實(shí)施臨床路徑

1、臨床路徑管理培訓(xùn),醫(yī)務(wù)部2011.9.5,臨床路徑實(shí)施意義,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)提高醫(yī)療質(zhì)量保證醫(yī)療安全控制醫(yī)療成本減少資源浪費(fèi)獲得最佳服務(wù),,定義,臨床路徑是指醫(yī)療、護(hù)理及相關(guān)專業(yè)人員在患者疾病診斷明確以后，針對(duì)某種疾病或某種手術(shù)制訂的具有科學(xué)性和時(shí)間順序性的患者照顧計(jì)劃。針對(duì)每一個(gè)進(jìn)入臨床路徑的住院病人，醫(yī)生在病人入院第一天就必須遵照臨床路徑表單的項(xiàng)目?jī)?nèi)容確定診療工作、檢查項(xiàng)目、護(hù)理級(jí)別、飲食類型并下達(dá)相關(guān)醫(yī)囑。,執(zhí)行過程,如

2、果臨床路徑表單中的醫(yī)囑未能執(zhí)行，就必須在病歷中寫明原因；如果醫(yī)生變動(dòng)了臨床路徑表單中的醫(yī)囑或新增了醫(yī)囑、或者醫(yī)囑推遲、手術(shù)推遲執(zhí)行，也需要在病程記錄中寫明原因。,病種病例分型,病種即ICD-10病種分為A型（一般）、B型（急癥）、C型（合并癥）、D（危重）。,我院擴(kuò)大實(shí)施臨床路徑試點(diǎn)專業(yè)原則,1、全院絕大多數(shù)臨床科室（專業(yè)）試點(diǎn)試行，試行病種由病歷質(zhì)控（運(yùn)行和終末）打分并納入科室年終考核目標(biāo)成績(jī)。2、臨床路徑管理是由科室專業(yè)內(nèi)

3、成員根據(jù)某種疾病或某種手術(shù)方法制定的一種治療、護(hù)理模式，讓患者由住院到出院都依此模式接受治療。3、路徑完成后，科室專業(yè)成員根據(jù)臨床路徑的結(jié)果，分析和評(píng)價(jià)每一例患者的差異，以避免下一例患者發(fā)生同樣的差異或錯(cuò)誤，依此方式來控制整個(gè)醫(yī)療成本并維持或改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。,執(zhí)行流程,疾病的治療進(jìn)度表；完成各項(xiàng)檢查及治療項(xiàng)目的時(shí)間、流程；治療目標(biāo)；有關(guān)的治療計(jì)劃和預(yù)后目標(biāo)的調(diào)整；有效的監(jiān)控組織與程序。,執(zhí)行內(nèi)容,1、患者病歷及病程記錄，以日為單

4、位的各種醫(yī)療活動(dòng)多學(xué)科記錄，治療護(hù)理及相關(guān)醫(yī)療執(zhí)行成員執(zhí)行相關(guān)醫(yī)療活動(dòng)后簽字欄，變異記錄表，分開的特殊協(xié)議內(nèi)容。 2、臨床路徑所設(shè)立的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)不斷更新，與疾病的最新治療標(biāo)準(zhǔn)或治療指南保持一致，同時(shí)臨床路徑也是整個(gè)治療過程的行之有效的記錄模式，該模式允許治療方案根據(jù)病人的具體情況進(jìn)行恰當(dāng)?shù)恼{(diào)整。,注重的四個(gè)要素,1、其對(duì)象是針對(duì)一組特定診斷或操作，如針對(duì)某個(gè)ICD碼對(duì)應(yīng)的各種疾病或某種手術(shù)等; 2、路徑的制定是綜合多學(xué)科醫(yī)學(xué)知識(shí)的過程

5、，這些學(xué)科包括臨床、護(hù)理、藥劑、檢驗(yàn)、麻醉、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、心理以及醫(yī)院管理，甚至有時(shí)包括法律、倫理等。,注重的四個(gè)要素,3、路徑的設(shè)計(jì)要依據(jù)住院的時(shí)間流程，結(jié)合治療過程中的效果，規(guī)定檢查治療的項(xiàng)目，順序和時(shí)限。 4、其結(jié)果是建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。,實(shí)施“臨床路徑 ”,要求在實(shí)際應(yīng)用中不斷遵循疾病指南、循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)展調(diào)整路徑的實(shí)施細(xì)則，使之符合醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，從而提供給患者最新的

