心衰心臟再同步crt治療

1、心衰心臟再同步（CRT)治療,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬卲逸夫醫(yī)院,主要內(nèi)容,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco l

2、aboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.What is CRT?Is CRT an effective and efficient therapy for CHF？Do CRT just improve functional status ?Update of Clinical trials and ReviewsHow to do an CRT operation?P

3、rocedures and tips Why are Insync III and Insync ICD the choice of CRT ?,什么是CRT治療？,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad

4、 minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.CRT心臟再同步治療(Cardiac Resynchronization Therapy)又稱為雙心室起搏治療(Biventricular Pacing)心力衰竭30%進(jìn)展性心衰患者存在左右心室收縮不協(xié)調(diào)。結(jié)合射頻、起搏、PTCA技藝，科技

5、與經(jīng)驗(yàn)的完美體現(xiàn)。,Why CRT?,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut a

6、liquip ex ea commodo consequat.目前對心衰沒有非常好的解決方案心臟移植供體難求、手術(shù)復(fù)雜、術(shù)后排異、費(fèi)用昂貴 LVAD（左室輔助系統(tǒng)）仍在探索研究中 CRT 有大量的循證醫(yī)學(xué)支持(Insync,Insync ICD,Miracle) -改善血液動力學(xué)、運(yùn)動能力 -改善生活質(zhì)量、降低住院率 2002、2004 New England Journal of Medicine

7、 -降低死亡和住院聯(lián)合終點(diǎn) -極大方便優(yōu)化藥物治療 -顯著降低心臟移植 2003 J Heart Lung Transplant -降低因心衰進(jìn)展導(dǎo)致的死亡率 2003 JAMA -降低所有原因的死亡率 2004 International Journal of Cardiology

8、 2004 Annals of Internal Medicine,心室不同步的發(fā)病情況和預(yù)后,寬QRS全原因死亡率增加,左室收縮功能下降者中LBBB 常見,心臟不同步對預(yù)后的影響,心衰會有什么感覺?,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dol

9、ore magna aliqua.限制患者日常生活能力…,,利尿劑, ACE 抑制劑,好比減輕貨車上的貨物,ß受體阻滯劑,限制毛驢速度, 從而節(jié)約能量,地高辛,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.就像放在毛驢前面

10、的蘿卜，吸引毛驢快跑,正常心臟左右心室同時(shí)起搏，然而30%的心衰右室先起搏，然后左室起搏，導(dǎo)致心臟工作效率下降,Cardiac Dysynchrony: CRT,,,Atrio-ventricular: LA : LVAV Resynchronization,Inter-ventricular: RV:LVElectrical Resynchronization,Intra-ventricular: LVS:LVLMechan

11、ical Resynchronization,,,,再同步治療帶來益處的可能機(jī)制,1. 改善室內(nèi)同步,2. 改善房室同步,3. 改善室間同步,心臟再同步,,恢復(fù)機(jī)械和電同步,,心臟再同步治療增加了心臟的工作效率,,如何達(dá)到心室同步,方法心膜外途徑需要開胸創(chuàng)傷大經(jīng)靜脈途徑通過冠狀靜脈竇需要特殊電極遞送到靶靜脈,雙心室起搏電極放置位置,右房電極,右室電極,冠狀竇電極,,,,植入前后心電圖變化,治療前,治療后,治療后心電圖QRS寬

12、度立即明顯變狹，說明心室收縮不同步得到糾正,,,NYHA III/IV QRS ?130 msec左室舒張末期直徑?55mmLVEF ?35%藥物治療效果不佳，仍有癥狀無論是缺血性心臟病（如冠心病等）或特發(fā)性擴(kuò)張性心肌病、 AF 房顫病人均可。,ACC/AHA/NASPE 2002 心臟再同步治療指征,中國成人患病率為 : 0.9%估計(jì)中國心衰總?cè)藬?shù)約為 585萬 男性 0.7 % ; 女性 1.0%北中國：1.4%;南

