造口相關(guān)護(hù)理知識分析

1、造口相關(guān)護(hù)理知識,普胸外︱楊春暉,內(nèi) 容,造口的發(fā)展史,什么是造口,造口的分類,造口并發(fā)癥及處理,4,1,2,3,腸造口手術(shù)的目的是改善患者的生活質(zhì)量，若術(shù)后不能提高生活質(zhì)量，此手術(shù)就沒有任何的意義,造口發(fā)展史,國際： 1958年，美國醫(yī)生羅培坦波及其患者諾瑪基爾 在克里夫蘭醫(yī)學(xué)中心開始了腸造口治療護(hù)理工作， Norma Gill 也成為第1位腸造口治療師（ET）。 1961年，他們在克里夫蘭醫(yī)學(xué)中心開設(shè)了第1所腸

2、造口治療學(xué)校，這是現(xiàn)代腸造口治療護(hù)理的起源。1978成立WCET 目前，世界上已有48所腸造口治療學(xué)校和6000余名造口治療師。,[,造口發(fā)展史,國內(nèi)： 1994年出現(xiàn)了第一位造口護(hù)理治療師。 2001年2月成立了我國第一所國際認(rèn)可的造口治療師學(xué)校－－中山醫(yī)科大學(xué)造口治療師學(xué)校。 2004年4月成立了我國第二所國際認(rèn)可的造口治療師學(xué)校－－北京大學(xué)造口治療師學(xué)校。 2007年10月，中國第三所造口治療

3、師學(xué)校在南京成立。 目前全國5所造口學(xué)校,共培養(yǎng)300余名ET,什么是造口？,,,腸造口是指因治療需要，把一段腸管拉出腹腔，并將開口縫合于腹壁切口上，以排泄糞便,俗稱人工肛門。,造口的適應(yīng)癥,▲ 結(jié)、直腸癌▲家族性腸息肉▲潰瘍性結(jié)腸炎▲腸道外傷、梗阻、壞死、吻 合口瘺▲先天性肛門閉鎖、巨結(jié)腸,造口的目的,⊙臨時(shí)通道：緩解梗阻、恢復(fù)功能⊙永久性器官：腸道的連續(xù)性因疾病而中

4、 斷,,造口的分類,,,按用途分,,●暫時(shí)性,●單腔造,按造口行式分,●永久性,●袢式造口,●分離造口,,全新的全程規(guī)范化護(hù)理模式：入院后的心理干預(yù)--術(shù)前造口的定位—造口的自我護(hù)理—出院前的評估—造口病人的定期回訪,術(shù)前健康教育,1 心理護(hù)理,腸造口病人的心理行為反應(yīng)特點(diǎn)有人根據(jù)腸造口病人的性格!文化背景!社會和家庭背景以及對病情和腸造口的認(rèn)識程度,分析了手術(shù)前期!術(shù)后恢復(fù)期和康復(fù)期病人的心理特點(diǎn):手術(shù)前期存在抵觸心理!恐懼

5、絕望心理!疑慮心理!緊張和焦慮心理!抑郁反應(yīng);術(shù)后恢復(fù)期存在不安情緒!抑郁狀態(tài)!焦躁?duì)顟B(tài)!自卑心理!依賴心理;康復(fù)期存在自卑心理!自閉心理!依賴心理。,腸造口部位的選擇,1．病患能看到及手能觸及之處。2．肚臍下方脂肪之最高之處。3．坐、立、躺或左右傾斜時(shí)無不適感。符合這些條件的位置，大半都在肚臍略下，腹直肌靠外緣的左、右部位。4．遠(yuǎn)離骨骼隆起部位，遠(yuǎn)離刀疤或肚臍及皮膚的縐褶凹陷處，也不應(yīng)做在系腰帶的橫線上。,腸道的準(zhǔn)備,,,,,,

6、,藥物,清潔腸道,口服瀉藥 清潔灌腸※腸梗阻或不全梗阻禁服瀉藥,術(shù)前3天低渣半流術(shù)前1天流質(zhì)飲食術(shù)前8小時(shí)禁食,口服腸道抗生素，抑制腸道細(xì)菌 首選甲硝唑,飲食,,術(shù)后評估及護(hù)理,術(shù)后造口的評估,一、根據(jù)造口的顏色和外形來判斷 顏色 正常：鮮紅色，平滑且濕潤 蒼白：可能有貧血 暗紅色：局部缺血 外形:稍有水腫是術(shù)后的正?，F(xiàn)象二、根據(jù)造口的形狀及大小

7、 形狀：圓形、橢圓形或者不規(guī)則形 大?。撼跗谝?yàn)樗[的原因，偏大，測量時(shí)可以使用 造口袋內(nèi)的標(biāo)尺測量,術(shù)后護(hù)理,術(shù)后1-3天：觀察造口情況，進(jìn)行造口護(hù)理，護(hù)士指 導(dǎo)家屬及病人進(jìn)行造口護(hù)理，早期觀察造口的排氣情況，此時(shí)不建議使用碳片，并觀察造口是否有排泄物引出，一般橫結(jié)腸造口于術(shù)后1-3天排便，降結(jié)腸造口約為術(shù)后3天開始排便。術(shù)后3-5天：讓病人參與部分換袋的操作，如剝離造口底板，清

