水電紊亂 ppt課件

1、第三章 水、電解質(zhì)平衡紊亂,輸液治療的相關(guān)問題,補(bǔ)多少液體？輸液的量。補(bǔ)何種液體？輸液的性質(zhì)。作為溶媒，可加入藥物。,(Disturbances of water and sodium balance),第一節(jié) 水、鈉代謝障礙,主要內(nèi)容,(一) 正常水、鈉代謝,(二) 水鈉代謝障礙的分類,(三) 低鈉血癥,(四) 高鈉血癥,(五) 水腫,,一、正常水、鈉代謝,Normal metabolism of Water and S

2、odium,(一)體液的容量和分布(Volume and distribution of body fluid),體內(nèi)的水和溶解在其中的物質(zhì)。,體液容量及分布,60%,細(xì)胞內(nèi)液40%,細(xì)胞外液20%,血漿5%,組織間液15%,,,第三間隙液 （2-3%）,,,,人體的內(nèi)環(huán)境,不同人群的體液容量,年齡、性別、胖瘦,新生兒 占體重80％，嬰兒占70％, 學(xué)齡兒童占65%, 成人 60%; 脂肪含水量 10％～30％，肌肉25％～8

3、0％ 所以瘦人對缺水有更大的耐受力。,(二) 體液的電解質(zhì)成分 (Electrolyte in body fluid),ECF: Na+、K+、Ca2+、Mg2+, Cl-、HCO3-、HPO42- 、SO42- 、有機(jī)酸、蛋白質(zhì),ICF: K+、 Na+、Ca2+ 、 Mg2+ HPO42- 、蛋白質(zhì)、HCO3-、Cl-、SO42-,,Cl-,Na+,Na+,Cl-,K+,HP

4、O4=,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血漿,細(xì)胞間液,細(xì)胞內(nèi)液,K+,Ca2+ Mg2+,K+,HCO3 -HPO4=,HCO3-HPO4=,HCO3-,SO4=,,Pr-,Pr-,有機(jī)酸,有機(jī)酸,Na,Ca2+,Mg2+,Ca2+ Mg2+,體液的電解質(zhì)成分,1、體液的滲透壓,決定水通過生物膜(半透膜-細(xì)胞膜、血管內(nèi)皮)擴(kuò)散(滲透)程度. 取決于體液中溶質(zhì)的分子或離子的數(shù)目,正常血漿滲透壓＝ 陽離子(151) ＋ 陰離

5、子(139) ＋ 非電解質(zhì)(10) ＝300mmol/L(280 ～ 310mmol/L),(三) 體液的滲透壓和水的交換,滲透作用示意圖,,Na+,H2O,H2O,H2O,H2O,Na+Na+,H2O,H2O,,Na+,Na+,,2、 水的交換,（1） 細(xì)胞內(nèi)外水的運(yùn)動,水自由通過,蛋白質(zhì)、Na＋、K＋、Ca2+等不能自

6、由通過,（2）血管內(nèi)外水的運(yùn)動,蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)受限,水和電解質(zhì)自由交換,（3） 體內(nèi)外水的運(yùn)動,(4)水的生理功能,促進(jìn)物質(zhì)代謝 調(diào)節(jié)體溫 潤滑結(jié)合水,電解質(zhì)的生理功能維持體液的滲透壓和酸堿平衡。維持神經(jīng)、肌肉、心肌細(xì)胞的靜息電位，并參與動作電位的形成。參與新陳代謝和生理功能活動。,3、電解質(zhì)平衡,(1)鈉,生理功能維持體液的滲透壓和酸堿平衡 參與細(xì)胞動作電位的形成,細(xì)胞外液的主要陽離子，占90%以上 由食鹽獲得

7、，6-10g/日腎臟調(diào)節(jié)鈉離子的代謝（多吃多排，少吃少排，不吃不排）正常濃度130-150mmol/L，平均142mmol/L,（四）水-電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié),腎臟在水、電解質(zhì)代謝過程 起著至關(guān)重要的作用,體液容量改變,,滲透壓改變,ADH醛固酮心房肽 渴感中樞,渴感中樞ADH醛固酮,（1）、渴感(thirst),渴則思飲尋水飲水降滲壓止渴感,（2）、抗利尿激素(ADH),ECF滲透壓↑,有效循環(huán)血量↓,（3）、醛固酮(

8、aldosterone),（4）、其他與水鈉調(diào)節(jié)有關(guān)的物質(zhì),心房肽（atriopeptin）減少腎素的分泌抑制醛固酮的分泌對抗血管緊張素的縮血管效應(yīng)拮抗醛固酮 的保鈉作用,二、水、鈉代謝紊亂的分類,水鈉代謝障礙的分類,體液容量 血鈉濃度 細(xì)胞外液滲透壓低血鈉性細(xì)胞外液減少 低容量性低鈉血癥 低滲性脫水高血鈉性體液容量減少

