介入放射學影像本科穿刺

1、介入放射學,瀘州醫(yī)學院醫(yī)學影像學教研室李玉偉 教授,學習目的與要求,1.了解經(jīng)皮穿刺術(shù)器材與藥物2.熟悉并掌握經(jīng)皮穿刺術(shù)操作方法3.熟悉并掌握經(jīng)皮腫瘤消融術(shù),經(jīng)皮穿刺術(shù),經(jīng)皮穿刺術(shù)（Percutaneous Puncture technique）：是介入放射學的基礎(chǔ)，其目是建立通道。包括血管與非血管通道，極大多數(shù)介入技術(shù)必須通過這種通道來完成診斷與治療過程。,一、器材與藥物,介入放射學所用的器械種類繁多，用于穿刺

2、的主要器材是穿刺針，粗細以“G”表示，通常為14-23G，其中14-20G（2.03-0.91mm）稱粗針，21-23G（0.82-0.61mm）稱細針。,（一）穿刺針,1、血管穿刺針：包括動脈穿刺針與靜脈穿刺針。 1）Seldinger針：由套針和針芯兩部分組成，套針為薄壁金屬管，一端附有金屬或塑料的針座（也稱針柄）；另一端為針頭，中部為針管。針芯為一實心金屬干，干的一端也有針座，另一端也稱針頭，中部稱針干。 2）前壁穿刺

3、針：無針芯。,（一）穿刺針,2、其它穿刺針：常用的有Chiba針，結(jié)構(gòu)與Seldinger針相似，外形細而長。用于穿刺膽道與腎盂，既可穿刺抽吸活檢，也可通過細導(dǎo)絲交換，作管腔引流的通道。,（二）活檢針,穿刺活檢針的種類很多，根據(jù)穿刺針頭的形態(tài)和抽取組織細胞的方式不同，可分為細胞抽吸針和組織切割針兩大類。抽吸針包括Chiba針和Tyrner針，多為細針。主要為獲取細胞學和細菌學材料。,（二）活檢針,切割針有粗有細，取材較多，可供組織學檢查

4、，按其針構(gòu)造可分為兩大類。一類是具有切割作用的針類，包括Madayag針、Greene針等，另一類針端具有一活檢窗，如Westco氏針。,（二）活檢針,近年來出現(xiàn)的自動或彈射式活檢槍，多裝有18-20G的切割針，所以仍屬于切割針的范疇。另一類特殊的活檢針是鋸齒狀的旋切針，為骨活檢中最常用、最有效的活檢針。外徑在6-12G之間。此類活檢針的共同特點為有套管針和鋸齒切割針組成。操作時將套管針引入病變處，通過套管針插入旋切針，旋切多為手動操作

5、，但最近也出現(xiàn)了電動旋切針。常用的旋切針有Franseen針、Otto針、Rotex針。,（三）治療針,實體腫瘤經(jīng)皮介入治療最常用的穿刺針是21-22G千葉針（Chiba）,這類細針穿刺安全，被稱為無創(chuàng)傷針。其缺點是單純端孔的彌散力成點狀，范圍有限。有一種針端部封閉，附近有三個側(cè)孔，注射時彌散較好。另有一種套管針，在外套針內(nèi)有數(shù)個注射針，此針有弧度，從外套針穿出后能象噴泉狀進入周圍瘤體，邊回收注射針邊注射無水乙醇，再旋轉(zhuǎn)一定角度，注射一

6、片，使腫瘤廣泛浸潤無水乙醇。,（四）藥物,1. 無水乙醇：經(jīng)皮穿刺消融術(shù)（ablation）常用的藥物。它可直接進入病變組織內(nèi)，導(dǎo)致蛋白質(zhì)強烈變性和凝固性壞死，使局部病變壞死。是一種有效、安全、方便的消融藥。無水乙醇使用時最好加入少量的超液態(tài)碘混合成乳劑，有利于定位及判斷無水乙醇彌散范圍，便于復(fù)查及指導(dǎo)下次治療。,（四）藥物,2. 熱水或熱造影劑：通過溫熱效應(yīng)直接殺滅腫瘤細胞（攝氏41°以上）。配伍方法：6：3：1（等滲

