周二講課顱內(nèi)靜脈血栓

1、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成,神經(jīng)內(nèi)科侯偉,概 述,顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis，CVST)是指由多種病因引起的以腦靜脈回流受阻，常伴有腦脊液吸收障礙導(dǎo)致顱內(nèi)高壓為特征的特殊類型腦血管病。CVST是一種少見的腦血管疾病。兒童CVST的發(fā)病率相對較高，為7/100萬據(jù)報(bào)道，其中新生兒占43％，成人約為(3～4)/100萬。,病 因,感染性：是兒童CVST的主要病因。常見的相關(guān)感染包括

2、中耳炎、乳突炎和腦膜炎等。非感染性：包括遺傳性和獲得性血栓前狀態(tài)。如蛋白C或蛋白S缺乏、凝血因子V、抗凝血酶原Ⅲ和凝血酶原G20210基因突變等；系統(tǒng)性疾病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎病綜合征、白塞病)、潰瘍性結(jié)腸炎、脫水等。約有1/4的無法找到明確的病因。,臨床表現(xiàn),多數(shù)亞急性或慢性遷延起病，除海綿竇血栓形成外，其臨床癥狀缺乏特異性。極易漏診和誤診，其漏診率可達(dá)73%，40%的患者平均診斷時(shí)間在10 d以上。,頭 痛是CVST的最

3、常見癥狀，約90％的病例可出現(xiàn)頭痛。部分性或全身性癇性發(fā)作40％的患者可有癇性發(fā)作，圍生期甚至高達(dá)76％。局灶性神經(jīng)功能缺損可單側(cè)或雙側(cè)，或左右交替出現(xiàn)，包括中樞性運(yùn)動和感覺缺失、失語或偏盲，見于40％～60％的病例。意識障礙20％左右的患者，入院時(shí)昏迷是預(yù)后不良的強(qiáng)烈預(yù)測因素。,上矢狀竇血栓形成：大多為非炎性以嬰幼兒、產(chǎn)褥期婦女和老年患者居多常為急性或亞急性起病早期即可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)不同程度的意識障礙可出

4、現(xiàn)局限或全身性癲癇、偏癱、偏身感覺障礙、雙下肢癱伴膀胱功能障礙、失語等表現(xiàn)。,,局灶部位CVST的臨床表現(xiàn),海綿竇血栓形成,多為炎性，常繼發(fā)于鼻竇炎、鼻旁及上面部皮膚的感染。急性起病，臨床表現(xiàn)具有一定特異性。由于眶內(nèi)靜脈回流受阻可出現(xiàn)眶內(nèi)軟組織、眼瞼、眼結(jié)膜、前額部皮膚水腫，眼球突出；Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ顱神經(jīng)受累。常見并發(fā)癥有腦膜炎、腦膿腫、頸內(nèi)動脈病變、垂體和下丘腦功能病變等。,,橫竇、乙狀竇血栓形成,多為炎性，常繼發(fā)于化膿性中耳炎

5、、乳突炎。主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視盤水腫等顱內(nèi)高壓癥狀和體征，也可伴有精神癥狀。主要并發(fā)癥有腦膜炎、腦膿腫、硬膜下或硬膜外膿腫等。,,多為非炎性多為急性起病，主要表現(xiàn)為無感染征象的高熱、意識障礙、顱內(nèi)高壓、癲癇發(fā)作、腦疝等，常很快進(jìn)入深昏迷、去大腦強(qiáng)直、去皮質(zhì)狀態(tài)甚至死亡部分以突發(fā)幻覺、精神行為異常為首發(fā)癥狀。存活者多遺留有手足徐動、舞蹈樣動作等錐體外系癥狀。,病情進(jìn)展快，迅速累及大腦大靜脈和基底靜脈。導(dǎo)致小腦、腦干、丘腦、底

6、節(jié)等深部結(jié)構(gòu)受損，臨床少見但病情危重。,,直竇血栓形成,單純腦靜脈血栓形成,單純大腦皮質(zhì)靜脈血栓形成少見，多表現(xiàn)為皮質(zhì)局部水腫或出血，導(dǎo)致局灶性神經(jīng)功能障礙(如癲癇)，臨床易誤診為腫瘤等占位病變。,推薦意見：臨床上對不明原因的頭痛、視盤水腫和顱內(nèi)壓增高，應(yīng)考慮CVST的可能。對出現(xiàn)不明原因的局灶腦損害、不同程度的意識障礙或精神障礙，或伴有硬腦膜動靜脈瘺患者患者，應(yīng)考慮排除CVST的可能并行相關(guān)檢查。(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))。,《中