9、 低容量性高鈉血癥 高滲性脫水正常血鈉性容量減少 等容量性低鈉血癥 等滲性脫水 （ADH分泌異常綜合癥）

10、 低血鈉性體液容量增多 高容量性低鈉血癥 水中毒 高血鈉性體液容量增多 高容量性高鈉血癥 （ 醫(yī)源性或原發(fā)性）正常血鈉性組織間液增多 等容量性高鈉血癥 水腫

11、 (原發(fā)性高鈉血癥） 等滲性脫水 水腫,水、鈉代謝紊亂的分類總結(jié),三、低鈉血癥,hyponatremia,(一）低容量性低鈉血癥——低滲性脫水 （hypovolemic hypon

12、atremia） (hypotonic dehydration),,,,概念（concept or definition）：失鈉多于失水，血清鈉濃度低于 130mmol/L，血漿滲透壓低于280mmol/L，伴有細(xì)胞外液量減少。,低滲性脫水的原因和機(jī)制,經(jīng)腎丟失,腎外丟失,利尿劑,腎上腺皮質(zhì)功能不全,腎臟疾病,腎小管酸中毒（renal tubular acidosis, RTA),腎臟重吸收H2O

13、 、Na+減少,消化道失液,第三間隙積液,經(jīng)皮膚失液,含大量H2O 、Na+的液體喪失,,細(xì)胞外液減少，易發(fā)生休克。血漿滲透壓降低，無口渴感，飲水減少；ADH分泌減少導(dǎo)致多尿，晚期也可出現(xiàn)少尿。組織間液減少最明顯，有明顯失水體征。經(jīng)腎失鈉的低鈉血癥患者，尿鈉含量增多；腎外失鈉的低鈉血癥患者，尿鈉含量降低。,影響(effects),失Na+>失水(細(xì)胞外液減少）,低容量性低鈉血癥的主要脫水部位

14、 ECF 對病人的主要威脅 循環(huán)衰竭,,1. 積極處理原發(fā)病2. 補(bǔ)含鈉液，恢復(fù)細(xì)胞外液容量和滲透壓 （1）輕度或中度缺鈉：按臨床缺鈉程度來補(bǔ)給 （2）重度缺鈉者：首先補(bǔ)充血容量（一般可用

15、 等滲鹽水、右旋糖酐等）； 再靜脈輸注高滲鹽水糾正低 血鈉，恢復(fù)滲透壓,防治的病理生理基礎(chǔ),（二） 高容量性低鈉血癥（hepervolemic hyponatremia ）水中毒 （water intoxication）,,概念（concept or definition): 血鈉下降，血清鈉濃度低于130mmo

16、l/L,血漿滲透壓低于280mmol/L, 但體鈉總量正?；蛟龆?，患者有水潴留使體液量明顯增多。,1. 原因和機(jī)制 水的攝入過多: 水的排出減少： 多見于急性腎功能衰竭和ADH 分泌過多。2. 對機(jī)體的影響 細(xì)胞外液量增加，血液稀釋。 細(xì)胞內(nèi)水腫。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：引起腦細(xì)胞腫脹和腦水腫。 3. 防治的病理生理基礎(chǔ) 防治原發(fā)病、限制進(jìn)水、促進(jìn)水分的

17、排出。,（三）等容量性低鈉血癥(isovolemic hyponatremia),概念：血鈉濃度和血漿滲透壓降低，血容 量正?；蛟黾?。1. 原因和機(jī)制：ADH異常分泌綜合征2. 對機(jī)體的影響：嚴(yán)重時引起腦細(xì)胞水腫。3. 防治的病理生理基礎(chǔ)：防治原發(fā)病、限制進(jìn)水、促進(jìn)水分的排出。,四、高鈉血癥（hypernatremia）,,高鈉血癥患者血漿皆為高滲狀態(tài)，但體Na+總量有減少、正常和增多之分,（一） 低容量

18、性高鈉血癥 （hypovolemic hypernatremia）高滲性脫水 (hypertonic dehydration),,概念（concept or definition）：失水多于失鈉，血清鈉濃度高于150mmol/L，血漿滲透壓高于310 mmol/L，細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液都減少。,高滲性脫水的原因和機(jī)制,水的攝入不足,水源斷絕,不能喝水,食道病變,每天不飲水，體液喪失2%,水的丟失過多,經(jīng)腎臟失水,胃腸道丟失,,

19、,,,,喪失低滲液,,,,,,無渴感 中樞病變,尿崩癥 脫水劑高蛋白飲食,吐、瀉、消化道引流,呼吸道不顯性蒸發(fā)：過度通氣,皮膚大量排汗、高熱、甲亢,對機(jī)體的影響**,口渴：細(xì)胞外液滲透壓升高刺激渴感中樞。細(xì)胞外液量減少和高滲刺激ADH分泌，尿少，尿比重高。細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移，細(xì)胞脫水，但有助于增加血容量。早期醛固酮分泌不增加，尿鈉增多，晚期血容量降低時醛固酮分泌增加，尿鈉減少。 血容量降低、血壓下降和

