結(jié)腸造口及其護(hù)理

1、腸造口及其護(hù)理,外科 賈健美,結(jié)直腸外科常見(jiàn)的手術(shù)方式,經(jīng)腹、會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)Mile’s手術(shù),結(jié)直腸外科常見(jiàn)的手術(shù)方式,經(jīng)腹直腸癌前切除術(shù)Dixon手術(shù),結(jié)直腸外科常見(jiàn)的手術(shù)方式,經(jīng)腹直腸癌切除、降結(jié)腸端口造口術(shù)Hartmann手術(shù),腸造口康復(fù)治療的歷史,1917 年Lockhert－Murrery 總結(jié)了他做的50 例結(jié)腸造口, 最早提出“ 造口護(hù)理”。1961 年Turnbull 首先提出造口治療是一門

2、新的學(xué)科——“ 造口治療學(xué)”, 并培養(yǎng)出世界上第一位專業(yè)造口治療師Norma Gill。1962 年Turnbull 主持召開(kāi)了美國(guó)腸造口治療師成立大會(huì)。 1969 年在Cleveland 成立了造口治療師協(xié)會(huì), 即現(xiàn)在的國(guó)際腸造口治療師協(xié)會(huì)(WCET)。,腸造口的類型,根據(jù)造口的功能排放式造口回腸造口、結(jié)腸造口尿路（輸尿管）造口輸入式造口胃造瘺空腸造瘺,腸造口的類型,根據(jù)造口的方式端式造口：切除病變腸段后，將近端腸管

3、拉至腹壁外，粘膜外翻并與腹壁縫合。遠(yuǎn)端多縫閉后固定在腹腔內(nèi)。常見(jiàn)于Mile’s手術(shù)和Hartmann手術(shù)。 袢式造口：將一段腸道經(jīng)切口拉至腹壁表面，用支撐棒防止縮回腹腔，支架通常放置5天，橫向切開(kāi)腸壁，粘膜外翻形成兩個(gè)開(kāi)口。,腸造口的類型,根據(jù)造口目的永久性：手術(shù)無(wú)法進(jìn)行腸道連續(xù)性的重建，造口用于替代替代肛門以排泄腸內(nèi)容物。見(jiàn)于Mile’s手術(shù)和部分Hartmann手術(shù) 臨時(shí)性：暫時(shí)性轉(zhuǎn)流腸內(nèi)容物，以使遠(yuǎn)端的腸管得以休息或愈合。常

4、見(jiàn)于回腸造口、橫結(jié)腸造口、部分Hartmann手術(shù)。,哪些情況需做腸造口？,結(jié)直腸癌炎性腸?。冃越Y(jié)腸炎，Crohn‘s病 ）家族性結(jié)腸息肉病 預(yù)防性轉(zhuǎn)流性造口（用于低位直腸吻合）,造口術(shù)后的特點(diǎn),因術(shù)前腸道準(zhǔn)備，手術(shù)后幾天造口排出的多是粘液，有氣體排出，而沒(méi)有其它排泄物。隨著食物逐漸趨于正常，排泄物將會(huì)轉(zhuǎn)變成條狀或固體狀，排泄次數(shù)也將減少。 造口使用的腸段，其粘膜似口腔內(nèi)的粘膜，色澤紅潤(rùn)、溫暖、有光澤，但術(shù)后的造口會(huì)出現(xiàn)水

5、腫，色更紅，隨著時(shí)間的推后，造口將逐漸縮小，顏色也逐漸變淺。,腸造口并發(fā)癥,造口出血；造口狹窄；造口回縮（及造口向腹內(nèi)收縮）；造口脫垂（腸管及粘膜外翻）；造口壞死（造口顏色由紅變紫黑色）；造口旁疝（腹內(nèi)臟器向腹壁薄弱處突出）；感染及炎癥；造口阻塞；皮膚潰瘍；,腸造口并發(fā)癥－缺血,嚴(yán)重性取決于缺血的程度，缺血壞死是最嚴(yán)重的早期并發(fā)癥，常發(fā)生于術(shù)后24～48 小時(shí)。 原因：損傷結(jié)腸邊緣動(dòng)脈；提出腸管時(shí)牽拉張力過(guò)大、扭曲

6、及壓迫腸系膜血管導(dǎo)致供血不足；造口孔太小或縫合過(guò)緊。,處理：去除可能加重缺血的因素，如腹帶、造口盤(pán)的底座等；如壞死范圍小,允許繼續(xù)嚴(yán)密觀察，油紗覆蓋造口，并保持濕潤(rùn)。如壞死達(dá)筋膜層,應(yīng)立即急診手術(shù),切除壞死腸段,重作造口。,腸造口并發(fā)癥－狹窄,發(fā)生率在2%～10%，幾乎都見(jiàn)于端式造口后，Crohn 病患者多見(jiàn)。 原因：腹壁孔太小感染后形成瘢痕環(huán)造口處腫瘤處理：輕度狹窄可用手指擴(kuò)肛，每日兩次，小拇指過(guò)渡至食指。重度狹窄