7、鹽水、造影劑、超液化碘油）混合后加熱 。,二．操作方法,（一）、血管穿刺法（二）、活檢術(shù)（三）、腫瘤消融術(shù),（一）、血管穿刺法,1953年Seldinger提出的血管穿刺法，一改過去直接穿刺血管造影或切開插管的方法，既簡便、安全、又容易操作，并發(fā)癥大為減少。,（一）、血管穿刺法,1.穿刺部位：穿刺的血管包括動脈與靜脈。動脈穿刺最常用的部位是股動脈，在腹股溝韌帶下方1-2cm處進針，此處股動脈既粗、位置又固定，周圍無重要器官，既方便、

8、又安全，并發(fā)癥率最低。其它的一些動脈穿刺部位有肱動脈、腋動脈、鎖骨下動脈及頸動脈。靜脈穿刺部位常用的是股靜脈和頸靜脈，其它有肘靜脈與鎖骨下靜脈。,（一）、血管穿刺法,2.麻醉方法：所有患者除不合作者或嬰幼兒需作全麻外，一般均用局部麻醉。用5-7號針刺入皮膚內(nèi)作局部浸潤麻醉，然后針頭刺入動脈鞘內(nèi)作鞘內(nèi)麻醉?；爻闊o血時注入1％利多卡因2-5ml。,（一）、血管穿刺法,3.Seldinger穿刺法：用帶針芯的穿刺針，斜面向上，以30-34&#

9、176;角經(jīng)皮向血管快速穿刺，穿透血管前后壁、退出針芯，緩慢向外退針至見血液從針尾射出，即引入導(dǎo)絲，退出針，通過導(dǎo)絲引入導(dǎo)管，將導(dǎo)管放至靶血管即可造影。,（一）、血管穿刺法,4.改良穿刺法：用不帶針芯的穿刺針直接經(jīng)皮穿刺血管，僅穿過血管前壁，即可見血液從針尾部噴出，再引入導(dǎo)絲，然后引入導(dǎo)管完成造影。,（一）、血管穿刺法,5.靜脈穿刺法：用改良穿刺針套上注射器，進行前后壁穿刺后邊退針邊抽吸，或進行前壁穿刺，也邊退針邊抽吸，抽之血流通暢時引

10、入導(dǎo)絲。,（二）、活檢術(shù),隨著醫(yī)學影像系統(tǒng)的發(fā)展，經(jīng)皮穿刺器官或組織后取得細胞學或組織學標本，使細胞學或病理學診斷的方法得到了迅速發(fā)展。經(jīng)皮穿刺活檢是一種簡便、安全、有效的診斷手段，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于全身各部位。,（二）、活檢術(shù),1.導(dǎo)向手段：穿刺活檢成功與否與導(dǎo)向技術(shù)有密切的關(guān)系。導(dǎo)向技術(shù)是指穿刺活檢時的監(jiān)視設(shè)備，常用監(jiān)視設(shè)備包括電視透、USG、CT、MR等。,1.導(dǎo)向手段,（1）. 電視透視：具有簡便、經(jīng)濟、體位靈活和定位快等優(yōu)點。在透

11、視下穿刺可直接觀察進針方向與深度等，尤其適用于胸部和四肢、脊柱骨骼等穿刺活檢。（2）.USG：具有簡便、靈活不受體位限制，無放射損害等優(yōu)點。超聲可準確了解病灶的大小、深度及周圍組織結(jié)構(gòu)情況，對于缺乏自然對比的腹部臟器尤其適用。隨著帶穿刺探頭USG的出現(xiàn)，大大提高了活檢的成功率和準確性。,1.導(dǎo)向手段,（3）.CT：具有良好的密度分辨率和層面空間分辨率。能清晰顯示臟器內(nèi)部的病變，同時又能明確病灶與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，因而可用于胸、腹部和其它

