抗菌藥物的合理應(yīng)用講座康華醫(yī)院

1、抗菌藥物的合理應(yīng)用1,2018年度,2024/2/19,2018年度抗菌藥物合理應(yīng)用,2,抗菌藥物概念,抗感染藥物：包括用以治療各種病原體（病毒、衣原體、支原體、立克次體、細(xì)菌、螺旋體、真菌、原蟲、蠕蟲）所致感染的各種藥物?？刮⑸锼幬?用于治療病原微生物感染性疾病的藥物，能抑制或殺滅病原微生物，包括抗菌藥物和抗病毒藥物?？咕幬铮褐钢委熂?xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物，不包括治療結(jié)核

2、病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。抗生素：指來源于微生物代謝產(chǎn)物及其化學(xué)衍生物，在低濃度能選擇性抑制或殺滅其他微生物，并可供臨床應(yīng)用的一大類藥物。,2024/2/19,2018年度抗菌藥物合理應(yīng)用,3,抗菌藥物作用分類－對(duì)細(xì)菌的作用,一 殺菌劑繁殖期殺菌劑－β內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類、非典型β內(nèi)酰胺類）靜止期殺菌劑－氨基糖苷類快速殺菌劑－氟喹諾酮類、糖肽類、磷霉素殺菌劑－利福霉素類

3、二 抑菌劑快速抑菌劑－大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、氯霉素類、四環(huán)素類慢速抑菌劑－磺胺類,時(shí)間依賴性抗菌素,時(shí)間依賴型抗生素的定義：在4倍的MIC（最小抑菌濃度）條件下時(shí)，MIC和PAE達(dá)到最大值，再繼續(xù)增加血液濃度，其抗菌效果不會(huì)再加強(qiáng)的抗生素。其特點(diǎn)是無首次接觸效應(yīng)，當(dāng)濃度低于MIC時(shí)，不能抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，濃度達(dá)到MIC時(shí)，具有強(qiáng)大的抗菌作用。,2024/2/19,2018年度抗菌藥物合理應(yīng)用,4,時(shí)間依賴性抗菌素,時(shí)間依賴性抗菌

4、藥根據(jù)抗菌藥物有無抗生素后效應(yīng)（PAE)分為：①弱中等 PAE的時(shí)間依賴性抗菌藥；包括青霉素類、頭孢菌 素類、碳青霉烯類、氨曲南、大環(huán)內(nèi)酯類的大部分品種和克林霉素等②長(zhǎng)PAE的時(shí)間依賴性抗菌藥：包括阿奇霉素、四環(huán)素類、萬古霉素等糖肽類、利奈唑胺、鏈陽性菌素類、酮內(nèi)醋類和氟康唑等。,2024/2/19,2018年度抗菌藥物合理應(yīng)用,5,濃度依賴性抗菌素,濃度依賴型抗生素的定義是：當(dāng)血藥濃度超過MIC甚至達(dá)到8~10倍的MIC時(shí)，可以

5、達(dá)到最大的殺菌效應(yīng)。其特點(diǎn)是有首次接觸效應(yīng)和較長(zhǎng)的抗生素后效應(yīng)。代表有氨基糖苷類和喹諾酮類，這類抗生素抗菌活性主要和其峰濃度有關(guān)。這種抗生素應(yīng)將其1日藥量集中使用，最好在安全劑量?jī)?nèi)提高單次服用劑量，適當(dāng)減少服用次數(shù)，適當(dāng)延長(zhǎng)投藥間隔時(shí)間以提高血藥峰濃度。,2024/2/19,2018年度抗菌藥物合理應(yīng)用,6,2024/2/19,2018年度抗菌藥物合理應(yīng)用,7,各類抗菌藥的作用部位及機(jī)制,,細(xì)胞核,,β內(nèi)酰胺類、糖肽類、磷霉素

6、類抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成,多粘菌素 增加細(xì)胞膜通透性,喹諾酮類、利福霉素類、硝基咪唑及呋喃類、磺胺類 抑制核酸合成,大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、氯霉素類、四環(huán)素類、氨基糖苷類 阻止蛋白質(zhì)合成,核糖體,,細(xì)胞壁,細(xì)胞膜,2024/2/19,2018年度抗菌藥物合理應(yīng)用,8,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物 盡早查明病原菌，根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物按照藥物的抗菌作用特

7、點(diǎn)(抗菌譜和抗菌活性)及人體內(nèi)過程特點(diǎn) (吸收、分布、代謝和排出過程)選擇用藥綜合患者病情、病原菌種類、抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌藥物治療方案,2024/2/19,2018年度抗菌藥物合理應(yīng)用,9,,制訂抗菌藥物治療方案考慮因素 感染病原菌、患者病情、抗菌藥物作用特點(diǎn)患者病情 包括感染部位、嚴(yán)重程度、患者生理和病理情況抗菌藥物治療方案 包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程、聯(lián)合用藥等