13、中國：0.5%城市人口:1.1%;農(nóng)村人口:0.8%在西方國家，心衰患病率在1.5％－2%之間，美國有4.5百萬心衰患者，每年新增40－70萬,心衰流行病學(xué),,,中華心血管病雜志 2003 31（1)：3-6,中國CRT 病人數(shù)估算,中國共36萬患者適合CRT治療?。?！,Update of Clinical Trials,Heart failure,Drugs,Devices,,,Therapeutic Options in CHF

14、,,Genes,,,探索中,Devices For Long-term Management of CHF,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exe

15、rcitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.Cardiac resynchronizationImplantable cardioverter-defibrillatorLeft ventricular assist devices,Is CRT an effective and efficient therapy for CHF ?,LOR

16、EM IPSUM DOLOR,心臟再同步治療隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)展累計(jì)圖,? 實(shí)際 ? 計(jì)劃,,減少癥狀 NYHA Class ,QOL , Exercise Tolerance 減少住院治療 # of Hospitalizations 提高生活質(zhì)量

17、 QOL Questionnaires , # of Hospitalizations , Exercise Tolerance 減慢疾病進(jìn)程 LV Volumes , EF , ? Neurohormones )降低死亡率，提高生存率 Total Mortality , CHF Mortality, SCD , Composites),

18、慢性心衰的 治療目標(biāo),心臟再同步化治療臨床 試驗(yàn),Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullam

19、co laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.InSync /Insync ICD前瞻性, 非隨機(jī)終點(diǎn) : 安全性 , 有效性&可行性MUSTIC 單盲,隨機(jī), 交叉第一終點(diǎn):功能性 ( 6 Minute Walk)MIRACLE /MIRACLE ICD雙盲，隨機(jī), 交叉第一終點(diǎn): 功能性第二終點(diǎn)：最大氧耗，二尖瓣返流COMPANION前瞻，隨機(jī)，

20、1:2:2分組第一終點(diǎn)：全原因死亡率和住院率復(fù)合終點(diǎn),心臟再同步化治療臨床入選標(biāo)準(zhǔn),,*** 所有病人均采用ACEI/ARB治療,,,,InSync,獨(dú)特性： 第一個(gè)經(jīng)靜脈心臟再同步系統(tǒng)的研究結(jié)論：特殊電極經(jīng)靜脈到達(dá)LV， 成功率為88%一個(gè)月后隨訪，提高心功能分級，生活質(zhì)量，6分鐘 步行距離， 并保持到12個(gè)月,基線,成功植入,CRT,中期隨訪,12個(gè) 月隨訪,,,,,使InSync 通過FDA,QRS波寬度下

21、降,* p < 0.001 versus基線值,*,*,*,*,6分鐘行走距離增加,*,*,*,**,* p < 0.001 versus 基線值 ** p=0.01 versus 基線值,紐約心功能改善,* p < 0.001 versus基線值,*,*,*,*,紐約心功能改善,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0%,10%,20%,30%,40%,50

22、%,60%,70%,80%,90%,100%,Baseline,1 Month,3 Months,,,I,,II,,III,,IV,% 入選病人,隨訪時(shí)間,N=35,p < 0.01,p < 0.01,p < 0.01,心室射血分?jǐn)?shù)增加,ACC 1999,InSync ICD(JACC 2002),獨(dú)特性: 第一個(gè)對帶有特殊感知的多部位起搏的除顫器的研究結(jié)論： 安全性評估達(dá)到預(yù)定指標(biāo)功能性改善 心功能 III/IV

23、 級的病人與InSync 研究結(jié)果類似 II級心功能的病人得到令人鼓舞的結(jié)果(6分鐘步行距離提高),基線,植入,CRT,3 個(gè)月,,,,MUSTIC ( 第一組: NSR) (NEJM 2002),獨(dú)特性: 第一個(gè)對照研究評價(jià)CRT對嚴(yán)重心衰病人的療效結(jié)論：雙心室起搏明顯提高運(yùn)動耐量&生活質(zhì)量明顯減少住院率減少死亡率5%(6個(gè)月),基線,隨機(jī),3 個(gè)月,CRT ON,CRT OFF,CRTOFF,CRT ON,

