充血性心力衰竭的內(nèi)科治療

1、充血性心力衰竭的內(nèi)科治療,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院 陳新,,定義: 充血性心力衰竭是心室充盈壓力正常時(shí)心臟不能夠?yàn)樯M織提供足夠氧合血液，促使發(fā)生廣泛和進(jìn)行性的影響心臟和全身其他器官的結(jié)構(gòu)和功能的反應(yīng)。各種疾病過程發(fā)展的終末結(jié)果的一個(gè)綜合征是一個(gè)動(dòng)態(tài)和進(jìn)行性的過程,充血性心力衰竭的定義,I、 非心臟疾病（例如貧血、血紅蛋白病、動(dòng)靜脈瘺、甲狀腺疾?。㊣I、心臟病結(jié)構(gòu)性：先天性 獲得性心肌性（能涉及

2、收縮或舒張功能）遺傳性（例如，先天的代謝缺陷）全身的（血紅蛋白沉著癥）心臟的（例如，家族性肥厚性或擴(kuò)張性心肌?。﹥烧叩模ɡ?，各種肌肉萎縮癥）獲得性 缺血性 異常的負(fù)荷狀態(tài)（例如，左心瓣膜返流、主動(dòng)脈狹窄、高血壓） 中毒性（例如，酒精、阿霉素） 病毒性 其他,充血性心力衰竭的病因,,,充血性心力衰竭

3、的機(jī)制,充血性心力衰竭的藥物治療,CHF的病理機(jī)制：神經(jīng)－激素（neurohormonal）學(xué)說CHF治療重點(diǎn)是抵消神經(jīng)激素的激活，抑制心臟重構(gòu)（remodelling）藥物治療：利尿劑ACEI?-受體阻滯劑洋地黃制劑,心力衰竭治療的進(jìn)展（理論和實(shí)踐）,第一階段（解剖學(xué)階段）：20世紀(jì)70年代以前認(rèn)識(shí)形成心衰的疾病心衰是心肌收縮功能不足所致治療：強(qiáng)心藥（洋地黃）和利尿第二階段（血流動(dòng)力學(xué)階段）：20世紀(jì)70年代至

4、90年代認(rèn)識(shí)心衰的血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制心衰中前后負(fù)荷的作用治療：血管擴(kuò)張劑和非洋地黃正性肌力藥物,第三階段（神經(jīng)體液階段）：20世紀(jì)90年代以后認(rèn)識(shí)自主神經(jīng)系統(tǒng)在心衰中的作用認(rèn)識(shí)RAS系統(tǒng)在心衰中的作用認(rèn)識(shí)許多新的內(nèi)分泌因子認(rèn)識(shí)到心衰的代償因素的持續(xù)存在會(huì)走向反面，成為預(yù)后的不利因素治療：對(duì)ACEI治療心衰的重新認(rèn)識(shí)，β-阻滯劑的臨床應(yīng)用第四階段（分子生物學(xué)階段？）：基因在心衰中的改變基因治療？心肌細(xì)胞移植?,心力衰竭

5、治療的進(jìn)展（理論和實(shí)踐）,有關(guān)心衰的研究向兩個(gè)方面發(fā)展：微觀方面：心衰發(fā)病的分子生物學(xué)機(jī)制及基因治療宏觀方面：大規(guī)模臨床試驗(yàn)(循證醫(yī)學(xué)) 新藥的臨床評(píng)價(jià) 老藥的重新評(píng)價(jià) 新治療方法的評(píng)價(jià) 觀察重點(diǎn)為預(yù)后指標(biāo)：總死亡率、心臟性死亡率、 心衰加重、心衰住院、猝死、生活質(zhì)量等,心力衰竭治療的進(jìn)展（理論和實(shí)踐）,利尿劑在心衰中的應(yīng)用,降低心室充盈壓、緩解充血癥狀增加心排出量左室容量減低，心臟瓣膜功能改善，繼發(fā)性

6、二尖瓣返流減輕。心腔的半徑減小，或肺充血緩解引起神經(jīng)激素的激活減少以及引起的外周血管收縮減輕，從而室壁張力減小（后負(fù)荷減少）室壁張力減少，有助于減少心肌氧耗量，有助于氧供和氧需的平衡。,利尿劑作用,過分應(yīng)用利尿劑可引起心排出量減少利尿劑能激活腎素－血管緊張素系統(tǒng)（RAS），不能抑制心臟重構(gòu)，因此對(duì)收縮功能不良的CHF患者，利尿劑不單獨(dú)應(yīng)用。,利尿劑注意事項(xiàng),醛固酮拮抗劑在心衰中的應(yīng)用（保鉀利尿劑）,心衰時(shí)醛固酮的不利作用 鈉

7、潴留 鉀、鎂缺失 心肌膠原增生 心室肥厚 心肌去甲腎上腺素釋放 內(nèi)皮功能異常 HDL-C下降,應(yīng)用ACEI時(shí)可發(fā)生醛固酮“逃逸”現(xiàn)象非Ag II依賴可能的影響因素：促腎上腺皮質(zhì)激素、心房利鈉肽、血鉀、HDL降低使用醛固酮拮抗劑螺旋內(nèi)酯可能有益經(jīng)過初步試驗(yàn)，即使小劑量螺旋內(nèi)酯也能產(chǎn)生作用（25mg/日）,醛固酮拮抗劑在心衰中的應(yīng)用,RALES,1663例嚴(yán)重心衰病人，LVEF≤0.35。病人均使用ACEI

