從指南看起始聯(lián)合代謝治療缺血性心臟病的重要意義和額外獲益

1、從指南看起始聯(lián)合代謝治療缺血性心臟病的重要意義與額外獲益,,,最新 2012 AHA/ACC 穩(wěn)定性IHD診治指南--,Fihn SD, et al. Circulation. 2012;126;e354-e471,缺血的進(jìn)展性表現(xiàn),短 心肌氧供需失衡的暴露時(shí)間 長,血管功能障礙,心內(nèi)膜灌注下降,代謝改變,舒張功能障礙,心外膜灌注下降,局部室壁運(yùn)動(dòng),整體收

2、縮功能障礙,復(fù)極化/ECG改變,,,缺血瀑布,2013ESC穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈疾病(SCAD)指南,簡化治療流程，將抗心絞痛藥物分為一線和二線用藥--指南將長效硝酸酯和曲美他嗪并列為二線用藥（聯(lián)合或替換β受體阻滯劑或CCB），提高了曲美他嗪的治療地位,內(nèi) 容,,,,1,,,缺血性心臟病治療的再思考,2,,,3,,,小 結(jié),4,缺血心肌的代謝異常,起始聯(lián)合代謝治療 ---實(shí)現(xiàn)全面心臟康復(fù),缺血性心臟病的治療現(xiàn)狀,中國心

3、血管病報(bào)告2013概要. 中華循環(huán)雜志. 2014;29(7):487-491,2002-2011年城鄉(xiāng)居民冠心病死亡率變化趨勢,,冠心病患者抗心肌缺血治療方案,血運(yùn)重建治療CABGPCI藥物治療- 血液動(dòng)力學(xué)藥物（BB，CCB，Nitrates),- 代謝性抗心肌缺血藥物（萬爽力）,5125名穩(wěn)定性心絞痛患者,血液動(dòng)力學(xué)藥物對心絞痛控制不夠理想,90%的患者存在勞力型心絞痛147%的患者存在自發(fā)型心絞痛34%的患者存在

4、情緒激動(dòng)誘發(fā)的心絞痛,65%以上的患者聯(lián)用至少2種血流動(dòng)力學(xué)藥物,,仍然,J Am Coll Cardiol. 1994;74:226–231.,PCI后患者1/3仍存在心絞痛癥狀,COURAGE研究,PCI+最佳藥物治療,僅最佳藥物治療,34%,42%,治療后1年心絞痛發(fā)作比例,治療后1年心絞痛發(fā)作比例,N=2287，有明顯缺血證據(jù)的穩(wěn)定性冠心病患者，1149例接受PCI+最佳藥物治療，1138例僅接受最佳藥物治療。PCI+最佳藥物治

5、療組術(shù)后1年，仍有34%的患者發(fā)生心絞痛,Boden WE, et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16,9,PCI/CABG+最佳藥物治療后10年死亡風(fēng)險(xiǎn)仍超過30%,,,,PCI+藥物治療,CABG+藥物治療,僅藥物治療,無事件生存率,10年總生存率 69%,10年總生存率 66%,10年總生存率 63%,P=0.93,N=200，穩(wěn)定性多支冠脈病變患者，隨機(jī)分入PCI+最佳藥物治療、CABG+最佳

6、藥物治療或僅最佳藥物治療組，隨訪10年。三組患者10年死亡風(fēng)險(xiǎn)均超過30%,隨訪時(shí)間(年),Rezende PC, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013;146:1105-1112,Rezende PC, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013;146:1105-1112,10,CABG+最佳藥物治療后超過30%的患者軀體活動(dòng)受限,N=1829，多支冠脈病變患者