12、復(fù)雜部位的穿刺活檢。CT引導(dǎo)下穿刺活檢具有穿刺診斷率高、并發(fā)癥少的優(yōu)點。缺點為CT最適合垂直穿刺，任何角度傾斜都有困難，操作時間長，費用較高。最近有CT 透視技術(shù)推出，有利于CT介入的發(fā)展。,1.導(dǎo)向手段,（4）.MR：MR顯像具有其獨特特點的優(yōu)點，如MR實時透視，無X線損傷，并能多軸面成像等。由于常規(guī)的不銹鋼穿刺針嚴重影響磁場，目前已研制出鎳鉻合金或鈦合金制成的穿刺針，以減少干擾。但MR下介入價格昂貴，體內(nèi)已有金屬異物者不能用。,（二

13、）、活檢術(shù),2. 穿刺活檢法：所有穿刺活檢均在無菌狀態(tài)下進行，對穿刺器械應(yīng)嚴格消毒。選定穿刺點后，對穿刺點及周圍皮膚進行消毒，并鋪洞巾或其它無菌單。用1-2%利多卡因?qū)Υ┐厅c局部麻醉。進針前，根據(jù)穿刺針粗細，可先用手術(shù)刀片在皮膚上作一小切口或用一稍粗針頭在皮膚上刺一針眼，以利穿刺針通過皮膚。定位與穿刺均在影像監(jiān)視下進行。為防止惡性腫瘤細胞的穿刺道種植轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡可能減少穿刺次數(shù)。,（二）、活檢術(shù),（1）.抽吸穿刺活檢術(shù)：將抽吸活檢針穿刺進

14、入病灶中，并進一步核實針頭位置，確保其位于病灶內(nèi)，退出針芯，連接上10ml或20ml注射器，在負壓狀態(tài)下將穿刺針小幅度推進和退出數(shù)次，退出針、將抽吸物送活檢。,（二）、活檢術(shù),（2）.切割活檢術(shù)：將切割穿刺針整體經(jīng)皮穿入病灶，針頭進入病灶邊緣即可，向前推進針芯，然后保持針芯不動，再向前推進切割針針套。針套前進中即將針芯溝槽內(nèi)的組織切下，封存于套管與針芯槽內(nèi)，然后將切割針整體退出，將針芯推出，取出組織條，將其放入10％福爾馬林液或無水乙醇

15、中，送病理檢查。,（二）、活檢術(shù),（3）.旋切活檢術(shù)：主要用于骨骼病變的活檢?；痉椒ㄅc切割術(shù)類似，只是使用的活檢針不同。,（二）、活檢術(shù),3.并發(fā)癥：疼痛、出血、感染、氣胸和誘發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移。,（三）、腫瘤消融術(shù),實體腫瘤的經(jīng)皮穿刺無水乙醇注射消融術(shù)是一種簡便、安全、有效的治療方法，應(yīng)用越來越普遍，現(xiàn)已成為實體腫瘤介入治療的一個重要內(nèi)容。,（三）、腫瘤消融術(shù),1．導(dǎo)向手段：USG、CT為常最用手段。 （1）.USG：腹部、胸壁、頸

16、部常用。 （2）.CT：胸、腹部常用。 （3）.X線（DSA等）：胸部常用。 （4）.MR：目前應(yīng)用較少。,（三）、腫瘤消融術(shù),2．操作方法：與活檢術(shù)基本相同，一般選用20-22G的細針進行穿刺。無水乙醇常與超液化碘油混合后注入，比例1-3：1，量根據(jù)病灶大小而定。在注射無水乙醇過程中，如遇到下列情況時，應(yīng)立即停止注射：（1）.出現(xiàn)劇烈疼痛，暫停注射后不緩解者；（2）.注入的無水乙醇迅速向腫瘤周圍血管或者正常組織滲透；

