原發(fā)性痛風(fēng)和高尿酸血癥的認(rèn)識(shí)誤區(qū)及對(duì)策

1、原發(fā)性痛風(fēng)和高尿酸血癥的 認(rèn)識(shí)誤區(qū)及對(duì)策,皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科 陶少平,高尿酸血癥及痛風(fēng)分類,,,原 發(fā) 性,繼 發(fā) 性,分子代謝缺陷,生成過(guò)多,排泄減少,10%,90%,,嘌呤生成增多,,,核酸轉(zhuǎn)換增加,腎臟排泄減少,,,,,,,內(nèi)容,痛風(fēng)的歷史回顧痛風(fēng)的臨床特點(diǎn)痛風(fēng)發(fā)病機(jī)制的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)誤區(qū),痛風(fēng)的歷史回顧,痛風(fēng)病是人類最古老的代謝性疾病

2、之一 ，早在公元前五世紀(jì)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中就有關(guān)于痛風(fēng)的記載。多見(jiàn)于社會(huì)上層人士如達(dá)官貴人、才子佳人，因此又稱之為 “ 富貴病”。,由于病因和發(fā)病機(jī)制不清，直到13世紀(jì)人們對(duì)痛風(fēng)仍然束手無(wú)策，甚至認(rèn)為痛風(fēng)是由于魔鬼啃咬腳趾所致。,痛風(fēng)的歷史回顧,公元1679年，荷蘭著名生物學(xué)家列文?霍克(Leeuwenhoek)用顯微鏡觀察痛風(fēng)患者關(guān)節(jié)腔積液時(shí)，發(fā)現(xiàn)了大量針樣的結(jié)晶體，后來(lái)科學(xué)家證實(shí)為尿酸鈉結(jié)晶。,痛風(fēng)的歷史回顧,1899年德國(guó)的Freudwe

3、iler在試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，如果將尿酸鈉結(jié)晶注入動(dòng)物關(guān)節(jié)腔內(nèi)，將引起急性關(guān)節(jié)炎。1961年McCarty&Hollander應(yīng)用偏光顯微鏡觀察痛風(fēng)石時(shí)發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)石的主要成分為尿酸鈉結(jié)晶。上述發(fā)現(xiàn)證實(shí)了尿酸鈉結(jié)晶是導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的元兇，從此對(duì)痛風(fēng)與尿酸的關(guān)系有了更進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。,痛風(fēng)的歷史回顧,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床特點(diǎn)年齡：首發(fā)常在40歲左右部位：60-70%首發(fā)于拇指跖關(guān)節(jié) 反復(fù)發(fā)作累及多關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)受累導(dǎo)致關(guān)節(jié)積液

4、常發(fā)生于夜間或清晨性質(zhì)：疼痛劇烈，拒摸皮膚發(fā)紅、發(fā)亮，并可導(dǎo)致脫屑、瘙癢。,,慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,痛風(fēng)間歇期,痛風(fēng)發(fā)作可自行緩解進(jìn)入間歇期無(wú)明顯癥狀，僅為血尿酸水平增高如不及時(shí)控制血尿酸 (5-6mg/dl)， 則隨時(shí)間推移，痛風(fēng)發(fā)作愈加頻繁，持續(xù)更久，癥狀更重。,痛風(fēng)發(fā)病機(jī)制的現(xiàn)代認(rèn)識(shí),痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制,痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作主要是由于血尿酸值迅速波動(dòng)所致，是尿酸鈉鹽結(jié)晶引起的炎癥反應(yīng)血尿酸突然↑，尿酸結(jié)晶在滑液中沉淀形成針狀尿酸

5、鹽。血尿酸突然↓，痛風(fēng)石表面溶解，并釋放出不溶性針狀結(jié)晶。尿酸鹽晶體的形成和在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的沉積是痛風(fēng)發(fā)病的始動(dòng)因素。,痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制,NALP3 介導(dǎo)了尿酸鹽晶體誘導(dǎo)的IL-1β的大量生成,IL-1β介導(dǎo)了炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng),痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制,尿酸鹽晶體在關(guān)節(jié)沉積,,激活NALP3炎癥復(fù)合體,,,激活caspase-1,,,IL-1β增加,,IL-8,IL-4,IL-6等炎癥因子釋放,,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作,認(rèn)識(shí)誤區(qū)之一,1.高尿酸血癥患者