6、治療手段與最優(yōu)化的治療方案；,組織實(shí)施,1.各試點(diǎn)科室每月組織對(duì)本專業(yè)臨床路徑管理試點(diǎn)工作進(jìn)行分析評(píng)估。 2.醫(yī)院定期召開臨床路徑管理工作會(huì)，就試點(diǎn)工作開展情況進(jìn)行研討，交流經(jīng)驗(yàn)、相關(guān)信息分析評(píng)估。,科室實(shí)施小組履行以下職責(zé),1、負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集,記錄和整理;2、負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議,并同藥劑,檢驗(yàn)及財(cái)務(wù)等部門共同制定臨床路徑的文本;3、結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況,提出臨床路徑文本的修訂建議;4、參與臨床路徑實(shí)施

7、效果評(píng)價(jià)與分析,并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整.,個(gè)案管理員履行職責(zé),1、負(fù)責(zé)實(shí)施小組與委員會(huì),指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò);2、牽頭臨床路徑文本的起草,指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析病人變異情況;3、指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施,加強(qiáng)與患者的溝通;4、根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況,定期匯總,分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑修訂的建議,并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告 。,入徑病種選擇,1、原則：規(guī)定依據(jù)我院2009、2010年度科室出院病種數(shù)前3位為

8、范圍選擇。2、同時(shí)考慮以下幾點(diǎn)： 　　①科室內(nèi)醫(yī)療小組的專業(yè)特長(zhǎng)； 　　②已經(jīng)開展的臨床路徑的科室的結(jié)果與經(jīng)驗(yàn)； 　?、壅w護(hù)理的開展情況；　?、軈⑴c人員對(duì)該病種的專業(yè)素質(zhì)、專業(yè)水平和溝通能力等。,實(shí)施臨床路徑時(shí)醫(yī)生的職責(zé),決定病人進(jìn)入或退出臨床路徑； 執(zhí)行臨床路徑表上的治療項(xiàng)目； 評(píng)估進(jìn)度； 分析變異。,實(shí)施臨床路徑時(shí)護(hù)士的職責(zé),病人入院后立即通知個(gè)案管理者； 執(zhí)行臨床路徑表上的護(hù)理項(xiàng)目； 有變異時(shí)及時(shí)與醫(yī)生討論。

9、,（取得參與人員同意）選擇開展路徑人員,1、科室建立臨床路徑的實(shí)踐小組。 2、 人員包括：科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師和護(hù)理小組長(zhǎng)或個(gè)案管理者。 3、人員分工：制定每個(gè)人的具體任務(wù)。如：主治醫(yī)師負(fù)責(zé)收集和統(tǒng)計(jì)病人住院期間治療情況、住院天數(shù)等；護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序收集和統(tǒng)計(jì)通過護(hù)理手段促進(jìn)或延緩病人康復(fù)的因素等。,建立要推行的手術(shù)或疾病的臨床路徑,路徑內(nèi)容及表格制定 在臨床路徑的實(shí)施過程中（參考衛(wèi)生部范本），對(duì)臨床路徑的

10、設(shè)計(jì)內(nèi)容和表格的框架，如治療、檢驗(yàn)、飲食、活動(dòng)、護(hù)理、健康教育、出院計(jì)劃和變異記錄等方面進(jìn)行適用性的評(píng)估,制定標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑,標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑是指依據(jù)某一病種的病情發(fā)展與變化，制定出該病種基本的、必要的、常規(guī)的醫(yī)囑，如治療、用藥等。標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑應(yīng)與臨床路徑的內(nèi)容相對(duì)應(yīng)，使之相對(duì)全面化、程序化，并相對(duì)固定，方便明確臨床路徑的進(jìn)行。,實(shí)施結(jié)果的評(píng)估與評(píng)價(jià),1、包括以下項(xiàng)目： 　　住院天數(shù)； 　　醫(yī)療費(fèi)用，病人的平均住院成本； 　　照顧品質(zhì)/臨床結(jié)

