磁敏感成像在臨床診療中的應(yīng)用

1、磁敏感成像在腦血管疾病診療中的應(yīng)用,六安市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 劉 勇,,磁敏感加權(quán)成像(susceptibility weighted imaging,SWI)是近年來(lái)新開(kāi)發(fā)的磁共振對(duì)比增強(qiáng)成像技術(shù)，它最早由E. Mack Haacke等于1997年發(fā)明并于2002年申請(qǐng)專利，最初稱作“高分辨率血氧水平依賴靜脈成像”(high resolution blood oxygenation leveldepe

2、ndent venographic imaging)。該技術(shù)早期主要應(yīng)用于腦內(nèi)小靜脈的顯示，近年來(lái)經(jīng)過(guò)高場(chǎng)磁共振儀的應(yīng)用及相關(guān)技術(shù)的不斷改進(jìn)，其臨床應(yīng)用范圍得到了極大的擴(kuò)展。SWI能夠比常規(guī)梯度回波序列更敏感地顯示出血，甚至是微小出血，在診斷腦外傷、腦腫瘤、腦血管畸形、腦血管病及某些神經(jīng)變性病等方面具有較高的價(jià)值及應(yīng)用前景，比傳統(tǒng)T2加權(quán)像診斷出血、淀粉樣變性等病變更敏感，SWI顯示出血的陽(yáng)性率為100%。,,磁敏感加權(quán)成像(SWI)

3、以T2*加權(quán)梯度回波序列作為序列基礎(chǔ)，根據(jù)不同組織間的磁敏感性差異提供圖像對(duì)比增強(qiáng)，可同時(shí)獲得磁距圖像(magnitudeimage)和相位圖像(phase image)。SWI在顯示腦內(nèi)小靜脈及出血方面敏感性優(yōu)于常規(guī)梯度回波序列，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。,,磁敏感原始圖經(jīng)后處理可得到相位圖、幅度圖、血管圖,幅度圖,相位圖,靜脈圖,SWI序列基礎(chǔ),SWI根據(jù)不同組織間的磁敏感性差異提供圖像對(duì)比增強(qiáng)，它可以應(yīng)用于所有對(duì)不同組織間或亞體素間

4、磁化效應(yīng)敏感的序列，但是為了凸顯其在表現(xiàn)細(xì)小靜脈及小出血方面的能力，SWI以T2*加權(quán)梯度回波序列作為序列基礎(chǔ)。與T2*加權(quán)梯度回波序列不同的是，SWI采用高分辨率、三維完全流動(dòng)補(bǔ)償?shù)奶荻然夭ㄐ蛄羞M(jìn)行掃描，可同時(shí)獲得磁距圖像(magnitude image)和相位圖像(phase image)兩組原始圖像，二者成對(duì)出現(xiàn)，所對(duì)應(yīng)的解剖位置完全一致。常規(guī)MRI僅利用了單一的磁距圖信息，SWI則利用了一直被忽略的相位信息，并經(jīng)過(guò)一系列復(fù)雜的圖

5、像后處理將相位圖與磁距圖融合，形成獨(dú)特的圖像對(duì)比。,常見(jiàn)的磁敏感物質(zhì),順磁性物質(zhì)：具有未成對(duì)的軌道電子，它們?cè)谕饧哟艌?chǎng)存在時(shí)自身產(chǎn)生的磁場(chǎng)(M)與外加磁場(chǎng)(H)方向相同，具有正的磁化率(χ>0)反磁性物質(zhì)：則沒(méi)有成對(duì)的軌道電子，自身產(chǎn)生磁場(chǎng)(M)與外加磁場(chǎng)(H)方向相反，具有負(fù)的磁化率(χ<0)。鐵磁性物質(zhì)：可被磁場(chǎng)明顯吸引，去除外磁場(chǎng)后仍可以被永久磁化，具有很大的磁化率,血紅蛋白珠蛋白亞基,Fe2+,,與氧結(jié)合,氧合血

6、紅蛋白（呈反磁性）,,與氧分離,脫氧血紅蛋白（呈順磁性）,,Fe2+被氧化,高鐵血紅蛋白（呈順磁性）,,腦出血時(shí)被吞噬細(xì)胞吞噬,含鐵血黃素（呈高順磁性）,SWI獨(dú)特的數(shù)據(jù)采集和圖像處理過(guò)程提高了磁矩圖像的對(duì)比，對(duì)靜脈血、出血和鐵沉積高度敏感，甚至可以檢測(cè)到小于一個(gè)體素的血管。,,微小出血灶的顯示腦外傷海綿狀血管瘤、腦小動(dòng)脈病變、腦血管淀粉樣變性、腦血管畸形等；對(duì)于缺血性腦血管的急性期治療、二級(jí)預(yù)防均有一定指導(dǎo)意義。鐵沉積與

