胸腹穿應試輔導課件

1、胸腹穿應試輔導,內科ICU,楊火保,主要內容,,操作流程,操作前準備：1.開場白、問候語：…老師，下午好！2.核對患者姓名、床位、住院號 3.再次確認患者有穿刺的適應癥，無…等禁忌癥 4.向患者說明穿刺的目的、必要性及相關注意事項，簽署知情同意書5.測血壓、脈搏（腹穿需測腹圍），叩診及聽診肺部（或腹部），再次確定穿刺部位6.囑患者排空膀胱等候7.洗手，帶口罩、帽子（洗手一般要求口述即可）8.準備物品：一次性穿刺包、消毒用

2、品、污物盤、局麻藥等,操作流程,操作過程：1.囑患者…體位（口頭描述出來），選擇…為穿刺點，并以龍膽紫做好標記，同時還可選擇…穿刺點、…體位2.檢查穿刺完好無損，打開穿刺包，帶無菌手套（一定要規(guī)范），檢查穿刺包內消毒標簽及所備物品并按操作需求擺放好3.消毒：以穿刺點為中心做同心圓狀消毒，直徑＞15cm，消毒3遍4. 鋪無菌洞巾，囑助手協(xié)助固定5.讓助手協(xié)助抽取2%利多卡因5ml，循穿刺點皮膚由皮內至壁層胸（腹）膜行逐層浸潤麻醉

3、（局麻過程動作要做出來),操作過程：6.將穿刺針末端開關置于關閉位置，左手拇指、食指固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針，循穿刺點緊貼下一肋骨上緣垂直皮膚進針（循穿刺點45°斜刺入腹肌后再垂直進入），當有明顯落空感時說明已進入胸膜（腹膜）腔，讓助手協(xié)助固定穿刺針，接無注射器抽吸胸水（腹水），診斷性穿刺抽吸100ml，放液減壓者首次不超過600ml,以后每次不超過1000ml（肝硬化放腹水首次不超過3000ml）術中注意患者有無頭暈、

4、面色蒼白、冷汗、胸悶、心悸、氣促等不適，一旦出現(xiàn)，應立即停止操作，對癥處理。7.抽吸完畢后，拔出穿刺針，局部壓迫3分鐘，碘酒消毒后無菌紗布覆蓋，膠布固定。,操作流程,操作后：1.術畢，再次測量血壓、脈搏、腹圍，聽診呼吸音，矚患者休息，注意傷口情況。2.整理物品，填寫申請單，標本送檢，書寫操作記錄。3.”操作完畢，還請老師批評指正。謝謝！”,胸穿相關提問點,適應癥：診斷性穿刺：胸腔積液性質不明者減壓：大量胸液或氣體壓迫肺臟，導

5、致呼吸循環(huán)障礙者促進液體吸收：結核性胸膜炎、膿胸、膿氣胸、復雜型肺炎旁胸腔積液、外傷性血氣胸患者等；穿刺給藥：膿胸或惡性胸液需胸腔內注入藥物者。,胸穿相關提問點,禁忌癥： （1）不合作的?。?）未糾正的凝血疾?。?）對麻醉藥過敏（4）病情危重（心肺功能不全等）（5）穿刺部位皮膚感染相對禁忌證： 機械通氣和肺大皰患者.,胸穿相關提問點,胸穿的體位描述： 1.囑患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。

6、2.不能起床者可取半臥位，患側前臂上舉抱于枕部。,胸穿相關提問點,胸腔穿刺點選擇： 穿刺點選在胸部叩診實音最明顯部位進行，胸液較多時一般常取肩胛線或腋后線第7～8肋間；有時也選腋中線第6～7肋間或腋前線第5肋間為穿刺點。氣胸穿刺點多在鎖骨中線第2肋。,胸穿相關提問點,為什么要緊貼下一肋骨上緣進針： 肋間血管神經沿肋骨下緣走行，緊貼下一肋骨上緣進針可避免損傷肋間血管神經。胸膜反應如何處理： 操作中患者如有頭暈、面色

7、蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應；出現(xiàn)時應立即停止抽液，并皮下注射 0.1％腎上腺素 0.3-0.5ml，或進行其他對癥處理。,胸穿相關提問點,一次放液量有何要求： 一次抽液不應過多、過快，診斷性抽液，50-100ml即可；減壓抽液，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml，否則易發(fā)生復張性肺水腫,胸穿相關提問點,胸穿常見并發(fā)癥： 1.氣胸：通過穿刺針氣體逸漏或穿刺針刺破肺產生；2.出血：穿刺針

8、損傷肋下血管；3.胸膜反應：血管迷走神經性暈厥或單純暈厥；4.快速排液＞1L所致的復張性肺水腫；5.感染；6.進針過低或過深導致的脾或肝刺傷；7.空氣栓塞(罕見,但災難性) .,胸穿相關提問點,如何區(qū)別漏出液和滲出液,腹穿相關提問點,適應癥： （1）明確腹腔內有無積膿、積血 明確腹腔積液的性質，以協(xié)助診斷（2）放液治療以緩解癥狀（3）腹腔內注射藥物（4）人工氣腹,腹穿相關提問點,禁忌癥： 出血體質、應用抗

9、凝劑、出血時間延長或凝血機制障礙者局部皮膚感染血小板計數(shù) < 60G/L者，應在操作前先輸血小板嚴重腸脹氣妊娠因既往手術或炎癥腹腔內廣泛粘連者躁動、不能合作或肝性腦病先兆者包蟲病巨大卵巢囊腫,腹穿相關提問點,常用穿刺部位：左下腹臍與髂前上棘連線的中-外1/3的相交點側臥位時選臍的水平線與腋前線或腋中線交叉處臍與恥骨聯(lián)合連線的中點上方1cm，偏左或偏右1.5cm處少量積液或有包裹分隔時，須B超引導定位下穿刺

10、避開瘢痕（粘連；血管豐富，特別是門脈高壓性腹水，可造成大出血）,腹穿相關提問點,放腹水的速度和量： 不宜過快、過多，肝硬化患者血壓正常，一次放液不宜超過3000ml，大量放液可能導致水電介質平衡紊亂及誘發(fā)肝昏迷，需大量放液時可同時輸入白蛋白（8g/L）,腹穿相關提問點,如何判斷診斷性腹穿所穿出的血性液體是否穿刺損傷？ 腹腔內出血因腹膜的脫纖維作用而使血液不凝，若該液體凝固為穿刺損傷，否則為腹腔內出血。,腹穿相關提

11、問點,水坑征、移動性濁音、液波震顫陽性時腹水的分別為多少？ ＞120ml，＞1000ml，3000-4000ml腹水和卵巢巨大囊腫如何鑒別？ 叩診濁音和鼓音的分布不同，移動性濁音陽性；尺壓試驗陽性，B-超,腹穿相關提問點,常用的防止腹水沿穿刺針路外滲有哪些方法？（1）迷路穿刺（最常用）；（2）蝶型膠布固定彌合針路；（3）術后按摩局部1-2分鐘。,幾點建議,充分準備、臨場不亂，熟記操縱流程，強化訓練，抽提后心里過一遍