8、,2024/2/19,2018年度抗菌藥物合理應(yīng)用,10,制訂抗菌藥物治療方案時(shí)遵循的原則,品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果 給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。重癥感染和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染－治療劑量高限；單純性下尿路感染－治療劑量低限。 給藥途徑：輕癥感染口服給藥。重癥感染應(yīng)予靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)轉(zhuǎn)為口服給藥。應(yīng)盡量避免局部用抗菌藥治療。局部應(yīng)用只限于－鞘內(nèi)給藥、厚壁膿腫內(nèi)、眼科感染、皮膚表層感染、口腔及

9、陰道等黏膜表面的感染；避免將全身應(yīng)用的品種作局部用藥。,2024/2/19,2018年度抗菌藥物合理應(yīng)用,11,,給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥，氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次 療程：一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)；特殊感染及重要臟器嚴(yán)重感染需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥?，不需?lián)合用藥；在特殊情況時(shí)需聯(lián)

10、合用藥，通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況。,2024/2/19,2018年度抗菌藥物合理應(yīng)用,12,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥 預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效 外科手術(shù)預(yù)防用藥預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有

11、否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物,2024/2/19,2018年度抗菌藥物合理應(yīng)用,13,,外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則 清潔手術(shù)－通常不需預(yù)防用抗菌藥物，特殊情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥 清潔-污染手術(shù)－需預(yù)防用抗菌藥物 污染手術(shù)－需預(yù)防用抗菌藥物 術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)－屬抗菌藥物治療性應(yīng)用 預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌（以下簡(jiǎn)稱金葡菌）選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污

12、染菌種類選用,2024/2/19,2018年度抗菌藥物合理應(yīng)用,14,特殊病理生理狀況患者應(yīng)用基本原則,腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用 無或低腎毒性，主要經(jīng)肝-腸排出－正常使用無或低腎毒性，主要經(jīng)腎排出－調(diào)整給藥劑量及方法高腎毒性－避免使用或減量及個(gè)體化給藥并監(jiān)測(cè)腎功 肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用 主要由肝臟清除，無明顯毒性－正常應(yīng)用或減量給藥主要經(jīng)肝臟清除，可導(dǎo)致毒性反應(yīng)－應(yīng)避免使用經(jīng)肝、腎兩途徑清除，但藥物本身的毒性不大

13、－僅肝功能減退者可正常應(yīng)用，肝、腎功能均減退者需減量應(yīng)用主要由腎排泄－正常應(yīng)用,2024/2/19,2018年度抗菌藥物合理應(yīng)用,15,,老年患者抗菌藥物的應(yīng)用組織器官呈生理性退行性變，肝代謝、腎排出藥物功能減退，按正常治療量的2/3～1/2給藥宜選用毒性低、具殺菌作用的抗菌藥物 新生兒、小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用 重要器官未完全發(fā)育成熟、處于生長(zhǎng)發(fā)育期、對(duì)藥物毒副作用敏感性高避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物、需減量應(yīng)用 妊娠期

14、和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用 按照在妊娠期應(yīng)用時(shí)危險(xiǎn)性分類，選用藥物A、B、C類 可從乳汁分泌、分泌量較高、易出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者，應(yīng)避免選用；哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳,2024/2/19,2018年度抗菌藥物合理應(yīng)用,16,抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的目的及原則,聯(lián)合應(yīng)用目的 提高抗菌效能 降低不良反應(yīng)發(fā)生 防止或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生聯(lián)合應(yīng)用原則－獲得協(xié)同或相加作用聯(lián)合作用于不同靶位及不同機(jī)制的抗菌藥物擴(kuò)大抗菌譜，盡

15、量覆蓋所有可能致病菌的聯(lián)合,2024/2/19,2018年度抗菌藥物合理應(yīng)用,17,抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的指征,病原菌未明的嚴(yán)重細(xì)菌感染免疫功能缺陷或低下發(fā)生的細(xì)菌感染單一抗菌藥物不能控制的混合感染：如需氧菌及厭氧菌感染單一抗菌藥物不能有效控制的重癥感染：如感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等。需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染：如結(jié)核病、HP所致胃炎或潰瘍等。,2024/2/19,2018年度抗菌藥物合理應(yīng)用,18,抗菌藥物

16、聯(lián)合應(yīng)用的效果及合理性評(píng)價(jià),聯(lián)合用藥效果評(píng)價(jià) 對(duì)感染控制及病情改善程度聯(lián)合用藥合理性評(píng)價(jià)有無聯(lián)合用藥指征－必要性聯(lián)合方案是否正確－適宜性有無預(yù)期療效－有效性是否遵照費(fèi)用廉價(jià)－經(jīng)濟(jì)性,2024/2/19,2018年度抗菌藥物合理應(yīng)用,19,抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用效果,有效聯(lián)合繁殖期/快速殺菌劑＋靜止期殺菌劑－協(xié)同作用繁殖期/快速殺菌劑＋ 快速殺菌劑－協(xié)同作用快速抑菌劑＋緩慢抑菌劑－相加作用無效聯(lián)合繁殖期/快速殺菌