7、則需再次手術(shù), 重新縫合腸壁與皮膚邊緣。,腸造口并發(fā)癥－感染,往往是皮膚切口感染, 可發(fā)生在皮下或較深的腹壁層內(nèi)。表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛，直至破潰；愈合后形成瘢痕,導(dǎo)致造口狹窄。感染早期應(yīng)清洗、濕敷, 形成膿腫后及時(shí)切開(kāi)引流,清除線頭。若已形成瘺管則常需作瘺管切除或重作腸造口。,腸造口并發(fā)癥－回縮,造口內(nèi)陷，低于皮膚表層，發(fā)生于術(shù)后或隨訪期。原因：拉出腸段有張力（腸段游離不充分、系膜短、固定不足）繼發(fā)于造口壞死后體重急劇增加

8、,根據(jù)情況，嚴(yán)重時(shí)需手術(shù)治療。,腸造口并發(fā)癥－脫出,多見(jiàn)于橫結(jié)腸造口，其中袢式造口的脫垂發(fā)生率則在7%～25%。導(dǎo)致原因：－腹部肌肉松弛、手術(shù)不當(dāng)為主要原因－腹壁肌層開(kāi)口太大－腹部常期用力，造成腹壓太大 處理：用生理食鹽水紗布蓋住，順勢(shì)緩慢將造口推回腹腔 ；輕者用彈性腹帶對(duì)腸造口稍加壓, 防止膨出或脫垂。重者則要切除膨出或脫垂的腸段, 許多時(shí)候要重作腸造口。,腸造口并發(fā)癥－造口旁疝,發(fā)病率在3%～10%, 部分腸管由腹壁

9、的缺損凸之皮下組織。原因：手術(shù)因素：腹壁筋膜切口過(guò)大、造口位于腹直肌外；患者因素：營(yíng)養(yǎng)不良、服用類固醇、慢性咳嗽、老年患者等。防治：改進(jìn)手術(shù)技術(shù)術(shù)后減少增加腹壓的因素嚴(yán)重時(shí)需手術(shù)治療,腸造口并發(fā)癥－皮膚炎癥,過(guò)敏性皮炎、糞水性皮炎原因：造口袋材料過(guò)敏造口位置，越近端腸段消化酶含量越高，刺激性越大處理：更換造口材料，使用激素生理鹽水或呋喃西林溶液清洗傷口粉、膏、膜等各型皮膚保護(hù)劑,造口袋的選擇－封閉型和開(kāi)口型,

10、造口袋的選擇－一件式,1955年開(kāi)始使用封閉型：需及時(shí)更換，適合于大便成形、規(guī)律者；更換過(guò)頻易引起皮膚損傷；開(kāi)口型：可隨時(shí)排放氣體和糞便，延長(zhǎng)更換時(shí)間；,造口袋的選擇－二件式,1978年開(kāi)始生產(chǎn)，皮膚粘合性好，刺激少，是造口護(hù)理上的突破。底座可5-7天更換，減少皮膚刺激；收集袋可清洗后重復(fù)使用，經(jīng)濟(jì)；,造口袋的安裝,造口袋的安裝步驟1、用生理鹽水/清水洗造口及周圍皮膚2、用造口尺測(cè)量造口，選擇合適的底盤(pán)3、在造口底盤(pán)上剪出

11、合適的開(kāi)口，比測(cè)量造口直徑大1—2mm，用手捋順開(kāi)口內(nèi)側(cè)4、皮膚干燥后，噴灑護(hù)膚粉，幾分鐘后清除粉末5、涂抹皮膚保護(hù)膜，待干燥,6、如造口周圍皮膚凹陷或褶皺不平，涂防漏膏/條，用濕棉簽將膏/條抹平，使皮膚與之成平整表面7、除去底盤(pán)保護(hù)紙，把底盤(pán)沿造口緊密貼合在皮膚上，自下而上按緊粘膠8、封口：將信封式開(kāi)口沿著壓痕一側(cè)折疊，并用粘扣粘牢9、隱藏：視需求可將封口向上折疊后用魔術(shù)貼粘住，縮小袋子體積,腸造口袋的使用（1）,袋口過(guò)大使

12、造口周圍皮膚失去保護(hù)，長(zhǎng)期與排泄物接觸，皮膚因而受損，故應(yīng)小心的測(cè)量造口，根據(jù)造口大小和形狀，剪切粘貼，使之大小適中，造口邊緣與用品開(kāi)口之間保持1-2mm左右的空隙。應(yīng)注意開(kāi)口不能太小，太小將壓迫造口，影響造口的血液供應(yīng)，則易出現(xiàn)造口壞死。,腸造口袋的使用（2）,用品更換太快、太密或不小心撕離，導(dǎo)致皮膚撕壞，所以更換時(shí)，要小心慢慢的撕離，避免刺激皮膚，同時(shí)應(yīng)選用對(duì)皮膚有保護(hù)作用的粘貼。,腸造口袋的使用（3）,用品的不正確使用或造口部位欠