7、國顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷和治療指南》2015年,輔助檢查,影像學(xué)檢查 數(shù)字減影腦血管造影術(shù)(DSA)：頭顱CT/CTV：頭顱MRI/MRV：其他輔助檢查D-二聚體 腦脊液檢查血栓形成傾向的易患因素 檢查,數(shù)字減影腦血管造影術(shù)(DSA),DSA是CVST診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但不是常規(guī)和首選的檢查手段。優(yōu)點(diǎn)：可直接顯示靜脈竇血栓累及的部位、范圍、程度和側(cè)支代償循環(huán)狀況，具有CT或MRI等無法比擬的優(yōu)勢 缺點(diǎn)是有創(chuàng)性操

8、作、需搬動患者及造影劑可能的腎損害。DSA可能導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高 局部皮質(zhì)靜脈血栓不是DSA診斷的優(yōu)勢,頭顱CT和CTV,直接征象為與靜脈竇位置一致的高密度條帶征 CVST患者頭顱CT掃描20％～30％正常 CT結(jié)合CTV多能對靜脈竇血栓做出確定診斷，可作為CVST疑似患者的首選影像學(xué)方法，其敏感度可達(dá)75％～100％，特異度可達(dá)81％～100％。,頭顱MRI和MRV,可直接顯示顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓，以及繼發(fā)于血栓形成的各種腦實(shí)質(zhì)

9、損害，較CT更為敏感和準(zhǔn)確，但血栓表現(xiàn)隨發(fā)病時(shí)問不同而變化。MRI或MRV已可對CVST進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，可在一定程度上替代DSA，被認(rèn)為是診斷和隨訪CVST的最佳手段。但局部單純的皮質(zhì)靜脈顯示能力較弱。,不同時(shí)期CVST的MRI表現(xiàn),,影像學(xué)檢查指南推薦,推薦意見：對疑似CVST患者，CT或CTV以及MRI或MRV都可作為首選的影像學(xué)檢查方法。MRI和MRV可顯示大多數(shù)CVST，可作為診斷和隨訪CVST的最佳無創(chuàng)性手段。CE MRV

10、比TOF MRV診斷更為可靠(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))。DSA是確診CVST的“金標(biāo)準(zhǔn)”，逆行靜脈造影如發(fā)現(xiàn)竇內(nèi)狹窄遠(yuǎn)近端壓力差達(dá)12mmHg以上時(shí)，有支持診斷價(jià)值。但使用時(shí)應(yīng)考慮到診斷單純皮質(zhì)靜脈血栓形成時(shí)的不足，以及其有創(chuàng)性和操作不當(dāng)導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))。T2GRE或SWI等磁敏感成像或DWI等有助于提高CUST診斷率，特別是單純皮質(zhì)靜脈血栓形成時(shí)(Ⅱ級推薦，C級證據(jù)) 。,《中國顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷和治療

11、指南》2015年,其他輔助檢查指南推薦,推薦意見：D-二聚體升高可作為CVST輔助診斷的重要指標(biāo)之一，但其水平正常時(shí)并不能排除CVST(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。腰椎穿刺檢查腦脊液有助于明確顱內(nèi)高壓和感染等病因(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))。血栓形成傾向的易患因素檢查(包括血常規(guī)、血生化、凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間、蛋白S和蛋白C或抗凝血酶Ⅲ等)有助于明確CVST的病因(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))。,《中國顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷和治療指南》2

12、015年,CVST的治療,(一)病因治療(二)抗凝治療(三)溶栓治療(四)抗血小板和降纖治療(五)經(jīng)導(dǎo)管機(jī)械取栓術(shù)或手術(shù)取栓術(shù)(六)糖皮質(zhì)激素(七)降低顱內(nèi)高壓和視神經(jīng)保護(hù)(八)抗癇治療,指南推薦意見：積極治療病因，感染性血栓應(yīng)及時(shí)足量足療程使用敏感抗生素治療；原發(fā)部位化膿性病灶必要時(shí)可行外科治療，以徹底清除感染來源(I級推薦)。,《中國顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷和治療指南》2015年,(一)病因治療,未查明致病菌前宜使用

13、多種抗生素聯(lián)合或使用廣譜抗生素治療。療程宜長，一般2～3個(gè)月，或在局部和全身癥狀消失后再繼續(xù)用藥2～4周，以有效控制感染、防止復(fù)發(fā)。對于非感染性血栓，也應(yīng)在原發(fā)疾病治療基礎(chǔ)上，積極糾正脫水、降低血液黏度、改善局部血液循環(huán)。,(二)抗凝治療,指南推薦意見：對于無抗凝禁忌的CVST應(yīng)及早進(jìn)行抗凝治療，急性期使用低分子肝素，通常為180 AxaIU/kg/24 h，皮下注射2次/d；如使用普通肝素，初始治療應(yīng)使部分凝血活酶時(shí)間延長至少1