7、相關(guān)疾病評(píng)價(jià),腦梗死微出血,C T,DWI,T2,SWI,血管淀粉樣變微出血,MRIT2,MRA,SWI,MRIT1,腦小動(dòng)脈病變微出血,小靜脈與微靜脈,靜脈血管畸形,,缺血性卒中急性期診療指南,根據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南 2014》提出靜脈溶栓推薦意見(jiàn)如下：（1）對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病 3 h 內(nèi) (I 級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）和 3～4. 5 h ( I 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證和禁忌證（見(jiàn)表 2、3) 嚴(yán)格篩選患者

8、，盡快靜脈給予 rt-PA 溶栓治療。用藥期間及用藥 24 h 內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者( 1 級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）,急性腦梗死行溶栓、常規(guī)抗栓治療后發(fā)生腦出血,腦梗死,腦梗死并發(fā)腦出血,,,病例一：男性，65歲，腦梗死發(fā)病3小時(shí),病例二：女性，55歲，橋腦梗死,,,腦梗死早期局部血管破壞，發(fā)生出血轉(zhuǎn)化，但由于早期為少量滲血表現(xiàn)，故常規(guī)CT、MRI不能發(fā)現(xiàn)出血存在，在無(wú)明確靜脈溶栓禁忌情況下，單純憑頭顱CT或MR作為靜脈溶栓前影像學(xué)評(píng)估，此時(shí)盲

9、目給予行靜脈溶栓或積極抗栓治療，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的顱內(nèi)出血。,腦梗死二級(jí)預(yù)防,中國(guó)缺血性腦卒中和TIA發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南推薦意見(jiàn)：1.對(duì)于非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物，預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）2.對(duì)于伴有心房顫動(dòng)（包括陣發(fā)性）的缺血性卒中或TIA患者，推薦使用適當(dāng) 劑量的華法林口服抗凝治療（ Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）,,病例三：男性，明確有心房顫動(dòng)，急性 期后給予口服華法

10、林行抗凝治療,對(duì)于伴有心房顫動(dòng)（包括陣發(fā)性）的缺血性卒中或TIA患者，使用適當(dāng) 劑量的華法林口服抗凝治療行二級(jí)預(yù)防，是符合指南要求的，但是無(wú)論是口服阿司匹林腸或華法林藥物對(duì)于 既往有腦內(nèi)出血的患者均增加在出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于既往有顱內(nèi)微出血，而CT、MRI檢查無(wú)法發(fā)現(xiàn)的患者，盲目的行抗栓、抗凝進(jìn)行二級(jí)預(yù)防可能導(dǎo)致嚴(yán)重的顱內(nèi)出血建議排除顱內(nèi)微出血,頸動(dòng)脈狹窄的血管成形,中國(guó)缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南2015推薦意見(jiàn)：1.對(duì)于癥狀性頸

11、動(dòng)脈狹窄70%~99%的患者，可考慮行CEA或CAS治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）2.對(duì)于癥狀性頸動(dòng)脈狹窄50%~69%的患者，可考慮行CEA或CAS治療（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）3……..,病例四：男性，81歲，反復(fù)TIA發(fā)作,,,術(shù)后第三天頭痛、嘔吐，伴有右側(cè)肢體活動(dòng)障礙急診CT：出血,CAS后血壓的調(diào)控被認(rèn)為是預(yù)防CHS最有效的措施。尤其是自主調(diào)節(jié)功能受損患者的腦血流量最有可能是依賴血壓的變化來(lái)調(diào)節(jié)的。因此，在CAS圍手術(shù)期嚴(yán)格控

12、制血壓是非常重要的。血管再通后顱內(nèi)出血，除了要高度考慮再灌注損傷外，對(duì)于高齡患者、顱內(nèi)多發(fā)性陳舊性軟化灶的患者要充分排除腦小動(dòng)脈病變、血管畸形、腦小靜脈病變可能。,病例五：男性，56歲，橋腦出血，無(wú)動(dòng)脈硬化高危因素、無(wú)血液系統(tǒng)疾病,,,,腦微出血是腦內(nèi)微小血管病變所導(dǎo)致的腦實(shí)質(zhì)亞臨床損害,主要特征為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)微小出血灶,臨床無(wú)明確的癥狀與體征，必須依賴SWI序列檢查呈現(xiàn)。腦梗死患者有腦出血隱患，這對(duì)臨床溶栓治療以及二級(jí)預(yù)防使用抗栓、抗