17、（3）.患者出現(xiàn)暈厥或煩躁不安者。,（三）、腫瘤消融術(shù),3．副反應(yīng)與并發(fā)癥：疼痛、發(fā)熱、出血、心胸醉酒現(xiàn)象，甚至肝功能損害。,復(fù)習思考題,1.經(jīng)皮穿刺術(shù)常用器材及藥物是什么？2.經(jīng)皮穿刺術(shù)常用的血管有那些？3.經(jīng)皮穿刺術(shù)及腫瘤消融術(shù)常見的并發(fā)癥是什么？4.預(yù)習經(jīng)皮穿刺術(shù)的臨床應(yīng)用范圍。,介入放射學,瀘州醫(yī)學院醫(yī)學影像學教研室李玉偉 教授,學習目的與要求,熟悉并掌握經(jīng)皮穿刺術(shù)的應(yīng)用范圍熟悉并掌握經(jīng)皮穿刺術(shù)的臨床應(yīng)用,

18、經(jīng)皮穿刺術(shù)的應(yīng)用范圍及臨床應(yīng)用,,（一）經(jīng)皮穿刺術(shù)的應(yīng)用范圍,1. 建立血管通道 2 . 進入非血管管腔途徑 3. 穿刺實體器官,.,1. 建立血管通道,隨著介入放射學的發(fā)展，介入性診斷與治療的應(yīng)用范圍越來越廣，已被醫(yī)學界與患者廣泛接受。所有經(jīng)血管內(nèi)的診斷與治療手段都必須以建立血管通道為前提，包括動脈或靜脈通道。建立血管通道的位置，通常選擇：股動、靜脈；頸動、靜脈；鎖骨下動、靜脈；肱動脈；腋動脈；經(jīng)皮穿刺肝內(nèi)門靜脈或脾靜脈等。最

19、常用的是股動、靜脈。,2 . 進入非血管管腔途徑,一些非血管管腔，尤其是封閉性管腔的介入性診療措施，必須通過經(jīng)皮穿刺才能建立通道，診治目的才能得以實施。,2 . 進入非血管管腔途徑,經(jīng)皮肝穿膽管造影（Percutaneous transhepatic cholangiography, PTC），經(jīng)皮肝穿膽管引流術(shù)（Percutaneous transhepatic cholangio drainage,PTCD），經(jīng)皮腎穿刺腎盂造瘺（P

20、ercutaneous nephropyelostomy, PCN），以及經(jīng)皮胃造瘺術(shù)（Percutaneous gastrostomy ）等空腔臟器均為目前常用的介入診療方法，起到了包括外科在內(nèi)的其它臨床手段難以達到的效果，簡便、實用、并發(fā)癥少。,3. 穿刺實體器官,經(jīng)皮穿刺術(shù)在實體器官的應(yīng)用范圍包括： 活檢診斷與治療兩個方面?？缮婕叭矶鄶?shù)實體器官，包括頸部的甲狀腺、胸部的乳腺與肺、腹部的肝與腎等器官，其中肺、肝的

21、診治應(yīng)用最多。,3. 穿刺實體器官,占位性病變是經(jīng)皮穿刺活檢的主要適應(yīng)癥，用于鑒別腫瘤與非腫瘤、腫瘤的良惡性、原發(fā)性與轉(zhuǎn)移性、以及明確腫瘤的組織學類型，以便確定治療方案。,3. 穿刺實體器官,肝臟腫瘤的經(jīng)皮穿刺滅能治療已是介入治療的重要內(nèi)容之一，適用于肝內(nèi)良、惡性腫瘤，包括肝癌、肝血管瘤及轉(zhuǎn)移性腫瘤，尤其對孤立性惡性腫瘤及少血性腫瘤更合適，也可與肝動脈內(nèi)介入治療結(jié)合使用。肺癌、甲狀腺良惡性腫瘤的穿刺滅能治療也很有價值。肝、腎與乳房、卵

22、巢等處的囊腫為臨床常見病，經(jīng)皮穿刺抽吸固化是創(chuàng)傷小、效果佳的方法。,二、經(jīng)皮穿刺術(shù)的臨床應(yīng)用,（一）建立管腔通道 （二）經(jīng)皮穿刺活檢 （三）經(jīng)皮穿刺治療,（一）建立管腔通道,經(jīng)皮穿刺血管內(nèi)插管建立起的血管通道可用于許多造影診斷與血管內(nèi)治療項目，盡管血管造影是一項創(chuàng)傷性的檢查手段，但可對臨床許多疾病作出準確可靠的診斷，以便選擇正確的治療方案。一般血管內(nèi)治療前均需作血管造影診斷，為治療方案的選擇提出最直接的根據(jù)。血管內(nèi)治療的項目繁多，常