6、必然得痛風(fēng)2.血尿酸水平正常不會(huì)得痛風(fēng),,血尿酸>420umol/L時(shí)，正常體溫下，尿酸鈉即可結(jié)晶析出，沉積在關(guān)節(jié)、滑膜 、軟骨、骨周圍軟組織引起炎癥過(guò)程。但是臨床研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)高尿酸血癥患者并不發(fā)生痛風(fēng)，大約只有 5-12%的患者最終發(fā)展為痛風(fēng)，機(jī)制不清。,血尿酸水平與痛風(fēng)發(fā)病率,認(rèn)識(shí)誤區(qū)之二,單純高尿酸血癥無(wú)任何臨床癥狀，不必治療。,,短期內(nèi)高尿酸血癥不會(huì)引起明顯的臨床癥狀，但長(zhǎng)期高尿酸血癥可直接引起機(jī)體組織和器官的損

7、傷，有些損傷是嚴(yán)重的、不可逆的，甚至是致死的。,高尿酸血癥的危害,血 尿 酸 升 高,沉積于關(guān)節(jié),沉積于腎臟,沉積于血管壁,沉積于胰腺B細(xì)胞,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,痛風(fēng)性腎病尿酸結(jié)石,動(dòng)脈粥樣硬化,誘發(fā)或加重糖尿病,關(guān)節(jié)變形,尿 毒 癥,加重冠心病高血壓,,,,,,,,,,,,高尿酸血癥誘發(fā)糖代謝紊亂,糖尿病患者中伴高尿酸血癥者約占2?50％ 高尿酸血癥患者糖尿病的發(fā)生率為5.1?15.7

8、4％ 國(guó)內(nèi)有一調(diào)查結(jié)果顯示，高尿酸血癥患者中，IFG占20%，IGT 40%，DM 26%。,高尿酸血癥誘發(fā)高血壓,Olivetti心臟研究：尿酸水平每增加1mg/dl、發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)增加23%、基礎(chǔ)血尿酸水平是高血壓發(fā)病的最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因素。Kaiser Permanent Multiphasic Health Checkup研究：高血壓發(fā)病隨基礎(chǔ)尿酸水平增加而升高，第五分位組（7mg/dl）較第一分位組（4mg/dl）發(fā)生

9、高血壓的危險(xiǎn)增加2.19倍。,高尿酸血癥誘發(fā)和加重心腦血管疾病,Gertler等早在1951年就首次提出尿酸與冠心病之間可能存在復(fù)雜的相互作用，但直到近年，高尿酸血癥與心腦血管事件之間的關(guān)系才受到人們的廣泛關(guān)注。 迄今，至少有約20個(gè)大規(guī)模、多中心試驗(yàn)，分析了尿酸和心血管疾病的關(guān)系，涉及10萬(wàn)例以上研究對(duì)象，其中支持尿酸作為獨(dú)立的心血管危險(xiǎn)因素的研究有10多項(xiàng)。,高尿酸血癥誘發(fā)死亡,著名的芝加哥心臟研究結(jié)果提示，尿酸是女性全病因死亡和

10、冠心病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血尿酸每升高１mg/dl，危險(xiǎn)性增加48％；在男性尿酸與冠心病死亡相關(guān)聯(lián)但不是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。NHANES Ⅲ研究結(jié)果顯示，血尿酸水平＞6mg/dl就可成為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血尿酸水平＞7 mg/dl可成為腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。,認(rèn)識(shí)誤區(qū)之三,只要飲食控制的好，就能長(zhǎng)期維持血尿酸水平正常，因此高尿酸血癥患者飲食控制要嚴(yán)格，盡量不用藥物或少用藥物治療。,,尿酸是人類嘌呤代謝的終產(chǎn)物 內(nèi)源性：體

11、內(nèi)氨基酸分解代謝產(chǎn)生 占體內(nèi)總尿酸的80％ 外源性：從食物中的核苷酸分解而來(lái) 占體內(nèi)總尿酸的20％,核蛋白核酸腺嘌呤 鳥(niǎo)嘌呤 次黃嘌呤 黃嘌呤

12、 黃嘌呤氧化酶（XO）,,,,,,,,,,,,高尿酸血癥和痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制,,,,HGPRT,,食物細(xì)胞20%,內(nèi)源性80%,,尿 酸,PRPP,體內(nèi)的嘌呤主要以嘌呤核苷酸的形式存在,磷酸核糖焦磷酸酰胺轉(zhuǎn)換酶(PRPP) ↑次黃嘌呤鳥(niǎo)嘌呤核糖轉(zhuǎn)換酶(HGPRT) ↓次黃嘌呤黃嘌呤氧化酶(XO) ↑,,認(rèn)識(shí)誤區(qū)之四,關(guān)注疼痛的緩解，輕視降尿酸治療,關(guān)注疼痛的緩解，輕視降尿酸治療,痛風(fēng)之痛堪稱疼痛之冠，絕大多數(shù)患者難以忍