7、，隨機(jī)分入CABG組或PTCA組，5年后仍有>30% 的患者活動(dòng)受限,JAMA. 1997;277(9):715-721,JAMA. 1997;277(9):715-721,11,CABG+最佳藥物治療后超過30%的患者無法回歸正常工作,N=1829，多支冠脈病變患者，隨機(jī)分入CABG組或PTCA組，隨訪5年。仍有>30%的患者無法回歸正常工作,JAMA. 1997;277(9):715-721,JAMA. 1997;27

8、7(9):715-721,12,即使經(jīng)過“最佳”治療，患者仍有許多問題無法解決,Boden WE, et al. N Engl J Med. 2007;356;1503-16Rezende PC, et al. Thorac Cardiovasc Surg. 2013;146:1105-12,JAMA. 1997;277(9):715-21馬俊等. 中國公共衛(wèi)生. 2010;26(5):555-556Thorson AI. Am

9、J Geriatr Cardiol. 2003;12(1):38-40,內(nèi) 容,,,,1,,,缺血性心臟病治療的再思考,2,,,3,,,小 結(jié),4,缺血心肌的代謝異常,起始聯(lián)合代謝治療 ---實(shí)現(xiàn)全面心臟康復(fù),缺血性心臟病的治療現(xiàn)狀,缺血性心臟病治療的再思考,解決了灌注不足的問題，是不是還存在其他問題？,心肌缺血的深度認(rèn)識(shí),,血液供給,,,,血液需求,氧氣需求,,氧氣供給,能量需求,能量供給,,,能量底物（游離

10、脂肪酸、葡萄糖）,,,心臟不僅僅是一個(gè)泵,心臟每天需要通過代謝獲得 6公斤ATP，以維持正常功能,ATP,而是一個(gè)需要通過代謝獲得能量的器官,,,做功（每天跳動(dòng)10萬次，泵出10噸血）,內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,N Engl J Med,2007;356:1140-51,葡萄糖,游離脂肪酸,能量(ATP),,丙酮酸,,正常的心肌能量代謝,乳酸,缺血心肌的代謝改變,游離脂肪酸有氧氧化加強(qiáng),,萬爽力®糾正心肌能量代謝異常,Cardiovas

11、c Res. 2000;47:637-639.,抑制率20-40%,線粒體,促進(jìn)ATP合成防止酸中毒和鈣過載增加細(xì)胞膜磷脂的合成,,提高心臟收縮功能直接保護(hù)心肌細(xì)胞,更全面治療缺血性心臟病暨雙管齊下改善灌注 + 糾正代謝異常,內(nèi) 容,,,現(xiàn)代IHD治療的新挑戰(zhàn)： ---更全面的康復(fù)管理,1,,,缺血性心臟病治療的再思考,2,,,3,,,小 結(jié),4,缺血心肌的代謝異常,起始聯(lián)合代謝治療 ---實(shí)

12、現(xiàn)全面心臟康復(fù),,,,,Opie LH 2012. Nitrates and Newer Antianginals.,Fundamental & Clinical Pharmacology.2003;17:133European Heart Journal. 2006;27:942,*長鏈3-酮酰輔酶A硫解酶，簡稱3-KAT：線粒體內(nèi)進(jìn)行脂肪酸氧化的關(guān)鍵酶,萬爽力選擇性抑制3-KAT酶，使心肌脂肪酸代謝途徑向葡萄糖代謝途徑轉(zhuǎn)

13、變，對其他血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)無影響,25,及早聯(lián)合萬爽力 再發(fā)心絞痛患者比例顯著減少25%,N=700，在北京安貞醫(yī)院就診的老年合并糖尿病的冠心病患者，PCI 植入藥物洗脫支架后隨機(jī)接受曲美他嗪或安慰劑治療，隨訪2 年。評估曲美他嗪抗心絞痛療效。,Xu XH, Zhang WJ, Zhou YJ, et al. Clin Drug Investig. 2014;34:251-258,,,25%,,26,及早聯(lián)合萬爽力，顯著改善患者預(yù)后,,