17、劑＋快速抑菌劑－拮抗作用繁殖期殺菌劑＋緩慢抑菌劑－無關(guān)作用,2024/2/19,2018年度抗菌藥物合理應(yīng)用,20,抗菌藥物的有效聯(lián)合方式,針對(duì)特定病原菌（作用靶點(diǎn)和機(jī)制互補(bǔ)）針對(duì)混合病原菌（抗菌譜互補(bǔ)）針對(duì)細(xì)菌對(duì)藥物代謝滅活針對(duì)同一病原菌的不同生長(zhǎng)菌群（抗菌活性互補(bǔ)）減少或延緩細(xì)菌耐藥降低某藥毒性,2024/2/19,2018年度抗菌藥物合理應(yīng)用,21,常用抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用,一　針對(duì)特定病原菌，作用于不同靶位及不同機(jī)

18、制的抗菌藥物聯(lián)合，增加抗菌療效 增加抗菌活性和/或應(yīng)對(duì)細(xì)菌耐藥，獲得協(xié)同或相加作用青霉素類/頭孢菌素類＋氨基糖苷類氟喹諾酮類/ 糖肽類＋氨基糖苷類,2024/2/19,2018年度抗菌藥物合理應(yīng)用,22,抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例,抗銅綠假單胞菌：β內(nèi)酰胺類＋氨基糖苷類 前者阻止細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，后者抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，兩者聯(lián)合分別作用于不同靶位，能更好的應(yīng)對(duì)耐藥菌和產(chǎn)生協(xié)同作用。治療MRSA引起的嚴(yán)重感染：

19、 萬古霉素±磷霉素，萬古霉素±利福平 前者阻止細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，后者抑制細(xì)菌核酸的合成,2024/2/19,2018年度抗菌藥物合理應(yīng)用,23,抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例,治療革蘭氏陰性桿菌引起的嚴(yán)重感染氟喹諾酮類＋氨基糖苷類廣譜青霉素類/三四代頭孢菌素類＋氨基糖苷類廣譜青霉素類/三四代頭孢菌素類＋氟喹諾酮類治療腸球菌屬引起的嚴(yán)重感染 糖肽類＋氨基糖苷類,2024/2/19,2018年度抗菌藥物

20、合理應(yīng)用,24,抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例,二　針對(duì)混合病原菌，擴(kuò)大抗菌譜的聯(lián)合－覆蓋所有可能的病原菌社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)驗(yàn)治療 β內(nèi)酰胺類±大環(huán)內(nèi)酯類 氟喹諾酮±大環(huán)內(nèi)酯 　以覆蓋典型病原和非典型病原成人細(xì)菌性腦膜炎經(jīng)驗(yàn)治療 β內(nèi)酰胺類＋糖肽類　　覆蓋G+和G-菌腹腔、盆腔感染及膿腫　　β內(nèi)酰胺類／氟喹諾酮＋硝基咪唑類/克林霉素　覆蓋需氧菌和厭氧菌,2024/2/19,2018

21、年度抗菌藥物合理應(yīng)用,25,抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例,三 針對(duì)細(xì)菌對(duì)藥物代謝滅活的聯(lián)合β內(nèi)酰胺類＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑 廣譜青霉素類＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑 頭孢三代＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑 廣譜青霉素類＋耐青霉素酶青霉素類 阿莫(氨芐)西林＋氟氯/氯唑/ 雙氯西林,2024/2/19,2018年度抗菌藥物合理應(yīng)用,26,抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例,四 針對(duì)同一病原菌的不同生長(zhǎng)菌群的聯(lián)合 肺結(jié)核：異煙肼+利福平

22、+吡嗪酰胺+鏈霉素五 減少或延緩細(xì)菌耐藥的聯(lián)合肺結(jié)核：異煙肼+利福平HP感染：阿莫西林+甲硝唑/克拉霉素 甲硝唑+克拉霉素隱球菌腦膜炎：兩性霉素B＋氟胞嘧啶 六 降低某藥毒性的聯(lián)合隱球菌腦膜炎：兩性霉素B＋氟胞嘧啶,2024/2/19,2018年度抗菌藥物合理應(yīng)用,27,抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的注意事項(xiàng),聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)

23、合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多,2024/2/19,2018年度抗菌藥物合理應(yīng)用,28,,聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。重癥患者聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)選擇高活性的殺菌藥物重癥患者先靜脈聯(lián)合用藥，待病情緩解后換用相對(duì)低活性及價(jià)廉的抗菌藥物（降階療法），或換用口服抗菌藥物的序貫療法,2024/2/19,2018年度抗菌藥物合理應(yīng)用,29,抗菌藥物應(yīng)用的合理性評(píng)價(jià),有無指征應(yīng)