8、、袢利尿劑，多數(shù)使用洋地黃治療：隨機(jī)使用安體舒通（25mg qd）或安慰劑觀察終點(diǎn)：總死亡率隨訪時(shí)間：24個(gè)月試驗(yàn)提前結(jié)束,N Engl J Med 1999 ;341:709-717,RALES,結(jié)果：用藥組總死亡率（包括疾病逐漸進(jìn)展死亡和猝死）下降30%（35% vs 46%， p＜0.001）因心衰惡化住院用藥組下降35%用藥組NYHA分級(jí)明顯改善男性乳房增生或乳房疼痛用藥組10%高血鉀發(fā)生率二組無異結(jié)論：在常

9、規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用醛固酮拮抗劑螺旋內(nèi)酯可減少嚴(yán)重心衰病人的發(fā)病率和死亡率。,ACE抑制劑在心衰中的應(yīng)用,神經(jīng)激素異常激活帶來異常刺激后果,,去甲腎上腺素,血管緊張素Ⅱ,肥厚，凋亡，缺血，心律失常，心室重塑，纖維化,,,ACE抑制劑,,?阻滯劑,,抑制RAS系統(tǒng)的激活增強(qiáng)緩激肽的作用，引起血管擴(kuò)張。同時(shí)緩激肽有抗生長作用，抑制心臟重構(gòu)。臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，ACE抑制劑可改善左心室功能不良患者的生存，減少住院次數(shù)和防止心力衰竭進(jìn)展。,AC

10、E抑制劑作用,ACEI治療對(duì)左心室功能不良患者生存的作用,轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心衰中的應(yīng)用,?其他試驗(yàn)結(jié)果,轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心衰中的應(yīng)用,目前應(yīng)用狀況：適用于所有左室收縮功能不全，不論有無癥狀適用于舒張功能不全（特別是高血壓所致者）特別適用于交感活性高和Ag II水平高者應(yīng)與利尿劑合用強(qiáng)調(diào)長期應(yīng)用的效益,副作用：低血壓、頭暈和暈厥、味覺障礙、腎功能惡化、咳嗽和血管神經(jīng)性水腫。ACEI治療開始，劑量應(yīng)逐漸向上滴定。在患者耐受的前提下

11、，推薦用較大劑量ACEI（如依那普利20～40mg/d）。慢性心力衰竭同時(shí)合并輕中度腎功能不良的患者，仍可應(yīng)用ACEI，定期復(fù)查腎功能。,ACE抑制劑應(yīng)用的注意事項(xiàng),出現(xiàn)低血壓的不良作用，應(yīng)調(diào)整利尿劑和其他血管擴(kuò)張劑的劑量，盡量不要減少ACEI的劑量。不要用于單純瓣膜狹窄性疾病定期復(fù)查血清鉀，預(yù)防高血鉀咳嗽發(fā)生率20%，5%需停藥,ACE抑制劑應(yīng)用的注意事項(xiàng),ACE抑制劑心力衰竭應(yīng)用要點(diǎn)（1）,所有收縮性心力衰竭患者必須應(yīng)用AC

12、E抑制劑（包括無癥狀性心力衰竭），除非有禁忌證或不能耐受。ACE抑制劑需無限期、終生應(yīng)用。ACE抑制劑一般與利尿劑合用，無液體潴留時(shí)可單用。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì)中華心血管病雜志 2002, 30(1):7-23,,ACE抑制劑亦可與?-阻滯劑或地高辛合用。必須告知患者癥狀改善往往在數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn)。即使癥狀未改善， ACE抑制劑仍可降低疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)性。不良反應(yīng)可能早期就發(fā)生，

13、但通常不妨礙長期應(yīng)用。,,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì)中華心血管病雜志 2002, 30(1):7-23,ACE抑制劑心力衰竭應(yīng)用要點(diǎn)（2）,ACE抑制劑的絕對(duì)禁忌證曾有致命性不良反應(yīng)如血管神經(jīng)性水腫或無尿性腎衰竭妊娠婦女ACE抑制劑須慎用的情況雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄血肌酐水平顯著升高（>225.2?mol/L (>3mg/dl) ）高血鉀癥（>5.5 mmol/L）低血壓（S

14、BP<90 mmHg）,,ACE抑制劑心力衰竭應(yīng)用要點(diǎn)（3）,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì)中華心血管病雜志 2002, 30(1):7-23,ARB在心力衰竭治療中的應(yīng)用要點(diǎn),ARB治療心力衰竭有效，但未證實(shí)相當(dāng)于或是優(yōu)于ACE抑制劑未應(yīng)用過ACE抑制劑的患者不應(yīng)先用ARB能耐受ACE抑制劑的患者不宜用ARB取代ARB可用于不能耐受ACE抑制劑的患者ARB與ACE抑制劑相同，亦能引起低血