23、用的治療類型包括血管內(nèi)栓塞術(shù)、藥物灌注術(shù)、血管內(nèi)成形術(shù)，其它一些項目的應(yīng)用也逐漸增多。,（一）建立管腔通道,非血管管腔造影與治療包括：肝膽管、泌尿道、呼吸道乃至小到鼻淚管。,（二）經(jīng)皮穿刺活檢,1．肺活檢術(shù) 2．肝活檢術(shù)3．骨活檢術(shù),1．肺活檢術(shù),（1）.適應(yīng)癥與禁忌癥 適應(yīng)癥：1）肺內(nèi)結(jié)節(jié)或腫瘤性病變是主要適應(yīng)癥，用于鑒別腫瘤與非腫瘤、腫瘤良惡性、原發(fā)與轉(zhuǎn)移性腫瘤、以及明確腫瘤的細胞學類型；2）肺部慢性浸潤性病變

24、；3）肺門實質(zhì)性腫塊。,1．肺活檢術(shù),禁忌癥： 1）不能合作，劇烈咳嗽和煩躁不安者；2）凝血機能障礙者；3）重度呼吸功能障礙者；4）肺大泡伴限制性通氣障礙者；5）肺動脈高壓、肺心病；6）肺動靜脈畸形；7）穿刺道有重要臟器者。,1．肺活檢術(shù),（2）導(dǎo)向手段： 1）透視：首選。 2）CT:：適用于縱隔、胸膜病變、肺內(nèi)小病灶以及其它透視下顯示不滿意的病變或部位。 3）USG：適用于縱隔或靠近胸膜的肺部病變，可多

25、方位觀察病變和穿刺針。,1．肺活檢術(shù),（3）操作方法： 穿刺定位前仔細分析病人的X線胸部正側(cè)位或CT片等影像資料，確定進針方向、深度、進針部位等。如果從側(cè)胸壁肋間隙穿刺，病人一般可取仰臥位于檢查床上，在正側(cè)位透視下確定穿刺點，并作體表標記。如果從前壁或后壁進針，病人取側(cè)臥位。,1．肺活檢術(shù),（4）并發(fā)癥：使用細針穿刺可明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生。 1) 氣胸：大約在4％-47％之間，與穿刺針的口徑、形態(tài)和方法有關(guān)

26、。少量氣胸自行吸收，中-大量氣胸須經(jīng)抽吸引流。 2）咯血：少量咯血常自行停止，量大時需用止血藥或選擇性動脈造影栓塞。 3）出血：穿刺部位周圍的少量出血通常在數(shù)日內(nèi)吸收 。,1．肺活檢術(shù),（5）療效評析： 穿刺活檢對肺部疾病的診斷是一種安全而實用的檢查方法。惡性腫瘤的診斷準確率達85-98％。如果兩次活檢為陰性，有98％的把握可以排除腫瘤。,2．肝活檢術(shù),影像導(dǎo)向下經(jīng)皮穿刺肝內(nèi)腫塊活檢術(shù)已被廣泛采用。近年

27、多采用16-20G粗針，可取得組織塊，準確率可達90％。,2．肝活檢術(shù),（1）適應(yīng)癥與禁忌癥 適應(yīng)癥：肝活檢的主要目的是為了確定病人的治療方案，通過經(jīng)皮穿刺活檢可明確可疑病灶是否為惡性病變及類型，有時則為區(qū)別良性腫塊與膿腫。,2．肝活檢術(shù),禁忌癥： 不可糾正的出血性素質(zhì)者；沒有安全的活檢穿刺通道，如膈頂部附近的腫塊，前面有胃或腸道重疊者；不合作者。,2．肝活檢術(shù),（2）導(dǎo)向手段： 1）US