8、潔造口袋等，并像其說明換袋的物品準(zhǔn)備，換袋的注意事項(xiàng)等,,術(shù)后5-7天：給病人示范造口換藥步驟，講解造口水腫的現(xiàn)象，造口及造口周圍皮膚常見的并發(fā)癥及應(yīng)對措施。術(shù)后6-9天：講解造口產(chǎn)品的特點(diǎn)，造口產(chǎn)品的使用方法，鼓勵病人說出造口產(chǎn)品的要求，提供 相應(yīng)的產(chǎn)品供其選擇，并且評估病人自行換藥的情況,術(shù)后教育,Ⅰ造口袋的觀察與更換時(shí)間（1）術(shù)后第三天進(jìn)行第一次造口袋更換（2）手術(shù)初期每三天更換造口袋一次（3）帶過濾器的造口袋應(yīng)每天更換

9、 （4）康復(fù)期回腸造口每3-5天更換造口袋一次，橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸每5-7天更換造口袋一次,（二）術(shù)后教育,Ⅱ.造口袋的排放：也是術(shù)后教育的關(guān)鍵內(nèi)容 （1）一般造口袋滿三分之一就要清空（2）一般在吃飯前、外出前、運(yùn)動前、晚睡前、醫(yī)生查房前排空 （3）造口袋的清洗程序,（二）術(shù)后教育,Ⅲ.造口患者的飲食教育 （1）一般原則：手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)后，可以恢復(fù)正常的平衡飲食，除非有其他飲食限制 （2)重視形體改變對造口護(hù)理的影響

10、(3)少吃易產(chǎn)氣食物：洋蔥，番薯，蒜，芹菜，豆類，啤酒，汽水及香料 (4)參加社交活動前少吃易產(chǎn)生臭味的 食物：魚、蛋、牛奶、羊肉,Ⅳ.幫助造口患者重塑優(yōu)質(zhì)生活 衣著飲食沐浴工作運(yùn)動外出社交活動性生活排便訓(xùn)練,,,常見造口并發(fā)癥及處理,一、造口出血原因：造口粘膜糜爛；擦洗造口用物過于粗硬，力度過于粗暴；造口受到外傷；系膜小動脈未結(jié)扎或結(jié)扎線脫落。腸管內(nèi)毛細(xì)血管破裂（腸道菌群失調(diào)嚴(yán)重、腹瀉、放療、

11、化療等）處理：較輕的早期出血常發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)，輕微的造口粘膜，可見少處出血點(diǎn)，用濕紙巾輕輕壓迫，方可止血。局部出血嚴(yán)重的可用止血劑。如：腎上腺素溶液（１％腎上腺素加生理鹽水１００毫升）云南白藥或局部激光電灼止血。必要時(shí)需手術(shù)止血。,二、造口壞死 往往發(fā)生在術(shù)后24----48小時(shí)。 常見原因有：損傷結(jié)腸邊緣動脈、提出腸管時(shí)牽拉張力過大、扭曲及壓迫腸系膜血管、造口孔太小或縫合過緊影響腸壁血供。分三度：輕度、中度、重度

12、。輕度表現(xiàn)：造口粘膜邊緣暗紅色，局部黑色不超過造口粘膜的1/3，無分泌物，無臭味，造口周圍皮膚沒有改變。原因：造口底板擠壓過緊，縫線結(jié)扎過緊。處理：更換底扳；折除縫線；觀察血運(yùn)情況；局部生物頻譜儀照射。,,中度表現(xiàn)：粘膜成2/3的黑紫色，有分泌物，有異常臭味，造口中央成淡紅色或紅色，用力擦洗粘膜有出血。處理：按輕度方法處理后壞死粘膜脫落再按傷口處理方法進(jìn)行清創(chuàng)，皮膚保護(hù)粉保護(hù)膏。重度表現(xiàn)：全部粘膜成漆黑色，有多量異常異味

13、，擦洗粘膜沒有出血點(diǎn)。處理：必須急診手術(shù)，重做造口。,三、皮膚粘膜分離,原因：造口開口處腸壁粘膜部分壞死、造口粘膜縫線脫落、腹壓過高、傷口感染、營養(yǎng)不良、糖尿病、長期使用類固醇藥物。處理：1、清潔及清創(chuàng) 用無菌生理鹽水沖洗干凈、擦干，如有壞死組織，可使用清創(chuàng)膠。2、填充腔隙 腔隙較淺，可僅使用康惠爾潰瘍粉或糊劑，若腔隙較深，可使用海藻類填充條或糊劑3、保護(hù)分離創(chuàng)面 用潰瘍貼或者透明貼覆蓋。4、貼上造口袋，避免糞便污染，促