14、全因死亡,累積生存率％,心血管事件死亡,8.7%,11.3%,國際多中心研究回顧式隊(duì)列研究，669例心衰患者，對照組使用常規(guī)心衰藥物治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上添加曲美他嗪,Fragasso G， et al.. International Journal of Cardiology 2013;163: 320–325,萬爽力在預(yù)防心絞痛發(fā)作 提高運(yùn)動(dòng)耐量方面具有獨(dú)特優(yōu)勢,1.Fragasso G, et al

15、. Eur Heart J. 2006;27(8):942-82.Ladage D, et al. Cardiovasc Ther. 2013;31(2):76-833. Belardinelli R, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2008;15(5):533-40,運(yùn)動(dòng)耐量,,,,肺通氣功能,β阻滯劑：負(fù)向作用2,28,多項(xiàng)研究顯示，萬爽力直接優(yōu)化心肌能量代謝顯著提高運(yùn)動(dòng)耐量1.1

16、-1.5METs,Szwed H, et al. Presse Med. 2000;29(10):533-8Dogan A, et al. Jpn Heart J. 2003;44(4):463-70Fragasso G, et al. Eur Heart J. 2006;27(8):942-8Szwed H. Coron Artery Dis. 2004;17(suppl 1):S17-S21Manchanda SC, et

17、al. Heart;1997;78:353-357,N=700，穩(wěn)定性勞力型心絞痛患者，曲美他嗪20mg tid，治療 4周?；颊哌\(yùn)動(dòng)耐量增加1.2METsN=49，冠脈擴(kuò)張患者，曲美他嗪20mg tid治療 4周，患者運(yùn)動(dòng)耐量增加1.5METsN=12，心力衰竭患者，曲美他嗪20mg tid治療 90天，患者運(yùn)動(dòng)耐量提高1.3METsN=94，血運(yùn)重建術(shù)后再發(fā)心絞痛患者，曲美他嗪20mg tid，治療12周，患者運(yùn)動(dòng)耐量增加1.

18、1METsN=64，穩(wěn)定性心絞痛患者，曲美他嗪20mg tid，治療4周，患者運(yùn)動(dòng)耐量增加1.4METs,29,提高運(yùn)動(dòng)耐量對IHD的治療產(chǎn)生全面、有益的影響,1.Szwed H. Coron Artery Dis. 2004;15 Suppl 1:S17-21 2.Szwed H. Press Med. 2000;29(10):533-5383.F

19、euerstadt P, et al. Clin Cardiol. 2007;30(5):234-8 4.Chii Jeng, et al. Quality of Life Research. 2004;13:925-9325.Christensen SB, et al. J Heart Lung Transplant. 2012;31(1):

20、106-7,30,起始聯(lián)合萬爽力，患者最遠(yuǎn)步行距離增加23%,Vitale C, et al. Pharmacol Res. 2001;63(4):278-83,N=100，外周動(dòng)脈疾病跛行患者，隨機(jī)接受安慰劑/曲美他嗪治療 3個(gè)月，通過平板試驗(yàn)評估患者最遠(yuǎn)步行距離,P<0.001,31,起始聯(lián)合萬爽力，社會(huì)功能評分顯著增加39%,Marazzi G, et al. Adv Ther. 2009;26(4):455-461,39%

21、,-2%,N=47，老年缺血性心肌病患者，隨機(jī)分入安慰劑或曲美他嗪治療組，治療6個(gè)月，評估曲美他嗪治療對患者左室功能和生活質(zhì)量的影響,社會(huì)功能評估相關(guān)問題：是否社交活動(dòng)減少？與人合作時(shí)被排除在外？成了家里重點(diǎn)保護(hù)對象？是否像以前一樣自信？ ......,33,從指南看起始聯(lián)合代謝治療的重要意義及獲益,2012ACC/AHA SIHD指南提示代謝改變貫穿心肌缺血始終。從心肌缺血的深度認(rèn)識(shí)了解代謝治療的重要意義起始