13、受，痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，迅速緩解疼痛是所有患者最大的愿望。目前臨床上有許多鎮(zhèn)痛藥物，如果合理施治，疼痛能得以緩解。疼痛緩解后，許多病人拒絕繼續(xù)用藥治療，特別是降尿酸治療，導(dǎo)致痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作。因?yàn)橛嘘P(guān)資料顯示，將血尿酸長(zhǎng)期維持在正常低限水平是預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作的最有效措施。,認(rèn)識(shí)誤區(qū)之五,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期仍使用降尿酸藥物,分期治療的原則,痛風(fēng)急性期，主要以鎮(zhèn)痛為主，不能使用降尿酸藥物。因?yàn)榧毙云跈C(jī)體排泄尿酸的能力已發(fā)揮到極致。緩解期，主要以降尿

14、酸為主，根據(jù)腎臟尿酸排泄能力，合理選擇降尿酸藥物。慢性期，鎮(zhèn)痛和降尿酸同時(shí)進(jìn)行，但鎮(zhèn)痛藥物最好小劑量聯(lián)合長(zhǎng)期用藥。,認(rèn)識(shí)誤區(qū)之六,過(guò)度強(qiáng)調(diào)藥物的副作用，拒絕急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎特效藥---秋水仙堿治療,藥物均有副作用，但痛風(fēng)和高尿酸血癥對(duì)機(jī)體造成的損傷遠(yuǎn)甚于藥物的副作用。痛風(fēng)患者如果不使用藥物，疼痛在短期內(nèi)將難以緩解，并發(fā)癥將不可避免的發(fā)生。機(jī)體有強(qiáng)大的自我修復(fù)能力，即使不能完全自我修復(fù)，目前有許多藥物可以促進(jìn)機(jī)體的恢復(fù)。痛風(fēng)和高尿

15、酸血癥對(duì)機(jī)體的損傷是長(zhǎng)期的，達(dá)到一定程度所造成的損傷是不可逆的。,秋水仙堿,藥典:首次1mg，以后每2～3小時(shí)0.5mg 直至①疼痛緩解 ②出現(xiàn)惡心、嘔吐或腹瀉 ③24h總量達(dá)6mg 以后改0.5mg Tid維持目前觀點(diǎn)： 0.5mg Bid,認(rèn)識(shí)誤區(qū)之七,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎使用抗生素治療，并認(rèn)為非常有效。,尿酸鹽在關(guān)節(jié)腔內(nèi)沉積激活自身免疫系統(tǒng)導(dǎo)致急性痛風(fēng)性

16、關(guān)節(jié)炎的發(fā)作。在此過(guò)程中，并無(wú)細(xì)菌、病毒或其他病原微生物的參與。目前使用的所有抗生素除抑菌、殺菌外，并無(wú)調(diào)節(jié)自身免疫系統(tǒng)的功能。因此，對(duì)痛風(fēng)不但沒(méi)有治療效果，但抗生素的副作用卻難以避免。,臨床上確有些痛風(fēng)患者使用抗生素輸液治療后疼痛明顯緩解，應(yīng)如何解釋呢？其一，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有自限性，病程在一周左右可自行緩解，輸液治療的療效可能與自然病程重疊；此外，心理暗示在其中也起一定的作用。其二，在輸液的液體中，除了抗生素以外，可能同時(shí)

17、使用了糖皮質(zhì)激素如地塞米松，而糖皮質(zhì)激素能緩解痛風(fēng)的疼痛早已被證實(shí).,眾所周知，糖皮質(zhì)激素有明顯的副作用，如股骨頭壞死、骨質(zhì)疏松、向心性肥胖等，因此，除非一般消炎鎮(zhèn)痛藥物無(wú)效，一般不考慮首選糖皮質(zhì)激素治療。,認(rèn)識(shí)誤區(qū)之八,使用降尿酸藥物治療的同時(shí)，不用堿化尿液的藥物及囑病人大量飲水。,尿酸沉積在組織和臟器將導(dǎo)致機(jī)體的損傷，因此，抑制尿酸鹽在組織和腎臟中的沉積是預(yù)防和治療痛風(fēng)及其慢性并發(fā)癥的關(guān)鍵所在。尿酸在酸性環(huán)境中容易形成針樣晶體在