14、使傷口愈合。,五、狹窄,狹窄是造口狹窄及緊拉，造口皮膚開口細(xì)小，難于看見黏膜或造口皮膚開口正常，但指診時(shí)手指難于進(jìn)入，腸管周圍組織緊縮。指檢：箍指。原因：造口周邊愈合不良；血運(yùn)不良；造口粘膜皮膚縫線感染；筋膜或皮膚疤痕組織收縮；手術(shù)時(shí)皮膚開口過小 手術(shù)時(shí)腹壁內(nèi)肌肉層開口太??；腫瘤壓迫腸管（造口周圍或造口邊緣有腫瘤）；二期愈合形成疤 痕組織收縮。處理不嚴(yán)重者，可用手指或擴(kuò)肛器擴(kuò)開造口，但注意不可損傷造口，（從尾指開始

15、慢慢好轉(zhuǎn)后應(yīng)用食指，涂潤滑劑輕 輕進(jìn)入造口，停留2---5分鐘，每天一次，需要長期進(jìn)行。降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸造口留意是否有便秘阻塞造口如便秘可服瀉藥。教育病人有關(guān)腸梗阻的癥狀和體征及時(shí)診治如情況嚴(yán)重需要外科手術(shù)治療,六、造口回縮,回縮是造口內(nèi)陷低于皮膚表層，容易引起滲漏，導(dǎo)致造口周圍皮膚損傷和病者情緒干擾原因：游離不充分，產(chǎn)生牽拉；腸系膜過短；造口周邊縫線固定不足或縫線過早脫落；造口周邊愈合不良，引致疤痕組織形成；環(huán)狀造口

16、的支架過早去處；體重急劇增加。處理：應(yīng)用凸面底盤造口袋可應(yīng)用于非常嚴(yán)重的病例；皮膚有損傷者，可應(yīng)用皮膚保護(hù)粉或無痛保護(hù)膜；乙狀結(jié)腸造口而 皮膚有持續(xù)損傷，可考慮用結(jié)腸灌洗法；減體重；嚴(yán)重病例，可能需手術(shù) 。,七、脫垂,腸管由造口內(nèi)向外翻出來，可由數(shù)公分至１０－２０公分，多發(fā)生于環(huán)狀造口，可能引起水腫、出血、潰瘍、腸扭轉(zhuǎn)、阻塞或缺血而壞死，引致病者極度尷尬及心理問題。原因：腸管固定于腹壁不牢；腹壁基層開口過大；腹壓增加；腹部

17、肌肉軟弱；處理：選用一件式造口袋；選用較軟的護(hù)膚膠；尺寸要恰當(dāng)，指導(dǎo)病人正確量度造口及粘貼步驟，減少換袋次數(shù)；指導(dǎo)病人腸梗阻的癥狀和體征；指導(dǎo)病人腸壞死的癥狀；脫垂部分從造口推回腹內(nèi)（若用手推回后，仍有可能脫出，如環(huán)狀造口的遠(yuǎn)端脫垂，放回后用奶嘴塞住腸口，再將奶嘴固定于造口底環(huán)上，近端仍可排除大便，但單腔造口則不能采取此法，非要手術(shù)才行）；心理上的支持；嚴(yán)重病例需手術(shù)治療。,八、造口旁疝,是由于一部分腸管經(jīng)由筋膜缺口穿孔至皮下組織

18、，因不平坦引起致粘貼造口袋困難。原因：造口位于腹直肌外；筋膜開口過大；腹部肌肉軟弱；經(jīng)過多次手術(shù)；持續(xù)腹壓增加；處理：術(shù)后６－８周應(yīng)避免提重物；重新選擇適合的造口袋，如用較軟的底盤；重新指導(dǎo)病人換袋技巧，如需用 鏡子；指導(dǎo)病人腸梗阻的癥狀；禁止造口灌洗；減體重；減輕腹壓；咳嗽時(shí)用手按壓造口部位，使腹壓減少；解 釋原因，心理輔導(dǎo)；可佩帶合適的造口腹帶，緩解局部不適癥狀，嚴(yán)重者需手術(shù)修補(bǔ)。,九、糞水性皮炎,原因：造口位置差；

19、回腸造口沒有形成適當(dāng)?shù)耐黄鹑轭^；造口護(hù)理不當(dāng)；皮膚鄒摺造成滲漏；處理：檢查刺激原因去除；治療皮膚問題；重新指導(dǎo)病人選擇造口用品；指導(dǎo)病人正確的安裝技術(shù)。 十、過敏性皮炎 原因：對造口袋或粘膠底板，貼于耳后皮膚， 觀察２４小時(shí)。局部皮膚紅、癢、痛等不適癥狀者， 為陽性。,造口并發(fā)癥的預(yù)防和處理,1、刺激性皮炎：避免糞便長時(shí)間沾污皮膚，底板如有滲漏及時(shí)更換。2、過敏性皮炎：選擇合適的產(chǎn)品，進(jìn)行皮膚敏感試