20、氮質(zhì)血癥等較輕。腦細(xì)胞脫水使中樞功能障礙, 腦血管破裂，蛛網(wǎng)膜下腔出血。小兒可發(fā)生脫水熱。,低容量性高鈉血癥的主要發(fā)病環(huán)節(jié) ECF高滲 主要脫水部位 ICF減少,高滲性脫水的防治原則,首先應(yīng)防治原發(fā)疾病，解除病因

21、。高滲性脫水時因血鈉濃度高，所以應(yīng)以補(bǔ)糖為主，先糖后鹽。適當(dāng)補(bǔ)鉀。如果大量體液丟失后只補(bǔ)充水會發(fā)生什么結(jié)果呢？,（二）正常血鈉性體液容量減少,正常血鈉性體液容量減少，又稱等滲性脫水 (isotonic dehydration)： 其特點有：水與鈉按其在正常血漿中的濃度比例丟失、血鈉濃度仍維持在130-145mmol／L、滲透壓仍保持在280-310mmol／L、細(xì)胞外液減少為主，細(xì)胞內(nèi)液不變或稍減少。,Case study,,病

22、史：62歲男性，嵌頓性腹股溝疝入院。體檢：消瘦、虛弱、舌干、組織充盈差治療：術(shù)前 NS 1L 術(shù)中 NS 1.5L 術(shù)后 NS 1L GS 2L昏昏欲睡、躁動，血[Na+]125 mmol/L

23、 GS 1L昏迷、抽搐、死亡,What happened in the patient?,五、 水腫(Edema),1．概念(concept) 過多的液體積聚在組織間隙。Accumulation of excess fluid within the interstitial spaces.,過多的液體在體腔內(nèi)積聚又稱為積水 (hydrops)。,2．分類與原因,(1)全身性水腫（ana

24、sarca)：,原因：心力衰竭（心性水腫） 腎炎與腎病綜合征（腎性水腫） 肝硬化（肝性水腫） 營養(yǎng)不良性水腫等。,(2)局部性水腫（local edema):,原因：炎癥（炎性水腫) 靜脈回流受阻 淋巴回流受阻（淋巴性水腫） 血管神經(jīng)性水腫,3. 水腫的機(jī)制 (mechanisms of edema

25、),※ 組織液生成大于回流※ 鈉、水潴留,影響組織液生成回流的基本因素,毛細(xì)血管內(nèi)壓血漿膠滲壓組織膠滲壓組織靜水壓淋巴回流,(1)血管內(nèi)外液體交換異常(imbalance of exchange between intra- and extra-vascular fluid),組織液生成>回流,Alteration in capillary hemodynamics that favors the movement of

26、 fluid from the vascular space into interstitium.,毛細(xì)血管流體靜壓增高,血漿膠體滲透壓降低★攝入↓；★合成↓；★丟失↑；★分解↑,微血管壁通透性↑,淋巴回流障礙,(2) 體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)(imbalance of exchange between intra- and extra-body fluid),濾過面積↓有效循環(huán)血量↓,腎小球濾過率下降,腎小管重吸收增加,4、水腫的特

27、點及對機(jī)體的影響,水腫的特點（1） 水腫液的性狀 （蛋白含量的不同）,水腫器官的體積增大，重量也增加，包膜被牽引而緊張發(fā)亮。此外，在組織學(xué)上水腫部的間質(zhì)纖維可被分隔而稀疏。,（2）水腫器官和組織的特點,全身水腫時，體重能敏感地反映細(xì)胞外液容量的變化。因而動態(tài)檢測體重的增減，是觀察水腫消長的最有價值的指標(biāo)，它比觀察皮膚凹陷體征更敏感。,（3）體重變化,（4）水腫的皮膚特征,組織間隙液體增多，可達(dá)體重的10%，但按壓時無凹陷——隱性水腫

28、；組織間隙有過多液體積聚，皮膚腫脹按壓時形成凹陷——顯性水腫。,（5）全身水腫的分布特點 ①組織結(jié)構(gòu)特點 ②重力和體位 ③局部血液動力因素：,心性水腫首先出現(xiàn)在身體的低垂部位；腎性水腫先表現(xiàn)為眼瞼或面部水腫；肝性水腫則以腹水為多見。,※水腫的有利效應(yīng) ①水腫是循環(huán)系統(tǒng)的重要“安全閥” ②炎癥性水腫的有利效應(yīng) 水腫液能稀釋毒素；阻礙有害物質(zhì)其入血；能阻礙細(xì)菌擴(kuò)散，又有利于吞噬細(xì)胞游走；,水腫對機(jī)