18、組織中沉積，在堿性環(huán)境中，尿酸溶解度升高，一方面不容易形成晶體沉積下來(lái)；另一方面，已形成的晶體可以溶解，并隨尿液排出體外。因此，所有血尿酸水平升高的患者，特別是血尿酸水平超過(guò)560umol/L的患者，均應(yīng)使用堿化尿液的藥物。,所有高尿酸血癥患者均應(yīng)使用堿性藥物,堿化尿液的藥物,堿化尿液，增加尿酸鹽溶解度: 將尿pH維持在6.5-6.89范圍為宜 常用的堿性藥物為碳酸氫鈉或枸櫞酸鈉 口服枸櫞酸鹽

19、：枸櫞酸根可干擾結(jié)石形成： 枸櫞酸鈉、 枸櫞酸鉀（ 10-20毫升,3/日 ） 枸櫞酸-枸櫞酸鈉合劑（蘇氏合劑）:10-20毫升,3/日 (枸櫞酸140克+枸櫞酸鈉98克+蒸餾水1000毫升),認(rèn)識(shí)誤區(qū)之九,任何尿酸藥物都能用于痛風(fēng)病人的治療,抑制尿酸合成藥,1. 別嘌呤醇,別嘌呤醇：用法及不良反應(yīng),用法：一般 0.1g- 0.3g/日不良反應(yīng)過(guò)敏性皮炎，重者發(fā)生剝脫性皮炎

20、肝功能損害，急性肝細(xì)胞壞死骨髓抑制：粒細(xì)胞減少、血小板降低尤其是與硫嘌呤、硫唑嘌呤合用時(shí)易于發(fā)生上消化道出血個(gè)別報(bào)告有“黃嘌呤腎病”或結(jié)石,促尿酸排泄藥,丙磺舒：主要抑制腎小管對(duì)尿酸的再吸收, 自小劑量起用: 0.25 bid~ 0.5 tid 最大劑量< 2 g/d苯磺唑酮：抑制腎小管對(duì)尿酸的再吸收，排尿酸作用較丙磺舒強(qiáng): 50mg bid~100mg tid苯溴馬隆(立加利仙)：抑制腎小管對(duì)尿酸的再吸收

21、，為強(qiáng)有力的利尿酸藥，毒性作用輕微，不影響肝腎功能: 25~100mg qd,苯溴馬隆(立加利仙),適應(yīng)癥各種原因引起高尿酸血癥患者，包括腎功能不全的高尿酸血癥患者 （GFR > 20ml/min）不良反應(yīng)：腹瀉，胃腸不適，皮疹禁忌癥及注意事項(xiàng)不宜用于嚴(yán)重腎功能損害患者(GFR < 20ml/min）治療期間每日飲用液體量不少于1.5~2升孕婦慎用,苯溴馬隆作用部位,,,降尿酸新藥,1.新黃嘌呤氧化酶抑制劑-

22、febuxostat(非布索坦)為一種非選擇性嘌呤XO抑制劑無(wú)別嘌呤醇對(duì)其它嘌呤和嘧啶的影響對(duì)輕中度腎功能不全者安全有效2.分解尿酸制劑-尿酸酶(uricase)4h內(nèi)迅速顯著地降低尿酸3.新確認(rèn)的降尿酸制劑: 氯沙坦、氯氨地平作用較弱需與其它降尿酸藥并用,非布索坦（febuxostat）,非布索坦的推薦起始劑量為40mg/d，兩周后可加量至80mg/d。別嘌呤醇和非布索坦不能聯(lián)合使用。,尿酸酶(uricase),人類缺

23、少尿酸酶，無(wú)法將尿酸進(jìn)一步氧化為更易溶解的尿囊素等排出體外。生物合成的尿酸氧化酶主要有：①重組黃曲霉菌尿酸氧化酶 (rasburicase);②聚乙二醇化重組尿酸氧化酶(PEG-uricase )。二者均有快速、強(qiáng)力降低血尿酸療效，對(duì)結(jié)節(jié)性痛風(fēng)、尿結(jié)石及腎病功能衰竭所致高尿酸血癥有良效。因?yàn)楫愋缘鞍椎闹苿?系自黃曲霉等發(fā)酵而得)，可引起全身性蕁麻疹等過(guò)敏反應(yīng)。,認(rèn)識(shí)誤區(qū)之十,運(yùn)動(dòng)可以降低血尿酸,運(yùn)動(dòng)可以降低血尿酸,劇烈運(yùn)動(dòng)或長(zhǎng)時(shí)間體