24、Pt.選擇,Pt.選擇,1 年,3 個(gè)月,,,,,,,,,植入,,,? = + 23 %P < 0.001,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,336,413,354,316,346,320,200,250,300,350,400,450,500,Baseline,Rando,Phase 1,Phase 2,,,Active-Inactive,,,Inactiv

25、e-Active,meters,6分鐘步行距離 (m),384,? = - 32 %P < 0.001,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,25.7,47.8,33.3,42.6,51.4,45.6,44.0,15,25,35,45,55,Baseline,Rando,Phase 1,Phase 2,生活質(zhì)量(Minnesota 問卷),Score(0-105)),,,Ac

26、tive-Inactive,,,Inactive-Active,病人優(yōu)先選擇,n = 48,(%),選擇起搏,n = 41,85,,,,,,,,,,,,,選擇不起搏,n = 2,4,無傾向,n = 5,10,P < 0.001,住院率,1,st,Phase of,Cross-Over,Inactive,Active,,,,,,,,,,,,,,,,,心衰加重住院,9,3,MUSTIC,增加 8% (P<0.03),降低2/3

27、 (P<0.05),,P < 0.05,氧耗量峰值,MUSTIC ( 第二組: AF),獨(dú)特性: 第一個(gè)隨機(jī)，對照研究房顫病人結(jié)論：雙心室起搏明顯提高運(yùn)動耐量&生活質(zhì)量,消融&植入,3個(gè)月,BiV,RV,RV,BiV,Pt.選擇,Pt.選擇,1 年,3 個(gè)月,隨機(jī),1 個(gè)月,,,,,,,,,,,MUSTIC ( 第二組: AF),,MIRACLE (NEJM 2002),獨(dú)特性：雙盲 結(jié)論：

28、 CRT組在6分鐘步行距離，心功能分級，生活質(zhì)量，運(yùn)動平板時(shí)間，EF均有明顯提高CRT的病人住院和治療心衰的靜脈用藥減少,隨機(jī)1:1,CRT ON,CRT. OFF,,,CRT ON,12個(gè)月評估,,,6 個(gè)月,成功植入,,,研究終點(diǎn),一級終點(diǎn):NYHA 分級生活質(zhì)量 (Minnesota Living with Heart Failure)6分鐘步行距離二級終點(diǎn):最大氧耗量，運(yùn)動時(shí)間, LVEF,

29、LVEDD, MR, QRS Duration, 臨床綜合反應(yīng)其他指定終點(diǎn)：死亡或心衰惡化(安全性)住院天數(shù) (醫(yī)療資源消耗),Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346:1845-1853,MIRACLE第一終點(diǎn),完成預(yù)設(shè)目標(biāo) 所有指標(biāo)均P ? 0.05結(jié)果不受下列因素影響 beta 受體阻滯劑的使用, 心衰病因,束支阻滯模式

30、, QRS 寬度,Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346:1845-1853,,,基線值,(ml/kg/min),,,13.7 ± 3.8,,14.0 ± 3.5,,,基線值,(seconds),,,462 ± 217,,484 ± 209,Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et a

31、l. N Engl J Med 2002;346:1845-1853,MIRACLE第二終點(diǎn),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,MR Jet Area,-4,-3,-2,-1,0,1,對照組,(n=118),CRT,(n=116),cm,2,P<0.001,P=0.009,,,,,,,,,,,,,,,,,,,LVEDD,-6,-4,-2,0,2,對照組,(n=118),CRT,(n=116),mm,P<0.001,,,

32、,,,,,,,,,,,,,,,,,LVEF,-2,0,2,4,6,8,對照組,(n=146),CRT,(n=155),%,,,基線值 (mm),,,69 ± 10,,70 ± 10,,,基線值 (cm,2,),,,7.2 ± 4.9,,7.6 ± 6.4,,,基線值 (%),,,22 ± 6,,22 ± 6,Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et

33、 al. N Engl J Med 2002;346:1845-1853,MIRACLE第二終點(diǎn),Miracle ICD 介紹(JAMA 2003),Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim ve