28、G：對于瘦的患者與淺表病灶最好，患者越胖、病灶越深則越難。 2)CT：空間分辨率好，對于胖的患者與深部病灶較好。,2．肝活檢術(shù),（3）操作方法：大多數(shù)患者取仰臥位，偶爾也可取斜位、側(cè)位或俯臥位，以求得最佳穿刺點。一般取最短距離，以求提高穿刺的準確性。應(yīng)避免穿過肺組織、胸膜、膽囊及胃腸道，同時穿刺道也應(yīng)避開肝門和肝段以上的血管與膽管。但對某些活檢，如表淺的肝富血管性腫瘤，選擇比較遠距離的穿刺更為安全，因為這樣可以通過較多的正常肝組

29、織，以利穿刺后能幫助防止出血。,2．肝活檢術(shù),（4）并發(fā)癥：經(jīng)皮肝穿刺活檢的安全性較好，并發(fā)癥發(fā)生率小，使用細針時為0.04％，應(yīng)用粗針為0.12％－0.3％。 1）出血：主要并發(fā)癥，少量出血可自行停止，大量出血可行肝動脈造影栓塞。 2）膽汁滲漏：可引起膽汁性腹膜炎。 3）肝動靜脈瘺。 4）迷走神經(jīng)反射可引起低血壓與心動過緩。 5）偶可見穿刺道腫瘤種植轉(zhuǎn)移。,2．肝活檢術(shù),（5）效果評價： 用

30、細針活檢，肝臟惡性腫瘤的診斷敏感性與特異性均在90％左右，粗針活檢正確率可達96％。,3．骨活檢術(shù),骨骼病變的穿刺基本方法與腹部臟器類似，只是骨骼組織較堅硬，所以使用的穿刺針有所不同，而且不同的病變，選擇不同的穿刺針。,3．骨活檢術(shù),（1）適應(yīng)癥與禁忌癥 適應(yīng)癥：1）轉(zhuǎn)移性骨腫瘤；2）原發(fā)性骨腫瘤；3）急、慢性化膿性骨髓炎、骨結(jié)核等；4）鑒別椎體壓縮性骨折的原因。,3．骨活檢術(shù),禁忌癥： 無絕對禁忌癥

31、。相對禁忌癥有血供豐富的骨轉(zhuǎn)移瘤；有嚴重出血傾向者；晚期極度衰竭者；脊柱嚴重畸形者。,3．骨活檢術(shù),（2）導(dǎo)向手段： 1）X線透視：最常用。 2）CT：定位更準確。,3．骨活檢術(shù),（3）操作技術(shù)： 1）脊柱穿刺：標準側(cè)臥位，從側(cè)后方進針。 2）四肢長骨和扁骨的活檢：據(jù)表面最近處作為進針部位。,3．骨活檢術(shù),（4）并發(fā)癥：發(fā)生率很低。 1）氣胸 2）損傷

32、血管、神經(jīng)及鄰近組織。,3．骨活檢術(shù),（5）效果評價：不同類型的病變對準確率不同。 1）轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的準確率最高，可達90％； 2）原發(fā)性腫瘤：可達73－94％； 3）綜合性骨疾患：80％左右。,（三）經(jīng)皮穿刺治療,肝癌消融術(shù)（1）適應(yīng)癥與禁忌癥 適應(yīng)癥：1）直徑小于3cm的肝臟原發(fā)性、轉(zhuǎn)移性單發(fā)腫瘤；2）肝內(nèi)多發(fā)病灶，動脈灌注栓塞效果不理想者；3）肝內(nèi)病灶大于3cm，經(jīng)肝動脈

33、化療栓塞后不理想者。,1．肝癌消融術(shù),禁忌癥： 1）大量腹水、重度黃疸、肝功能衰竭者； 2）腫瘤占據(jù)肝臟面積超過60％者，浸潤性或彌漫性生長者； 3）全身情況極差、且有全身多處轉(zhuǎn)移者； 4）有嚴重出血傾向者。,肝癌消融術(shù),（2）導(dǎo)向手段：USG、CT（3）操作方法：同肝穿活檢。,肝癌消融術(shù),(4) 并發(fā)癥：酒精中毒、發(fā)熱、疼痛、肝功能損害、出血、腎功能損害。死亡率為0.9％。（5）效果評價：