死，造成臟器功能衰竭（腦、脊髓、腹腔臟器、下肢）,Part4：自然病程,Part5：治療,藥物治療 —收縮壓降低血壓100-120mmhg，或者能耐受的最低水 平；心率控制在60次/分左右 —抑制心臟左室收縮，使搏動(dòng)性張力下降 —常用藥物：β受體阻滯劑、CCB、硝普鈉 —輔助用

10、藥：鎮(zhèn)靜劑、通便藥,Part5：治療,手術(shù)治療 —Stanford A：外科手術(shù) —Stanford B：內(nèi)科治療 介入治療 外科手術(shù),Part5：治療,根據(jù)癥狀、體征懷疑 降壓、降心率（阻止夾層進(jìn)一步擴(kuò)展） 盡快完善相關(guān)檢查 心外科會(huì)診,Part6：流程,,,,男性，57歲，突發(fā)胸骨后疼痛2小時(shí)既往高血壓病史20余年，最高達(dá)190/110mm

11、Hg吸煙30余年，每日約10支,Part7：Case,血壓 142/80mmHg，心率 72次/分神清，痛苦面容，雙肺呼吸音粗，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及額外心音及雜音，腹軟，下肢無(wú)浮腫,Part7：Case,心肌損傷標(biāo)志物：CK-MB 5.71ng/ml 肌紅蛋白 97.1ng/ml 肌鈣蛋白I 0.035ng/ml心電圖：V1-V3 ST段略

12、抬高 I、aVL、V5、V6 ST段壓低,Part7：Case,Part7：Case,急性前間壁心肌梗死收入CCU擬行急診PCI,Part7：Case,患者病情變化 —聲音極度嘶啞 —右下肢肌力I級(jí)（日?；顒?dòng)正常）疑問(wèn) —喉返神經(jīng)/脫水 —腦梗死/下肢動(dòng)脈,Part7：Case,主動(dòng)脈CTA,Part7：Case,于外科行手術(shù)治療,Part7：Case,Take-Home,突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛,鎮(zhèn)