34、niam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.MIRACLE ICD研究設(shè)計(jì)與MIRACLE相似，是一個(gè)前瞻性、多中心、隨機(jī)、雙盲、平行對照的臨床試驗(yàn)。意在評價(jià)CRT、ICD聯(lián)合治療的安全性和臨床療效。入選標(biāo)準(zhǔn)：NYHA Ⅲ－Ⅳ級的心衰患者（LVEF≤35％ ，LVED>55mm）并且伴有IV

35、CD（QRS>130m）和ICD植入指征。評價(jià)終點(diǎn)主要終點(diǎn)和次級終點(diǎn)與MIRACLE試驗(yàn)類同。還增加了對心臟除顫器功能的評價(jià)（包括雙室起搏抗心律失常的療效）,369例患者被隨機(jī)分組，182例為對照組(接受心臟除顫器治療，但不接受CRT)，187例為試驗(yàn)組（聯(lián)合CRT、心臟除顫器治療）,生活質(zhì)量評分改善,P<0.02,心功能分級改善,P<0.01,CRT-D改善NYAH 分級I級，ICD沒有變化,峰值氧耗量改善,m

36、L/Kg/Min,P<0.05,運(yùn)動踏板試驗(yàn),P<0.001,Miracle ICD試驗(yàn)表明,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exer

37、citation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.CRT+ICD 較單純ICD可以：明顯改善患者運(yùn)動能力明顯降低NYHA 分級明顯提高生活質(zhì)量,,,CRT逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu),,,二尖瓣返流面積,LV 收縮和舒張末期容積,Pacing,No pacing,N = 25,Yu CM, et al, Circulation 2002;105:438-445,起搏

38、,不起搏,起搏,不起搏,JAMA 2003 Meta-analysis,資料來源： MEDLINE(1966-2002) EMBASE(1980-2002) the Cochrane Controlled Trials Register

39、 The National Institutes of Heaith Clinical Trials.gov database FDA Web site reports presented at scientific meetings(1994-2002)分析：

40、 4 個(gè)隨機(jī)臨床（CONTAK CD,InSync ICD,MUSTIC,MIRACLE) 1634名病人結(jié)論：,心臟再同步治療能減少左室功能失調(diào)引起的進(jìn)行性伴癥狀性心衰病人的死亡率達(dá)51%,CRT治療對具有心臟移植指征的病人的影響,Journal of Heart Lung Transplantation 2003,數(shù)據(jù)來源,Lorem ipsum dolor sit

41、amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.符合心臟移植標(biāo)準(zhǔn)

42、EF<30%NYHA III/IV長期藥物治療效果不佳最大氧耗量<14ml/Kg/Min收集Miracle 、Insync ICD、COMPANION及CONTAK-CD試驗(yàn)中作過上述檢查并符合其標(biāo)準(zhǔn)的病例34例,雙心室起搏后34人中23人(68%)VO2>14ml/Kg/Min,僅有兩人（6%)還符合心臟移植標(biāo)準(zhǔn),心臟同步起搏治療6個(gè)月后NYHA 明顯改善（P<0.0001),治療結(jié)果,Lorem ip

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44、uat.86%的患者NYHA 改善為II或I級68%的患者VO2改善，>14ml/Kg/Min經(jīng)雙心室起搏治療后34人中僅有2位還符合上述心臟移植標(biāo)準(zhǔn)（6%),研究結(jié)論：對重度心衰同時(shí)QRS>130ms，可能考慮為心臟移植的患 者中CRT可以改善心功能、氧攝取和NYHA 分級。 在此類患者中可以避免或推遲進(jìn)行心臟移植 慢性心衰合并QRS波增寬的患者在考慮進(jìn)行心臟移植時(shí)應(yīng)當(dāng)評估是否進(jìn)行CRT治療

45、。,國內(nèi)移植狀況,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex

46、ea commodo consequat.腎臟移植 5000-10000?肝臟移植 200－500?心臟移植 <100?心臟再同步治療？Insync III & Insync ICD? Too expensive for patients who are badly in need of help ?,Does CRT just improve functional and hemodynamic status