14、倍。療程可持續(xù)1～4周。伴發(fā)于CVST的少量顱內(nèi)出血和顱內(nèi)壓增高并不是抗凝治療的絕對禁忌證(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。低分子肝素的安全性和有效性略優(yōu)于普通肝素(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。急性期過后應(yīng)繼續(xù)口服抗凝藥物，療程根據(jù)血栓形成傾向和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大小而定，常選用華法林，目標(biāo)PT-INR值保持在2～3之間(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))。閉塞靜脈（竇）的再通作為停止口服抗凝治療的依據(jù)尚未明確(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。新型口服抗凝藥在CVST中的療效有待

15、進(jìn)一步觀察。 (Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。,抗凝治療使死亡的絕對危險(xiǎn)度降低13％，相對危險(xiǎn)度降低54％。,《中國顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷和治療指南》2015年,后續(xù)口服抗凝藥物,急性期抗凝治療后，一般應(yīng)繼續(xù)口服抗凝藥物。常用藥物為華法林。為了防止更換抗凝藥物過程中出現(xiàn)患者病情波動，原則上，華法林與肝素重復(fù)使用3～5 d，在凝血酶原時(shí)間(PT-INR)達(dá)到2～3后撤銷肝素使用并定期根據(jù)監(jiān)測指標(biāo)調(diào)整華法林用量。,口服抗凝治療持續(xù)時(shí)間,應(yīng)根

16、據(jù)個(gè)體遺傳因素、誘發(fā)因素、復(fù)發(fā)和隨訪情況，以及可能的出血風(fēng)險(xiǎn)等綜合考慮。對于原發(fā)性或輕度遺傳性血栓形成傾向的CVST，服抗凝治療應(yīng)持續(xù)6～12個(gè)月；對于發(fā)作2次以上或有嚴(yán)重遺傳性血栓形成傾向的CVST，可考慮長期抗凝治療；而對于有可迅速控制危險(xiǎn)因素的CVST，抗凝治療可在3個(gè)月內(nèi),(三)溶栓治療,指南推薦意見：經(jīng)足量抗凝治療無效，且無顱內(nèi)出血的重癥患者，可在有監(jiān)護(hù)的條件下慎重實(shí)施局部溶栓治療(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))，但全身靜脈溶栓

17、治療CVST并無支持證據(jù)(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。,目前缺乏CVST患者溶栓治療的隨機(jī)對照試驗(yàn)，不積極建議在CVST患者中使用全身或局部的溶栓治療。但越來越多的非對照病例研究提示局部溶栓治療對CVST有肯定療效。,《中國顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷和治療指南》2015年,(四)抗血小板和降纖治療,指南推薦意見：除非基礎(chǔ)疾病治療需要，常規(guī)使用抗血小板或降纖治療CVST并無支持證據(jù)(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。,《中國顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷和治療

18、指南》2015年,(五)經(jīng)導(dǎo)管機(jī)械取栓術(shù)或手術(shù)取栓術(shù),指南推薦意見：對于治療前已存在顱內(nèi)出血或其他方法無效的急性或亞急性CVST患者，在有神經(jīng)介入治療條件的醫(yī)院，經(jīng)導(dǎo)管機(jī)械取栓術(shù)可以作為一種可供選擇的治療方法(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))。,《中國顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷和治療指南》2015年,(六)靜脈竇內(nèi)支架術(shù),指南推薦意見：對伴有靜脈竇狹窄的顱內(nèi)高壓患者，有條件的醫(yī)院可行逆行靜脈造影測壓，如發(fā)現(xiàn)狹窄元近端壓力梯度超過12mmHg時(shí)，可

19、考慮行狹窄部位靜脈竇內(nèi)支架植入術(shù)，但長期療效和安全性仍需進(jìn)一步評估(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。,《中國顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷和治療指南》2015年,對伴有一側(cè)或雙側(cè)橫竇狹窄的良性顱內(nèi)高壓患者，血管內(nèi)支架術(shù)已經(jīng)顯示了良好的治療效果。,(六)糖皮質(zhì)激素,指南推薦意見：除非基礎(chǔ)疾病治療需要，常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素治療CVST并無益處，CT或MRI未發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)病變的CVST患者更應(yīng)避免使用糖皮質(zhì)激素(Ⅲ級推薦，B級證據(jù))。,《中國顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形

20、成診斷和治療指南》2015年,理論上可減輕血管源性水腫，降低顱內(nèi)高壓，但可能促進(jìn)血栓形成，抑制血栓溶解，甚至可能誘導(dǎo)CVST再發(fā)。,(七)降低顱內(nèi)高壓和視神經(jīng)保護(hù),指南推薦意見：對顱內(nèi)高壓可采用脫水降顱壓治療，如果嚴(yán)重顱高壓并伴有進(jìn)展性視力降低或出現(xiàn)腦疝早期者，應(yīng)緊急處理，必要時(shí)可手術(shù)治療(Ⅱ級推薦，c級證據(jù))。(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))。,大多數(shù)伴發(fā)于CVST的輕度腦水腫無須特殊處理應(yīng)避免過度限制液體入量，以免血液黏稠度增高。嚴(yán)重