15、壓、高血鉀及腎功能損害惡化,,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì)中華心血管病雜志 2002, 30(1):7-23,ACE抑制劑治療心力衰竭新動(dòng)態(tài),ACE抑制劑是治療慢性心力衰竭的基石和首選藥物慢性收縮性心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療，就是ACE抑制劑單用或加用利尿劑，心功能Ⅱ~Ⅲ 級(jí)的患者加用?-受體阻滯劑，地高辛可合用也可不用。能耐受ACE抑制劑的患者不宜用ARB取代醛固酮拮抗劑有望成為第三類神經(jīng)激素拮抗藥,

16、,β-阻滯劑在心衰中的應(yīng)用,β-阻滯劑治療心衰的機(jī)制,心衰時(shí)，交感張力增高，β-受體密度下調(diào)，心肌內(nèi)源兒茶酚胺合成減少。β-阻滯劑可逆轉(zhuǎn)這一過程。心衰時(shí)，交感張力增高，可激活RAS系統(tǒng)，產(chǎn)生不利作用。β-阻滯劑可逆轉(zhuǎn)這一過程β-阻滯劑可改善舒張功能,,心衰患者與健康人?1 、?2密度比較,,?1,,,,,,,,,,,806040200,,,,,,,,,健康人,,心衰患者,*,* *,* *,* P?0.

17、05 * * P=NS,?2,受體密度（f mol/mg),Bristow et al 1990,β-阻滯劑治療心衰的機(jī)制,β-阻滯劑可減慢心率，保證充盈β-阻滯劑可降低心肌氧耗量，使缺血改善β-阻滯劑有降壓作用，可用于高血壓合并心衰β-阻滯劑有一定抗心律失常作用,β-受體阻滯劑在心衰中的應(yīng)用情況,先后有美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛、布新洛爾等進(jìn)行過臨床試驗(yàn)對(duì)死亡率的影響不一大多數(shù)試驗(yàn)證實(shí)β-阻滯劑可

18、減少心衰病人猝死,心衰病人應(yīng)用β-受體阻滯劑多中心臨床試驗(yàn)中死亡率結(jié)果,,,,β-受體阻滯劑多中心臨床試驗(yàn)中猝死的發(fā)生率,,,,1995年以來，已有5個(gè)大系列隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究， 有4個(gè)在美國，1個(gè)在澳大利亞-新西蘭，評(píng)價(jià)了卡維地洛 對(duì)1500名心衰患者治療6~18個(gè)月的療效。大多數(shù)患者在 接受了利尿劑、ACEI和地高辛的基礎(chǔ)上使用卡維地洛， 均取得顯著療效,卡維地洛治療心衰的臨床試驗(yàn),?-受體阻

19、滯劑治療心衰的適應(yīng)證,所有因左心室收縮功能障礙造成的 心衰患者，如果沒 有用藥禁忌或不能耐受藥物治療，都應(yīng)該接受 ? 受體 阻滯劑（另加ACE抑制劑）的治療 可用于舒張功能不全 80–85% 心衰患者可以接受 ? 受體阻滯劑治療,心衰時(shí)應(yīng)用?-受體阻滯劑的注意事項(xiàng),,在利尿劑 ，ACE抑制劑（洋地黃）的基礎(chǔ)上使用 選擇具有脂溶性和α-受體阻滯作用而無內(nèi)源性擬交 感作用者 從小劑量開始，逐漸加至靶劑量

20、 在病人能夠耐受的基礎(chǔ)上堅(jiān)持治療，要有長期打算。 用β-阻滯劑后出現(xiàn)心動(dòng)過緩的問題,洋地黃制劑在心衰中的應(yīng)用,關(guān)于洋地黃在心衰中的應(yīng)用,至今已應(yīng)用200余年心臟病的病種已經(jīng)發(fā)生了明顯的變化洋地黃對(duì)竇性心律的作用不一致，無法用心率來判定藥物有無作用，而伴有竇性心律的心衰已經(jīng)占了主導(dǎo)地位已經(jīng)認(rèn)識(shí)到收縮功能不全和舒張功能不全的區(qū)別，有了比較可靠的區(qū)別二者的檢測(cè)方法需要對(duì)洋地黃在竇性心律心衰中的作用進(jìn)行重新評(píng)價(jià),洋地黃臨床試驗(yàn)（DIG

21、）,目的：評(píng)價(jià)地高辛對(duì)竇性心律心衰患者死亡率和發(fā)病率的作用觀察疾?。撼溲孕牧λソ咴O(shè)計(jì)：隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、多中心試驗(yàn)患者：6800例 LVEF≤0.45，988例 LVEF＞0.45，所有患者都是竇性心律，都有心衰治療：地高辛或安慰劑隨訪：37個(gè)月（28～58個(gè)月）伴隨治療：鼓勵(lì)用轉(zhuǎn)換酶抑制劑,N Eng J Med 1997;336:525-533,?結(jié)果:LVEF≤0.45組,洋地黃臨床試驗(yàn)（DIG）,在LVEF＞