47、?,最新COMPANION的最終正式結(jié)果：發(fā)表在2004年5月的,研究設(shè)想：在進(jìn)展性心衰合并QRS波增寬的患者中，當(dāng)雙心室起搏和理想藥物治療結(jié)合使用時(shí)：單純雙心室起搏可以降低全原因死亡率和全原因住院率的復(fù)合終點(diǎn)雙心室起搏再加上ICD治療后可以降低全原因死亡率和全原因住院率的復(fù)合終點(diǎn),,平行、隨機(jī)臨床試驗(yàn),OPT = 最佳藥物治療 ICD = implantable cardioverter defibrillator. BVP

48、 = biventricular pacing.,Bristow MR et al. Paper presented at American College of Cardiology. March 31, 2003; Chicago, Ill.,COMPANION: 研究設(shè)計(jì),目的: 評判是否雙室 ? ICD 降低全原因住院和死亡率;降低心源性死亡;增加總生存率;改善運(yùn)動能力,,主要研究終點(diǎn)： CRT和CRT－D均明顯降低全原因死亡率

49、和全原因住院率的復(fù)合終點(diǎn),,CRT 和CRT-D均顯著降低死亡率或心血管原因住院率,,,CRT 和CRT－D 均顯著降低死亡率或心衰住院率,,,,二級終點(diǎn)：全原因死亡率CRT-D可降低36％，P=0.003CRT可以降低24%，P=0.059,,COMPANION試驗(yàn)結(jié)論,在中重度心衰、NYHA III/IV及QRS波增寬患者中，在全面藥物治療的基礎(chǔ)上： CRT或CRT-D降低死亡率＋住院率 CRT-D可以降低死

50、亡率，其中2/3的 降低死亡率效應(yīng)來自CRT （雙室起搏）,,比JAMA薈萃分析更新的International Journal of Cardiology 薈萃分析,分析(包括COMPANION 數(shù)據(jù)）發(fā)現(xiàn)CRT 可以降低總死亡率?。?！,,,,,最新薈萃分析第一次表明雙室起搏進(jìn)行心臟再同步治療可以在特定的心衰人群中降低全原因死亡率。現(xiàn)在可以推動雙心室治療到與ACEI 和Beta受體阻斷

51、劑相等的地步，即常規(guī)治療，雖然僅局限于心衰合并LBBB的患者,結(jié) 論,發(fā)表在2004年8月17日網(wǎng)絡(luò)版Annals of Internal Medicine上的全面分析和回顧表明：,心臟再同步治療可以在特定的心衰人群中改善心臟功能和血液動力學(xué)狀態(tài)，降低心衰住院率，降低全原因死亡率。,Original Article,CRT 手術(shù)步驟,Abraham WT, et al. NEJM 2002;346:1845-53 (MIRACLE

52、),隨著經(jīng)驗(yàn)增加，操作時(shí)間減少,P < 0.001,Center-based experience,Implant Time (minutes),心臟再同步治療只對特發(fā)性擴(kuò)張性心肌病有效嗎？,Mean six-month outcomes of CRT in patients with HF of ischemic vs nonischemic etiology,QoL=quality of life*All differenc

53、es between six months and baseline, p<0.05. Differences between ischemic and nonischemic groups at baseline and six months, NS..,. Am J Cardiol 2004; 93:860-863.,Mean two-year outcomes of CRT in patients with HF of

54、ischemic vs nonischemic etiology,All differences nonsignificant,. Am J Cardiol 2004; 93:860-863.,心臟再同步治療會增加室性心律失常嗎？,心臟再同步治療不增加室性心律失常,分析1044患者CONTAK CDMIRACLE ICD Odds ratio (CI):0.92 (0.67 – 1.27),Bradley DJ, et al.

55、JAMA 2003;289:730-740,在隨訪期間VT/VF的發(fā)生率,American Journal of Cardiology 2004 ,94:130-132,CRT可以顯著降低室性心律發(fā)生,American Journal of Cardiology 2004 ,94:130-132,有了CRT治療就可以不需要藥物治療了嗎？,CRT治療和藥物治療的關(guān)系,Lorem ipsum dolor sit amet, consecte

56、tur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.CRT 治療需在心衰標(biāo)準(zhǔn)藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)行C