11、果； 　　病人/家屬的滿意度； 　　工作人員的滿意度； 　　資源的使用； 　　病人的并發(fā)癥發(fā)生率和病人再住院率。,實(shí)施結(jié)果的評(píng)估與評(píng)價(jià),2、修正與改良 　　臨床路徑的宗旨是為患者提供最佳的照護(hù)，因此每一次每一種疾病的臨床路徑實(shí)施后，都應(yīng)根據(jù)對(duì)其評(píng)價(jià)的結(jié)果，及時(shí)加以修改和補(bǔ)充。,實(shí)施結(jié)果的評(píng)估與評(píng)價(jià),3、追蹤與評(píng)價(jià) 除對(duì)臨床路徑的預(yù)期結(jié)果需要不斷監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)外，臨床路經(jīng)應(yīng)隨著醫(yī)學(xué)與社會(huì)的發(fā)展不斷地改進(jìn)，因此對(duì)某一病種與其臨床路徑

12、也需要進(jìn)行不斷的追蹤與評(píng)價(jià)。,臨床路徑的變異處理,1.變異的定義：變異是制定的標(biāo)準(zhǔn)臨床路經(jīng)與實(shí)際過程出現(xiàn)了偏離，與任何預(yù)期的決定相比發(fā)生了變化。,2.變異的分類,實(shí)施臨床路徑時(shí)有時(shí)會(huì)產(chǎn)生變異，即任何不同于臨床路徑的偏差。變異有正負(fù)之分，負(fù)變異是指計(jì)劃好的活動(dòng)沒有進(jìn)行（或結(jié)果沒有產(chǎn)生），或推遲完成，如延遲出院、CT檢查延遲等；正變異是指計(jì)劃好的活動(dòng)或結(jié)果提前進(jìn)行或完成，如提前出院、CT檢查提前等。變異可分為病人/家庭的變異、醫(yī)院/系統(tǒng)的變

13、異、臨床工作者/服務(wù)提供者的變異。,實(shí)施要點(diǎn),治療計(jì)劃：主要治療計(jì)劃(用藥或手術(shù)、工作效率與醫(yī)療安全、醫(yī)療費(fèi)用與成本等)；輔助治療計(jì)劃(其他病癥治療用藥和治療操作等)。醫(yī)患溝通計(jì)劃(知情、同意、宣教等溝通)；,實(shí)施要點(diǎn),準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：診斷依據(jù)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn)、出院標(biāo)準(zhǔn)以及人員資格、手術(shù)分級(jí)、安全用藥等；風(fēng)險(xiǎn)控制：用藥安全/抗生素使用、手術(shù)與麻醉、應(yīng)急預(yù)案、貴重耗材/進(jìn)口藥品控制以及無菌操作、器械安全、設(shè)備安全與醫(yī)院設(shè)施安全管理；,實(shí)施

14、要點(diǎn),流程管理：即以病人為中心的住院每日醫(yī)護(hù)服務(wù)管理如：入出院、診斷會(huì)診、診療療程、圍手術(shù)期管理、醫(yī)患溝通等流程控制；醫(yī)療費(fèi)用：病人診療項(xiàng)目及費(fèi)用適度控制等,可分類別、分時(shí)段逐一分析；,實(shí)施要點(diǎn),時(shí)限要求：接診、化驗(yàn)、檢查、病理、醫(yī)囑、查房、會(huì)診、病歷、療程、巡視、質(zhì)控,以及入院、術(shù)前、手術(shù)、術(shù)后、療程、出院等時(shí)段的項(xiàng)目時(shí)間要求；,實(shí)施要點(diǎn),成本控制：用于某個(gè)病人的直接或間接成本控制,可分類別、分時(shí)段逐一分析；管理協(xié)調(diào)：要求院領(lǐng)導(dǎo)解

15、決的跨部門的問題，如住院效率提高后醫(yī)技科室服務(wù)能力不足問題。,指標(biāo)管理,業(yè)務(wù)指標(biāo)：收治病種患者人數(shù)與收入、全科收治病種患者總數(shù)與收入；質(zhì)量指標(biāo)：病種分型治療轉(zhuǎn)歸情況、三級(jí)醫(yī)師質(zhì)控完成情況、病案書寫質(zhì)量評(píng)估；,指標(biāo)管理,住院日：病種分型實(shí)際住院日、病種平均住院日、全科平均住院日/床位使用率；病人費(fèi)用：病種分型醫(yī)藥費(fèi)用與藥比、病種醫(yī)藥費(fèi)用與藥比、病人平均醫(yī)藥費(fèi)用與藥比；,指標(biāo)管理,醫(yī)院成本：病種分型醫(yī)院成本、病種平均醫(yī)院成本、病人平均醫(yī)